Resección del tumor primario ¿Tratamiento sistémico o resección del tumor primario colorectal metastásico sincrónico ? Resección del tumor primario Andrés Cervantes Hospital clínico Universitario Universidad de Valencia

Datos a discutir en la paciente objeto de la controversia: 38 años Colon o recto Síntomas locales: rectorragia, estreñimiento Síntomas sistémicos: ¿? Adecuada estadificación: abdominal-pélvica y pulmonar Detalles de las lesiones hepáticas: ubicación, uni- o bilobaridad, tamaño, relación con hilio hepático y vasos suprehepáticos CEA Performance Status

Marco de la controversia: Ausencia de ensayos randomizados Ha de basarse en: Guías clínicas Datos evaluados en series retrospectivas Buen juicio clínico Valoración de los datos individuales del paciente

Guías clínicas NCCN v2008.1 (www.nccn.org) Presentación Clínica Pruebas Hallazgos Adenocarcinoma Colonoscopia de colon con Tac Toraco- metástasis sincrónicas abdominal y pelvis sospechadas o H, BQ, CEA comprobadas Biopsia* PET* RM hepática* Sólo metástasis hepáticas o pulmonares RESECABLES IRRESECABLES Metástasis peritoneales o abdominales

Guías clínicas NCCN v2008.1 (www.nccn.org) Opciones terapéuticas para pacientes con sólo metástasis hepáticas o pulmonares: - Colectomía con subsiguiente resección de metástasis - Colectomía seguida de Quimioterapia y subsiguiente resección de metástasis - Quimioterapia seguida de colectomía y subsiguiente metastasectomía

Marco de la controversia: Ausencia de ensayos randomizados Ha de basarse en: Guías clínicas Datos evaluados en series retrospectivas Buen juicio clínico Valoración de los datos individuales del paciente

Factores pronósticos en la paciente objeto de la controversia: Estadio ganglionar N0 vs N+ Intervalo libre desde la cirugía primaria (<o> a 12 meses) Más de una metástasis CEA > 200 ng/ml Metástasis de > 5 cm Fong et al. Arch Surg 1999, 230:309

Factores pronósticos en la paciente objeto de la controversia: Puntuación Superv 5 años 60% 1 44% 4 14% 5 0 % Fong et al. Arch Surg 1999, 230:309

Otros factores de interés en la paciente objeto de la controversia: Edad Opciones quirúrgicas Riesgo de morbilidad Extensión de la enfermedad metastásica Rosen et al. Arch Surg 2000, 135:330

Otros factores de interés en la paciente objeto de la controversia: Edad Supervivencia mediana < 55 años 22 meses 55-64 años 16 meses 65-74 años 11 meses > 75 años 9 meses Rosen et al. Arch Surg 2000, 135:330

Riesgo de morbilidad postoperatoria en pacientes en estadio IV tras resección del tumor primario : Cardiovascular ROSEN RUO Embolismo pulmonar 2.5% 0.0% Arritmias 1.6% 2.3% Trombosis venosa 1.6% 1.5% Infarto de miocardio 0.8% 0.0% Accidente vascular cerebral 0.8% 0.0% Infecciosa Herida quirúrgica 5.7% 5.5% Urinaria 1.6% 2.3% Abscesos 0.8% 2.3% Colitis Clostridium 0.8% 0.0% Otros Ileo prolongado 3.2% 3.1% Ascitis neoplásica 2.5% 0.0% Miscelánea 1.6% 3.2% Rosen et al. Arch Surg 2000; 135:330 Ruo et al. J Am Col Surg 2003; 196:722

CURVAS DE SUPERVIVENCIA DE 422 PACIENTES EN ESTADIO IV AL DIAGNÓSTICO: 319 CON TUMOR PRIMARIO RESECADOS Y 103 NO RESECADOS Operados No operados Vivos a 2 años 25% 6% Superv. Mediana 16 meses 9 meses p<0.001 Ruo et al. J Am Col Surg 2003; 196:722

Tratamiento de pacientes con estadio IV incurable Autor N Superviv. Mediana (meses) Intervención por síntomas Mortalidad operatoria Morbilidad perioperatoria Liu 57 R 11 5 (9%) Scoggins 66 R 14.5 3 (5%) 20 (30%) 23 NR 16.5 2 (9%) Sarela 24 NR 10.3 8 (33%) Ruo 127 R 16 2 (2%) 26 (20%) 103 NR 9 30 (29%)

EMPLEO DE CIRUGÍA EN PACIENTES > 65 AÑOS CON ESTADIO IV AL DIAGNÓSTICO Nº total de casos 9011 (100%) Operados 6469 (72%) No Operados 2542 (28%) No cirugía Estoma-Bypass Cirugia tardía 1726 (19%) 794 (9%) 22 (0.2%) Temple et al. J Clin Oncol 2004; 22:3475

EMPLEO DE CIRUGÍA EN PACIENTES > 65 AÑOS CON ESTADIO IV AL DIAGNÓSTICO Temple et al. J Clin Oncol 2004; 22:3475

EMPLEO DE CIRUGÍA EN PACIENTES > 65 AÑOS CON ESTADIO IV AL DIAGNÓSTICO Temple et al. J Clin Oncol 2004; 22:3475

EMPLEO DE CIRUGÍA EN PACIENTES > 65 AÑOS CON ESTADIO IV AL DIAGNÓSTICO Temple et al. J Clin Oncol 2004; 22:3475

Marco de la controversia: Ausencia de ensayos randomizados Ha de basarse en: Guías clínicas Datos evaluados en series retrospectivas Buen juicio clínico: estrategia multidisciplinar Valoración de los datos individuales del paciente

Estrategia terapéutica Globalmente es paliativa, pero... ¿Tiene esta paciente alguna opción curativa o de supervivencia prolongada? 38 años Sólo metástasis hepáticas Ausencia de síntomas sistémicos Síntomas locales de riesgo: obstrucción y hemorragia

¿Tiene esta paciente alguna opción curativa o de supervivencia prolongada? Si, aunque limitada Sólo si se reseca adecuadamente el tumor primario

¿Por qué recomiendo la resección del tumor primario? Elimina el riesgo de obstrucción y hemorragia La morbilidad y mortalidad asociadas son bajas Permite la aplicación de cualquier esquema de quimioterapia con menor riesgo de perforación o sangrado si se decide utilizar bevacizumab Es un paso inicial para facilitar un tratamiento multidisciplinario con opción curativa