Anemias Casos clínicos
Caso 1 Mujer de 45 años Consulta por cansancio que notó más marcado en el último mes Además refiere leve disnea asociada a esfuerzos. Niega angor Niega sangrado gastro-intestinal, pero refiere sangrado menstrual abundante durante el último año Antecedentes personales: presento anemia en su 3er embarazo por lo que fue tratada. Antecedentes familiares: sus padres eran italianos y fallecieron en un accidente automovilístico. Desconoce otros antecedentes. NO recibe ninguna droga prescrita.
Qué preguntas considera relevantes en el interrogatorio dirigido?
Examen físico Apariencia general: BEG, pálida Signos vitales: TA 125/80, FC88x´, FR12x´ Sin cambios significativos en la TA y/o FC entre la posición acostada y de pie. Palidez muco-cutánea, mucosas húmedas sin lesiones No adenopatías Tórax: BEAB, ritmo cardiaco regular, soplo sistólico eyectivo I/VI Abdomen: blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias Examen rectal: MF sin sangre, no masas
Examen físico (marcar con X) Hierro B12 Ac Fólico Ninguna es correcta coiloniquia Sme Plummer-Vinson Anormalidad en la marcha Palidez ictérica Queilitis angular
Laboratorio y su interpretación (marcar con X) Anemia microcítica hipocrómica Sindrome mieoproliferativo ya que las plaquetas se encuentran aumentadas Anemia megaloblástica Anisocitosis Hemólisis leve Respuesta reticulocitaria adecuada
Valores e índices hematimétricos (unir con flechas) 1. Hemoglobina (g/dl) x 10 recuento de glóbulos rojos 2. Hemoglobina (g/dl) x 100 Hematocrito (%) 3. Hematocrito (%) x 10 Hemoglobina corpuscular media (HCM). VN= 27.5-33.2 pg Volumen corpuscular media (VCM) VN=80.0-96.1 fL Concentración de hemoglobina corpuscular media. VN=33.4-35.5 g/dL
Cuál de los siguientes frotis podría corresponder a la paciente?
Microcitica hipocromica Normocitica normocromica La clasificación morfológica de las anemia (Wintrobe) puede ser útil para el diagnostico de las mismas. Marque con una X macrocitica Microcitica hipocromica Normocitica normocromica Anemia aplásica Hemorragia (temprana) Deficiencia de hierro Anemia de los trastornos crónicos talasemia Anemia perniciosa Deficiencia de folato hepatopatía
Cuáles son las 2 causas mas frecuentes de anemia en el mundo?
Clasificación Además de la clasificación morfológica, que otras conoce? Qué pruebas del laboratorio permite diferenciarlas? Indique ejemplos de cada tipo Y En el caso de nuestra paciente? Nombre diagnósticos diferenciales posibles de anemia microcítica hipocrómica
Cuál de los siguientes hallazgos del laboratorio es consistente con anemia de los trastornos crónicos? Indique la correcta Ferremia baja, TIBC baja y microcitosis Ferritina baja Ferremia baja y TIBC aumentado Saturación de transferrina >45% RDW aumentado
Talasemia Qué datos orientan a este diagnóstico y cuáles permiten diferenciarla de la anemia ferropénica? Laboratorio Frotis Historia Cuál es la fisiopatología de la talasemia? Cuales serían los estudios confirmatorios?
perfil de hierro de la paciente complete valores normales y conclusión Ferremia 30 μg/dL TIBC 375 μg/dL saturación (Serum iron/TIBC) 8% ferritina 9 ng/mL SOMF Negativa 3X Qué ventajas y limitaciones presentan estos estudios?
Cuál de las siguientes consultas/estudios pediría a la paciente Cuál de las siguientes consultas/estudios pediría a la paciente? Marcar x Gastroenterología para realizar endoscopías Ginecología Sedimento de orina para descartar hematuria Esputo seriado para descartar hemóptisis
Metabolismo del hierro (indique V o F) La pérdida de 2 lts de sangre deplecionará los depósitos La mayor parte del hierro del organismo en un hombre sano se encuentra en el compartimiento de depósito La depleción significativa de los depósitos esta siempre asociada a microcitosis Tanto la absorción como la excreción pueden ser reguladas fisiológicamente El hierro proveniente de la dieta se absorbe en el estómago y duodeno
Tratamiento para la paciente (marque las que considere correctas) Transfusión de GR desplasmatizados Hierro por vía oral (2-3comp x día) hasta normalizar hemoglobina y luego ídem periodo para reponer depósitos Si la hemoglobina se normaliza, suspender el hierro Hierro parenteral identificación y tratamiento de la causa de sangrado
2 meses después la paciente concurre a control muy leve mejoría de la Hb Ud. que hace? Marcar la más correcta Hierro parenteral Aumenta la dosis hierro VO Recomienda a la paciente tomar vit C, comer más carne y evitar los cereales Indica b12 Chequea la adherencia, descarta persistencia del sangrado y revisa diagnostico inicial
Caso 2 Mujer 78 años Consulta porque notó aumento progresivo VCM 99103 Refiere sentirse cansada durante el dia y dormir más de lo habitual. Recibe tratamiento x EPOC e HTA hace varios años. La única medicación que recibe es verapamilo. Se le realizó vagotomía + piroloplástia por úlcera duodenal. Ex TBQ hace 30 años Jubilada, administrativa, soltera, sin hijos, vive sola Sin historia familiar de anemia El Interrogatorio x sistemas no arrojo datos relevantes
qué información indagaría en el interrogatorio dirigido? (marcar con X) Cuál es su ascendencia étnica? Tuvo exposición a radiación o químicos? Medicaciones y suplementos dietarios Mastica hielo o tierra? Que tipo de dieta lleva? Toma alcohol? Cuánto? Observo algún cambio en la coloración de la materia fecal? Tiene alguna alteración en la marcha?
Examen físico (qué buscamos?)
Laboratorio: hemograma
Laboratorio: complementarios
Diagnósticos diferenciales
evolución
Caso 3 Mujer 29 años Antecedente de toroiditis Hashimoto Consulta por disnea, fatigue e ictericia durante el último mes. Refiere un control tiroideo normal. La disnea empera con actividad. Niega angor dolor abdominal o pérdida de peso El hemograma solicitado por su medico de cabecera informa Hb 6.2, Hct 19, VCM 102. Plaquetas y leucocitos normales.
qué información indagaría en el interrogatorio dirigido?
Examen físico Signos vitales Afebril, FC 105x´, TA 120-70mmHg, FR 17x´ General Signos vitales Afebril, FC 105x´, TA 120-70mmHg, FR 17x´ Piel y mucosas Sin lesiones, pálida, levemente ictérica en palmas y escleróticas Cabeza y cuello Fauces normales Linfo-ganglionar Sin adenomegalias respiratorio Auscultación y percusión normales cardiovascular R1 y R2 normales en 4 focos, silencios libres, ritmo regular Abdomen BDI, sin visceromegalias ni masas palpables extremidades Bien perfudidas, sin edemas neurológico Alerta, orientada en tiempo y espacio. Sin signos de déficit motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos
Laboratorio Reticulocitos 15% B12 y ácido fólico normales ferremia : 120 mcg/dL (vn = 26-170 mcg/dL). TIBC: 324 mcg/dL (vn = 262-474 mcg/dL). Ferritina: 120 ng/mL (n = 12-160 ng/mL). Prueba de Coombs Paciente VN Bili T 5.0 mg/dL 0.2-1.2 mg/dL Directa 0.2 mg/dL 0.0-0.3 mg/dL GOT 20 U/L 5-40 U/L GPT 22 U/L FAL 59 U/L 30-115 U/L LDH 800 U/L 60-250 U/L
Cómo clasificaría esta anemia?
Cuál es la causa más probable? Hepatopatía Anemia megaloblástica Asociada a drogas Deficiencia de glucosa 6 fosfato dehidrogenasa Púrpura trombótica trombocitopénica Anemia de los trastornos crónicos Anemia hemolítica autoinmune
En el caso de la anemia de esta paciente, cuál es la asociación más probable? Desconocido, idiopática Historia de enfermedad autoinmune Linfoma HIV
Prueba de Coombs
Cuál es el tratamiento indicado inicialmente? Corticoides Esplenectomía Inmunoglobulina endovenosa Rituximab Trasplante de progenitores hemopoyéticos