INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS - IREN NORTE DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO M.C. E. RAFAEL POMA GIL Especialista en Anestesiología Coordinador de la Unidad de Terapia Del Dolor y Cuidados Paliativos- IREN NORTE

“El dolor trastorna y destruye la naturaleza de la persona que lo siente” Aristóteles

Qué oímos con frecuencia en los Hospitales: “ya no tenemos nada más que ofrecerles” “Aprenda a vivir con su dolor”, o “Se encuentra fuera de tratamiento Médico” “es todo lo que podemos hacer por Ud”, “El dolor no mata”. “El dolor es una sensación subjetiva y por lo tanto es lo que el individuo dice y no lo que lo otros suponen que debiera ser”

INTRODUCCIÓN El dolor es un síntoma muy frecuente en el paciente oncológico, apareciendo hasta en el 90% de los pacientes con un cáncer terminal. El dolor oncológico es un problema complejo y de gran importancia en la práctica clínica diaria, que requiere un tratamiento multidimensional. (2) 2. Khosravi P, Castillo A, Pérez G. Manejo del dolor oncológico An. Med. Interna 2007; 24(11):59-63.

La International Association of the Study of Pain (IASP) define al dolor como una experiencia subjetiva desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión.

La forma de experimentar el dolor dependerá de los aspectos biológicos y neurofuncionales involucrados, además de variables como: la personalidad, experiencias dolorosas previas, estado socio-cultural, estado emocional en el momento del estímulo nociceptivo . (3) 3. Reyes D, Guillén R, Alcázar R, Arias M. Epidemiología del Dolor por cáncer. Cancerología 2006; 233-244

Clasificación neurofisiológica del dolor 1. Nociceptivo 1.1. Somático 1.2. Visceral 2. Neuropático

TIPOS DE PACIENTES CON DOLOR POR CÁNCER(*) Pacientes con dolor agudo relacionado con el cáncer. Pacientes con dolor crónico relacionado con el cáncer. Pacientes con dolor crónico preexistente y dolor relacionado con el cáncer. Pacientes con historia de adicción a las droga y dolor relacionado con el cáncer. (*) Cordero L. Raymundo. El Dolor y sus relaciones. Lima 2010

Las células tumorales secretan sustancias que estimulan los nociceptores: PROSTAGLANDINAS: Experimentalmente se ha demostrado que la COX 2, además de su papel sensibilizador de los nociceptores, está impliocado en la angiogénesis y cecimiento de tumores cancerosos (Masferrer JL et al , 2000).

ENDOTELINA- 1: Se ha logrado correlacionar la intensidad del dolor en pacientes con Ca de próstata y los niveles plasmáticos de endotelinas(Nelson JB, 1995). INTERLEUCINAS: IL1, IL6, rol importante en la activación de procesos inflamatorios relacionados con dolor nociceptivo (Opree A, Kress M, 2000)

FACTORES DE CRECIMIENTO: TGF (factor de crecimiento transformador), EGF (factor de crecimiento epidérmico), PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas), se encuentran aumentados en algunos cánceres humanos.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR ONCOLÓGICO a) Se debe al tumor en 92.5 % de los casos. b) La mayoría de los pacientes reporta que el “dolor más intenso” va desde 6.6 a 7.7 según la EVA (escala visual análoga). c) Que el promedio de dolor tiene una intensidad de 3.6 a 4.3 según la EVA. d) 24.8 % de los pacientes refiere dolor en más de un sitio. e) El tiempo de duración promedio del dolor es de 5.9 ± 10.5 meses. f) 47.5 % de los pacientes presenta dolor nociceptivo. g) 64.4 % de los pacientes presenta “dolor irruptivo”. 7. American Pain Society Quality of Care Committee. Quality improvement guidelines for the treatment of acute pain and cancer pain. JAMA 1995;274:1874-1880. 8. Careceni A, Portenoy RK. An international survey of cancer pain characteristics and syndromes. Pain 1999;82:263-274.

ESTADÍSTICA Según la OMS, al menos 3,5 millones de personas en todo el mundo tienen diariamente dolor asociado al cáncer. El 38% de los pacientes en todos los estadios experimenta dolor y el 80% de ellos en fase avanzada presenta dolor de moderado a severo. (9, 12, 15, 16) 9. Whizar V, Ochoa G. Conceptos Actuales en Dolor por Cáncer. ANALES 2005; 17(1):55-65. 12. Torres L, Calderón E, Pernia A, Failde I, García R. Prevalencia de dolor neuropático en pacientes con cáncer sin relación con el tratamiento oncológico previo. Rev Soc Esp Dolor 2009; 7:386 – 398 15. Plancar te R, Gutiérrez H. Buprenorfina Transdérmica en Pacientes con Dolor Oncológico. Cancerología 2006; 253-271 16. Duce S, Rollán B, López E, Camarasa J. Uso de los opioides en pacientes con dolor oncológico. SEMERGEN. 2007; 33(10):520-8

CÓMO SE ESTÁ TRATANDO EL DOLOR ONCOLÓGICO? El dolor en el cáncer recibe un tratamiento inadecuado y un 25% de los pacientes que fallecen con cáncer lo hacen sin controlar su dolor, pese a que con el tratamiento farmacológico, combinado adecuadamente con medidas físicas y psicosociales, se controlaría en un 80-90% de los casos. (14) 14. Valero A. Tratamiento farmacológico del dolor en pacientes con cáncer. Temas de hoy 2002; 58-63.

"Espero alegre la salida y espero no volver jamás".

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO El objetivo fundamental de la terapia analgésica es aliviar el dolor en reposo y durante el movimiento con la menor cantidad posible de efectos colaterales, mantener al enfermo lúcido y consciente durante el día y aumentar la calidad y la cantidad de las horas de sueño durante la noche. (19) 19. Rodríguez R, Daza P, Rodríguez M. Tratamiento farmacológico del dolor en pacientes con cáncer. Colombia medica 2006; 37(3):15-6.

El dolor ocasionado por padecimientos oncológicos condiciona una doble problemática: el sufrimiento del individuo y su núcleo familiar por una deficiente calidad de vida y una fuente de cuantiosas pérdidas económicas. (3, 4) 3. Reyes D, Guillén R, Alcázar R, Arias M. Epidemiología del Dolor por cáncer. Cancerología 2006; 233-244 4. Brant J. Practical approaches to pharmacologic management of pain in older adults with cancer. Oncol Nurs Forum. 2010; 37:17-26.

RETO EN EL TRATAMIENTO El reto para tratar el dolor por cáncer es evidente. Con el avance de la enfermedad, de un 60% a un 90% de los pacientes desarrollarán dolor. Es muy bien conocido que el dolor por cáncer se trata en forma subóptima, pero se cree que puede ser controlado hasta en un 90% de los casos; de allí que el manejo del dolor se ha convertido en un pilar del tratamiento del paciente con cáncer (1). 1. Morales C, Salas I. Manejo farmacológico del dolor en el paciente oncológico. Acta médica Costarricense 2004; 46 (3):225-236

GRACIAS

VALORACIÓN DEL DOLOR En la valoración tomar en cuenta la relación dinámica entre la intensidad del síntoma, el grado de la enfermedad y las medidas a adoptar para mejorar la calidad de vida.

Escalas de evaluación del dolor Escala Numérica Escala Verbal Escala visual análoga Escala de caritas

ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA) Es un buen parámetro para evaluar la intensidad del dolor de un mismo paciente en los controles y así evaluar la efectividad de la terapia

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

Los opioides son el pilar del tratamiento analgésico en el paciente oncológico

OPIOIDES Son los analgésicos más potentes Pueden combinarse con cualquier otro analgésico o cualquier otra terapia Casi carecen de interacciones medicamentosas No tienen toxicidad selectiva sobre órganos.

CLASIFICACIÓN DE OPIOIDES Long acting opioids (LAO): liberación controlada (VO o Transdérmica) 8-12 horas. Short acting opioids (SAO): liberación normal o rápida (VO) 4-6 horas.(30-40 min). Rapid Onset opioids (ROO): liberación inmediata (vía Transmucosa: oral o nasal) 1-2 horas (3-15 min). G.Zeppetella. Evolving Medicine Ltd. 2010.

Efectos adversos de los Opioides

EL DOLOR COMO URGENCIA DOLOR IRRUPTIVO: “Exacerbaciones transitorias de dolor intenso sobre un dolor basal” (Portenoy y Hagen, 1990). Pueden ser desencadenadas por acciones voluntarias del paciente (DOLOR INCIDENTAL) o por sucesos involuntarios

⇒ Reajuste de las dosis ⇊ concentraciones plasmáticas del analgésico “FALLO DEL FINAL DE DOSIS” ≠ “dolor irruptivo”. ⇊ concentraciones plasmáticas del analgésico ⇒ Reajuste de las dosis

SÍNDROMES DE DOLOR IRRUPTIVO El enfoque clínico está influido por el mecanismo subyacente específico, por ello es útil definirlos: DOLOR SOMÁTICO RELACIONADO CON EL MOVIMIENTO (voluntario e involuntario) DOLOR SOMÁTICO NO RELACIONADO CON EL MOVIMIENTO

DOLOR NEUROPÁTICO RELACIONADO CON EL MOVIMIENTO (voluntario e involuntario) DOLOR NEUROPÁTICO NO RELACIONADO CON EL MOVIMIENTO DOLORES VISCERALES, VOLUNTARIOS DOLORES VISCERALES, NO VOLUNTARIOS

DOLOR SOMÁTICO RELACIONADO CON EL MOVIMIENTO: VOLUNTARIO: El dolor asociado con metástasis vertebrales, pélvicas o femorales pueden exacerbarse con la deambulación. El dolor de la cintura escapular o de las metástasis humerales, pueden exacerbarse con la extensión o caída de los brazos. El dolor de las metástasis costales, pueden exacerbarse con la respiración profunda.

ALTERNATIVA FARMACOLÓGICA

MORFINA Biodisponibilidad: VO 25-30% (10-45%) VM adulto: 2h Efecto analgésico máximo VIV: 15 min Analgesia satisfactoria en pacientes con cáncer: 16-364 ng/ml (Neumann et al 1992). Naturaleza hidrófila: diseminación rostral en el LCR

METABOLISMO: Hepático: extenso efecto de primer paso Se conjuga con ác. Glucorónico: Morfina -6-glucorónido (> potencia y VM que morfina) Morfina -3-glucorónido: escasa afinidad por receptores opioides , antagonista u parcial, exhibe efectos excitadores.

MORFINA MECANISMO DE ACCIÓN: ME: Antinociceptivo directo Bloquea sistema aferente espinal y espinotalámico. NIVEL LÍMBICO CORTICAL: Aumenta umbral Atenúa percepción Sensación de bienestar

NIVEL SNC: Antinociceptivo indirecto Estimula sistema eferente Mesencéfalo Bulbo Asta posterior SNP: Nociceptores NERVIOS PERIFÉRICOS: Disminuye inflamación

FENTANILO: ⇧potencia ⇩PM ⇧liposolubilidad Efecto analgésico máximo VIV: 5 min rapid-onset opioids (ROOs) Oral trasmucosal fentanyl citrate for breakthrough pain treatment in cancer patients. Expert Opin Pharmacother. 2012 Apr;13(6):873-8. Epub 2012 Mar 19.

Absorción en mucosa oral y sublingual, se evita metabolismo de primer paso ⇒ biodisponibilidad total: 50%

MEPERIDINA (PETIDINA) Opioide sintético, agonista receptor u; efecto anticolinérgico (similitud estructural con la atropina)sobretodo VIV. Biodisponibilidad: VO 30% VM adulto: 3h Efecto analgésico máximo (EAM) VIV: 15 min T inicio acción SC o IM: 10 min, EAM: 1h

Absorción errática VIM No utilizarlo por más de 48 h o en dosis ≥ 600mg/d 100mg equivale a 10mg de morfina

TRAMADOL: Biodisponibilidad: oral: 80-90% IM/ IV: 100% VM: Tramadol: 6h o-desmetiltramadol: 7.5h (2 – 4 veces más potente) Presentaciones: Liberación rápida :50mg, 100mg Liberación prolongada: 50mg, 100mg, 200mg Asociados a Paracetamol, ketorolaco

Concentraciones de equilibrio (steady state) se alcanza a los 2 días. Efecto analgésico aprox: 6horas (liberac. rápida) Efecto analgésico aprox: 12horas (liberac. prolongada) Alimentos en estómago NO AFECTAN ABSORCIÓN Dosis máxima diaria: 600mg

KETOROLACO: OXICODONA

INDICAR MEDICAMENTOS: – En forma reglada y no a demanda. – Privilegiar la vía oral como primera opción. – En forma escalonada. – Utilizando coadyuvantes para mejorar el tratamiento del dolor. – Indicar dosis de rescate. Oral morphine prescribing practices in severe cancer pain Barathi, B. Indian Journal of Palliative Care15. 2 (Jul 2009): 127-131.

ROTACIÓN DE OPIOIDES Las indicaciones básicamente son tres: A) El dolor está controlado pero el paciente sufre efectos secundarios intolerables. B) El dolor no está adecuadamente controlado pero es imposible incrementar la dosis por los efectos adversos. C) El dolor no es controlado por un rápido aumento de la dosis de opioide y no existen efectos secundarios.

EQUIVALENCIAS MORFINA: VO / SC : 2 / 1 VO / IV : 3 / 1 VO / RECTAL: 1 / 1 VO / EPIDURAL: 1 / 10 LR / LP: 1 / 1

FIN