Manifestaciones neurológicas de la ERC

Presentación del tema: "Manifestaciones neurológicas de la ERC"— Transcripción de la presentación:

1 Manifestaciones neurológicas de la ERC
Juan David Ramírez Quintero Residente de Medicina Interna UdeA

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5 Se evidencia un incremento del riesgo con un gradiente, según el valor de albuminuria independiente de la TFG El umbral de 30 mg/g es estadísticamente significativo, pero aún entre mg/gr hay aumento del riesgo La subdivisión del estadio 3 es 2 es razonable dado el aumento escalonado en el riesgo en la medida en que disminuye la TFG

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8 Anteriormente el término uremia designaba todos los signos y síntomas de la falla renal avanzada
Actualmente describe el cortejo de manifestaciones causadas por la acumulación de productos orgánicos de desecho que normalmente son excretados por el riñón Today the term “uremia” is used loosely to describe the illness accompanying kidney failure that cannot be explained by derangements in extracellular volume, inorganic ion concentrations, or lack of known renal synthetic products. We now assume that uremic illness is due largely to the accumulation of organic waste products, not all identified as yet, that are normally cleared by the kidneys.

9 En la época de la diálisis se habla del “síndrome residual”
Comprende la uremia parcialmente tratada con los efectos adversos propios de la diálisis Fluctuación del líquido extracelular Exposición a un material bio-incompatible, Alteraciones residuales como acidemia e hiperfosfatemia En muchos pacientes lo anterior se acompaña de los efectos de la edad avanzada y las comorbilidades In many patients, the residual syndrome is complicated by the effects of advancing age and systemic diseases that were responsible for the loss of kidney function.

10 Aún comparado con bajas TFG la diálisis convencional ofrece remoción inferior de algunos solutos
Tamaño molecular mayor Unión a proteínas Secuestro dentro de compartimientos corporales La TRR aunque mantiene vivo al paciente no elimina por completo los síntomas urémicos; cosa distinta a lo que se obtiene con el trasplante But removal of many solutes is more limited, owing to large molecular size, protein binding, or sequestration within body compartments. Plasma levels of such solutes therefore remain much higher than normal urea levels in patients undergoing conventional dialysis (Fig. 2). Removal of such solutes can be increased by various modifications of the standard dialysis treatment. If a specific modification of dialysis reduced illness, this might reveal the characteristics of important uremic toxins.

11 Se han identificado muchos solutos que se acumulan en la uremia
Sólo a algunos se les ha podido atribuir una manifestación clínica en particular Algunas guanidinas se acumulan en el LCR y se postula su papel en la encefalopatía urémica Las aminas alifáticas tienen cargas positivas por lo que tienden a permanecer intracelular por lo que su remoción durante la HD es limitada La trimetilamina es responsable por el fetor urémico y se ha asociado con disfunción SNC

12 Los fenoles urémicos se derivan de la tirosina y la fenilalanina
Por su carga negativa contribuyen al incremento del anion gap de la falla renal Además se postula que son similares a los neurotransmisores interfiriendo en la función del SNC The most extensively studied phenol is p-cresol, which is formed by colonic bacteria from tyrosine and phenylalanine and then circulates conjugated with sulfate.19,20 High p-cresol levels have been associated with poor outcomes in patients undergoing dialysis.19,21 The kidney clears not only small molecules but also proteins with molecular weights between 10 and 30 kD. Plasma levels of these low-molecularweight proteins rise as the kidney fails, but only beta2-microglobulin, which causes dialysis-related amyloidosis, has known toxicity.9,22 The extent to which kidney failure increases the levels of peptides with molecular weights between 500 D and 10 kD is less well defined,23 although it is expected that proteomic techniques may ultimately yield a more complete picture.23

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14 Sistema Nervioso Periférico

15 Polineuropatía urémica
Es la complicación neurológica más frecuente de la ERC Prevalencia del 60 al 100% Desorden insidioso, se desarrolla a lo largo de varios meses Distal y simétrica Mixta con predominio sensitivo Usualmente inicia y es más severa en miembros inferiores Causada por degeneración axonal con desmielinización secundaria

16 Manifestaciones clínicas:
Los síntomas sensitivos preceden el compromiso motor Sensación paradójica de calor, parestesias, dolor, calambres musculares, piernas inquietas, pérdida de la sensibilidad superficial Prurito que se exacerba durante la hemodiálisis La debilidad muscular, la arreflexia y la atrofia hablan de compromiso motor el cuál está presente en enfermedad avanzada Compromiso autonómico y de pares craneanos (más infrecuente) . Dialysis-related orthostatic hypotension, incontinence, diarrhea, constipation, and hyperhidrosis may be explained by autonomic neuropathy in some patients

17 Polineuropatía urémica
La duración y la severidad de la ERC se correlacionan con el desarrollo de PN Cambios electrofisiológicos con TFG <12 mL/min Usualmente la TFG es <6 mL/min cuando se desarrollan los síntomas La entidad que se asocia con formas más severas es la diabetes No se asocia con la edad al inicio de la falla renal La deficiencia de zinc puede jugar un rol en la patogenia, no las otras alteraciones electrolíticas The risk of polyneuropathy is directly proportional to the duration of renal failure,4 but neither age at onset of renal failure nor electrolyte abnormalities correlate with chronic neuropathy.15,23 Zinc deficiency might play a role, and its supplementation improves nerve conduction velocities. 24

18 Polineuropatía urémica
La patología muestra degeneración axonal con pérdida de fibras distales grandes con respeto de segmentos y raíces proximales No hay cambios patológicos patognomónicos LCR con aumento de las proteínas y glucosa normal: Disociación albúminocitogenética EMG: Neuropatía axonal sin datos significativos de desmielinización primaria Nerve conduction velocity (NCV) studies in the majority of uremic patients are consistent with an axonal neuropathy without significant features of primary demyelination.9 The most sensitive electrophysiological parameters are abnormalities of the sural nerve, showing low amplitude action potentials and prolonged latencies. The peroneal motor nerve conduction velocities are slow,10 and there are prolonged lower extremity F-wave latencies.11,12 Uremia also involves the sympathetic nervous system as shown by the absence of sympathetic skin responses and abnormalities in the cardiac RR interval.13 Needle electromyography (EMG) shows fewer motor unit potentials, with fibrillation potentials and positive sharp waves indicative of denervation. However, fibrillation potentials

19 Polineuropatía urémica
Su etiopatogenia se ha atribuido a la retención de moléculas de tamaño medio (500 a 2000 daltons), dializadas más lentamente que la urea y la creatinina PTH, beta 2 microglobulina, mioinositol. Los responsables directos se desconocen Causan que los nervios urémicos estén crónicamente en estado de despolarización El manejo óptimo del potasio puede reducir la carga de PN Se ha postulado como otro factor etiológico la deficiencia de vitaminas hidrosolubles, pero el suplemento con megadosis no se traduce en mejoría clínica Because both diabetic and uremic neuropathy have predominantly distal axonal loss and demyelination, carbohydrate metabolism has been studied in detail in uremics, and

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21 Polineuropatía urémica
Los síntomas se pueden estabilizar o mejorar durante la diálisis crónica Las parestesias pueden mejorar rápidamente tras el inicio de HD pero los otros síntomas persistir El trasplante renal es el más eficaz, generando remielinización. Siempre y cuando no haya pérdida axonal significativa e irreversible Suplementos con Zinc, biotina, piridoxina, tiamina, cobalamina Terapia sintomática con ATC Renal transplantation still offers the best treatment,25 and functioning transplanted kidneys partially or completely resolve the neuropathy over a few months.9,26,27 The pain and dysesthesias of uremic neuropathy are treated with drugs commonly used in painful neuropathies.28,29

22 Mononeuropatía Síndrome del túnel del carpo:
12 a 37% de los pacientes tras 8 años de HD, 60% tras años y 100% tras 25 años de HD Síndrome del Canal de Guyon por calcinosis en muñeca Debilidad de los músculos intrínsecos de la mano Pérdida sensitiva de la eminencia hipotenar, quinto dedo y cara medial del cuarto dedo Descompresión quirúrgica Neuropatía femoral aguda Tras el trasplante por compresión o isquemia Debilidad en los extensores de la rodilla y dolor en el muslo y la cara medial de la pantorrilla Incidencia del 2 a 3% con excelente pronóstico Dialysis-induced amyloid deposits result from the accumulation of the plasma protein 2-microglobulin,49 which is not filtered by cellulose dialysis membranes.50 Dialysis

23 Mononeuropatía Neuropatía isquémica monomélica
Por la oclusión (trombótica, quirúrgica) o la colocación de un shunt AV Más frecuente en diabéticos o con EAOC Desarrollo abrupto de los síntomas. Sensación urente y entumecimiento distal No hay signos de insuficiencia vascular distal EMG con evidencia de pérdida axonal Se recomienda ligar el shunt para preservar la función neurológica Because IMN is caused by ischemia of peripheral nerves due to the sudden diversion of blood supply,33–36 immediate ligation of the arteriovenous graft or its removal may be required to preserve the neurologic function.32 Vascular Steal Syndrome Neuropathies This neuropathy starts insidiously days to months after arteriovenous shunt placement. Symptoms range from numbness and painful paresthesias to pallor, ischemic ulcers and progressive dry gangrene of the digits of the shunted limb.37 This syndrome is thought to be caused by reversal of arterial blood flow away from the digits (Fig. 5). However, a large proportion of shunts that show retrograde flow are asymptomatic. The reversal of flow can be demonstrated by Doppler ultrasound, digital plethysmography, extravascular electromagnetic flowmetry, fistulography, or digital pulse oximetry which shows low oxygen saturation that increases to above 90% with compression of the fistula. Fistula banding or removal of the shunt may be required to treat this condition.38

24 Mononeuropatía Neuropatía por robo vascular:
Desarrollo insidioso a lo largo de varios meses luego de la construcción de una FAV Entumecimiento, parestesias, palidez, úlceras isquémicas y gangrena digital Flujo reverso de la sangre arterial desde los dedos US Doppler Anillamiento o cierre del acceso However, a large proportion of shunts that show retrograde flow are asymptomatic. The reversal of flow can be demonstrated by Doppler ultrasound, digital plethysmography, extravascular electromagnetic flowmetry, fistulography, or digital pulse oximetry which shows low oxygen saturation that increases to above 90% with compression of the fistula. Fistula banding or removal of the shunt may be required to treat this condition.38

25 Miopatía urémica La etiología permanece incierta pero probablemente sea multifactorial Hiperparatiroidismo secundario: Altera la producción y utilización de energía en el músculo esquelético Ácidos grasos de cadena larga por disminución de la carnitina-palmitoil transferasa Deficiencia de vitamina D Deficiencia de carnitina Acumulación de aluminio e hierro Vitamin D deficiency is seen in patients with renal osteodystrophy and myopathy, and vitamin D supplementation can improve strength in some patients.61 Similarly, hypophosphatemia has also been associated with muscle weakness in uremics,53 as has hyper- and hypokalemia, diseases that caused the renal failure, such as connective hypercalcemia, disuse atrophy, and the primary systemic tissue disorders. Dialysis associated systemic fibrosis or nephrogenic fibrosing dermopathy can be associated with muscle weakness fiber degeneration, and inflammation.76 There is an increased with myopathic EMGs and histologic evidence of fibrosis, expression of transforming growth factor , which might play a role in the pathogenesis.77 There is also evidence of circulating fibrocytes, which are collagen-generating cells in the blood.78 There is no known therapy for this condition.

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27 Miopatía urémica Debilidad proximal que ocurre insidiosamente
Predominio en cintura pélvica más que en cintura escapular Respeta la pantorrilla y el antebrazo Capacidad limitada para el ejercicio, fatigabilidad Elevación de la CPK en 20% de los pacientes EMG y biopsia a menudo normales Atrofia de fibras tiopo II El trasplante renal es el mejor tratamiento. Reduce los síntomas a 2 meses pero no restaura por completo la capacidad de trabajo Treatment Renal transplantation is the best treatment of uremic the use of deionized water used for dialysis. Recombinant the causes of uremic myopathy as discussed above, including myopathy. Otherwise, the treatment consists of correction of renal disease, which increases cardiac function and physical human erythropoietin is effective in correcting the anemia of activity and improve the quality of life in uremics.79

28 Sistema Nervioso Central

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30 Encefalopatía urémica
Puede acompañar la enfermedad renal crónica o la lesión renal aguda Los síntomas se desarrollan en horas a días En los agudos es más notoria y progresa rápidamente La clínica se superpone con la de otras encefalopatías metabólicas La fisiopatología subyacente se conoce poco Edema cerebral, disfunción en la barrera hematoencefálica, cambios en la neurotransmisión No se ha identificado una única neurotoxina urémica and changes in concentration of excitatory and inhibitory neurotransmitters have been postulated as contributing factors.3 A single molecule or uremic neurotoxin has not been identified.

31 Encefalopatía urémica
En modelos animales comparándola con encefalopatía hepática hay más fenómeno inflamatorio (citoquinas) e incremento dela permeabilidad vascular Los estudios de difusión en RM muestran hallazgos consistentes con edema cerebral Metabolitos tóxicos acumulados: Compuestos de guanidina con efectos sobre el receptor NMDA: Acido guanidinosuccínico, metilguanidina, dimetilarginina asimétrica Compuestos fenólicos con toxicidad neural directa: Ácido quinolínico PTH. Síndrome anémico Phenolic compounds, such as quinolinic acid and the indole indoxylsulfate, have also been linked with direct neuronal damage in vivo.140,141 In addition to uremic retention solutes, anemia and hyperparathyroidism may play distinct roles in the pathogenesis of uremic encephalopathy. Epidemiologic studies link anemia with impaired cognitive function in persons with ESRD and in other chronic conditions, including heart failure and cancer.142 Furthermore, in uncontrolled short-term studies, administration of erythropoietin improves performance on cognitive function and electrophysiological testing Parathyroid hormone (PTH) is known to have central nervous system effects in persons with primary hyperparathyroidism,146 and cognitive function has been reported to improve after parathyroidectomy in persons with primary hyperparathyroidism and normal kidney function.147,148 In vivo studies have noted an increase in brain calcium content in individuals with uremia, a finding that can be replicated in animal models by administration of PTH.129 These alterations in brain

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33 Encefalopatía urémica
En las fases tempranas se caracteriza por apatía, déficit de atención, irritabilidad, insomnio, letargia y confusión Puede progresar a convulsiones, alucinaciones, estupor y coma Examen neurológico con compromiso motor variable Temblor, asterixis, mioclonías, ataxia, nistagmus El tratamiento es la hemodiálisis .

34 Encefalopatía urémica
Tener en cuenta las alteraciones electrolítica concomitantes Puede haber deficiencia de tiamina en los pacientes desnutridos Triada de oftalmoplejía, ataxia y confusión The clinical triad of ophthalmoplegia, ataxia, and confusion is easily recognized, but the full triad is rarely present, and the symptoms may mimic those of uremic encephalopathy of other causes. A high index of suspicion and treatment with thiamine can result in a good outcome

35 Síndrome de Desequilibrio por Diálisis
Es visto durante los primeros días luego de la diálisis Más frecuente en niños y ancianos con azoemia severa Cefalea, cambios visuales, nausea, agitación En casos severos hay delirium, letargia, convulsiones y coma La incidencia está disminuyendo por el inicio más temprano de la diálisis, el aumento de la concentración de sodio en el dializado y la administración de manitol

36 Síndrome de Desequilibrio por Diálisis
Las manifestaciones son atribuibles a edema cerebral por la rápida remoción de la urea que crea un gradiente con influjo de agua al cerebro In the second theory, the formation of idiogenic osmoles within the brain contributes to the development of cytotoxic edema when an osmolar gradient is developed during dialysis.125 In support of this theory, a few case reports have noted similarities in the imaging findings of dialysis dysequilibrium with osmotic demyelination syndrome.151 Syndromes of Chronic Cognitive Impairment Dementia is a chronic confusional state characterized by impairment in memory and at least one other cognitive domain, such as language, orientation, reasoning, or executive functioning. The impairment in cognitive function must represent a decline from the patient’s baseline level of cognitive function and must be severe enough to interfere with daily activities and independence. Dialysis dementia is a term reserved to describe a syndrome of progressive dementia related to aluminum intoxication and first described several decades ago when aluminum contamination of dialysate fluid and the use of aluminum-containing binders were more prevalent; however, this disorder is now rare. There is now growing awareness that many patients with CKD have a syndrome of chronic cognitive impairment that does not meet formal criteria for dementia and that is not related to aluminum intoxication but that is nonetheless clinically relevant. This entity has various names in the literature, including mild cognitive impairment, subclinical dementia, residual syndrome, and chronic dialysis-dependent encephalopathy, reflecting an unknown but probable multifactorial origin. Thus, it may be more useful to conceptualize chronic cognitive impairment in CKD patients as a geriatric syndrome rather than a uremic syndrome per se; that is, a health condition that occurs in (predominantly older) patients with impairments in multiple systems, rendering the patient vulnerable to situational challenges.152

37 Deterioro cognitivo La falla renal es un factor independiente para demencia y deterioro cognitivo Su prevalencia se aproxima al 20% en pacientes con TFG de 20 mL/min. En pacientes en HD alcanza el 37% Deterioro en la memoria y la función ejecutiva en los test neuropsicológicos en un 70% Las bases biológicas no están claras Enfermedad cerebrovascular subclínica Mediadores inflamatorios Hipoxia cerebral por anemia crónica Pérdida del papel neuroprotector de la EPO Efectos deletéreos del hiperparatiroidismo

38 Deterioro cognitivo La función cognitiva puede mejorar significativamente 6 meses tras el trasplante renal, sin embargo muchos de los pacientes con demencia no son elegibles para trasplante La intensificación de la HD se ha postulado como una alternativa de manejo pero cuenta con poca evidencia Homocysteine lowering with B vitamin supplementation has failed to show benefit for reducing the risk of cognitive decline both in the general population and in the CKD and ESRD population.180 For patients with dementia, two classes of medications are now available for treatment of both Alzheimer’s and vascular dementia. Cholinesterase inhibitors are approved for treatment of mild to moderate dementia, and memantine, an NMDA receptor antagonist, is approved for treatment of moderate to severe Alzheimer’s dementia and may also have some efficacy in treatment of vascular dementia. The clinical benefit of both classes of agents appears to be modest, and the effect of treatment on long-term outcomes such as nursing home placement remains unclear. There are no published data on safety or efficacy of these agents in patients on dialysis; thus, therapy decisions should be individualized. Patients with behavioral symptoms such as agitation or hallucinations should be treated with a stepped approach, beginning with nonpharmacologic approaches such as removal of precipitating factors (e.g., pain, excessive noise) followed by psychosocial interventions (e.g., music therapy, caregiver education) and pharmacologic therapy as a last step. A key aspect of dementia management is the assessment of patient safety and ability to perform self-care functions, comply with medical regimens, and participate in medical decision making. Patients on dialysis with dementia have a higher incidence of all-cause mortality and withdrawal from dialysis181; therefore, the goals of care should be discussed early in the course of disease when possible.

39 Demencia asociada a la Diálisis
Descrita en los años 70 Ocurría exclusivamente en pacientes en HD, no en diálisis peritoneal Relacionada con contaminación del agua del dializado con aluminio: Contenido cerebral de aluminio 11 veces mayor que el de personas sanas Disartria, mioclonías, convulsiones, síntomas neuropsiquiátricos que progresaban a demencia y empeoraban luego de la HD Osteomalacia, miopatía y anemia Letal en 6 a 12 meses sin tratamiento La quelación con desferoxamina es el único tratamiento . In the absence of treatment, the disease usually leads to death in 6 to 12 months. If aluminum intoxication is confirmed, aluminum-containing medications should be discontinued, and dialysate should be checked for aluminum contamination. DFO therapy is indicated despite the caveats noted above because there is no other effective method for removal of aluminum.

40 Trastornos del Sueño Hay quejas relacionadas con el sueño en el 80% de los pacientes en diálisis La disrupción del ciclo sueño/vigilia es característica de la uremia Hay somnolencia diurna en el30 a 67% de los pacientes Insomnio en el 50 a 73% El SAHOS tiene 4 veces mayor prevalencia en ERC que en individuos sanos Using multiple sleep latency testing, an objective measure of daytime sleepiness, the prevalence of daytime sleepiness is somewhat lower than prevalence estimates using sleep questionnaires but still abnormally elevated Sleep disorders (i.e., sleep apnea, RLS, and periodic limb movements of sleep) have been correlated with complaints of excessive daytime sleepiness in some but not all studies, and therefore other factors associated with uremia, such as altered melatonin metabolism, or disrupted regulation of body temperature related to use of dialysate fluid, have been suggested as potential etiologic mechanisms.192

41 Trastornos del Sueño Síndrome de piernas inquietas:
Ocurre en 15 a 20% de los pacientes con ERC Caracterizado por la necesidad irresistible de mover las piernas, a menudo acompañado de parestesias Los síntomas se exacerban periódicamente en los periodos de inactividad Puede ser idiopático o asociado con ferropenia y neuropatía periférica La elección son los agonistas dopaminérgicos Luego BZD, clonidina, gabapentina Mejoría sustancial con el trasplante variable degrees of effectiveness. Use of lower-temperature dialysate, correction of iron deficiency, and treatment of anemia may be useful. Substantial improvement of restless legs symptoms after kidney transplantation has been described.30

42 Conclusión Las manifestaciones neurológicas son en gran parte secundarias a la acumulación de metabolitos no excretados en estadios avanzados de la enfermedad renal Generan gran alta morbilidad El espectro de la enfermedad renal crónica está cambiando