Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer Dr. Daniel Almenar Cubells H. Universitario Doctor Peset Valencia D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Eritropoyesis  5 días  Hb CO2  5 días  120 días  D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Definición Anemia: disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) por debajo de los valores normales para edad y sexo. Concepto estadístico de la normalidad: Media ± 2 DE OMS: cuando, con un volumen sanguíneo normal, la concentración de hemoglobina es menor de 13 g/dL en hombres y menor de 12 g/dL en mujeres. D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

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Clínica Astenia: el síntoma más frecuente. Vértigo, mareos, estado depresivo. Pérdida de libido. Anorexia, nauseas. Alteración de la función cognitiva. Disnea, reducción capacidad ejercicio. Calidad de Vida: cuestionarios CdV y actividad diaria. Ludwig H. Semin Oncol 1998; 25(suppl 7):2–6 Laboratorio: Hb, Htº, VCM, HCM, CHCM, Fe, transferrina, IST, ferritina, reticulocitos, eritropoyetina, Vit B12, A. Fólico, … Déficit funcional de hierro. D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer References: 1. World Health Organization. Iron deficiency anaemia assessment, prevention and control: a guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001. 2. Dallman PR, Looker AC, Johnson CL, Carroll M. Influence of age on laboratory criteria for the diagnosis of iron deficiency anaemia and iron deficiency in infants and children. In: Hallberg L, Nils-Georg A, eds. Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK: John Libbey & Company; 1996:65-74.

Medida de la calidad de vida CUESTIONARIOS: FACT-An (Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia): 34 preguntas de evaluación funcional y 21 relacionadas con la anemia. LASA [CLAS] (Linear Analog Scale Assessment): 3 categorías: nivel de energía, capacidad para realizar actividades diarias y calidad de vida general. SF-36 (Short Form-36): mide el estado mental y psico-social. QLQ-C30 (desarrollada por la EORTC): 30 cuestiones sobre actividad y síntomas. NHP (Nottingham Health Profile): 38 preguntas que pueden combinarse a partir de 6 escalas de CdV. D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Toxicidad Hematológica Grados toxicidad hematológica (Criterios de Terminología Común para Acontecimientos Adversos – v3) grado 1 2 3 4 5 Hb g/dl Normal LIN - 10.0 < 10.0 - 8.0 < 8.0 - 6.5 < 6.5 muerte Leucocitos x 109/L LIN - 3.0 < 3.0 - 2.0 < 2.0 - 1.0 < 1.0 Neutrófilos x 109/L < 2.0 - 1.5 < 1.5 - 1.0 < 1.0 - 0.5 < 0.5 Plaquetas x 109/L LIN - 75.0 < 75.0 - 50.0 < 50.0 - 10.0 < 10.0 http://ctep.cancer.gov/forms/CTCAEv3.pdf D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Causas en cáncer Relacionadas con la enfermedad: Tipo de tumor Estadio y evolución Presencia de infección Relacionadas con el tratamiento: Tipo de tratamiento e intensidad del mismo: Quimioterapia Radioterapia Intervenciones quirúrgicas Antecedentes de otros tumores y tratamientos. Mercadante S et al. Cancer Treat Rev 1999, 26:303-311 D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer References: 1. World Health Organization. Iron deficiency anaemia assessment, prevention and control: a guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001. 2. Dallman PR, Looker AC, Johnson CL, Carroll M. Influence of age on laboratory criteria for the diagnosis of iron deficiency anaemia and iron deficiency in infants and children. In: Hallberg L, Nils-Georg A, eds. Iron Nutrition in Health and Disease. London, UK: John Libbey & Company; 1996:65-74.

Incidencia y Prevalencia Depende de: tipo y estadio del tumor tratamientos administrados comorbilidades. European Cancer Anaemia Survey (ECAS) estudio multiinstitucional prospectivo de incidencia, prevalencia y tratamiento de anemia. seguimiento durante 6 meses a 15,367 pacientes con cáncer en 748 centros de 24 países europeos. Prevalencia al inicio = 39.3%. Durante el periodo de estudio = 67%. Hb baja se correlacionó con peor performance status. Recibieron tratamiento = 38.9 % Ludwig H, et al. Eur J Cancer 2004; 40: 2293 D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Estudio ECAS Mama Pulmón GI - Colorrectal Cabeza y cuello Gineco- lógico Limfoma/ Mieloma Leu- cemia Urogenital 3.123 2.002 2.402 684 1.675 2.260 624 894 n = < 8,0 Hb g/dl 10–11,9 8–9,9 Ludwig H, y cols. Eur J Cancer. 2004;40:2293-2306. D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Prevalencia previa a QT Oncología Médica Hospital Univ. Dr. Peset N = 500 D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Consecuencias clínicas en pacientes con cáncer Disminución de CdV Disminución de respuesta terapéutica Disminución supervivencia Cella D. Semin Oncol 1998, 25(sup.7):43 Ludwig H. Semin Oncol 1998; 25(sup.7):2 Grogan M. Cancer 1999,86:1528 Dubray B. Radiology 1996,201:553 Fein D. JCO 1995,13: 2077 Incremento de transfusiones tras quimioterapia D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Anemia por antineoplásicos MECANISMO.- El Cisplatino podría disminuir la producción endógena de eritropoyetina al dañar a las células renales tubulares, Otros fármacos mielotóxicos, como ciclofosfamida, carboplatino, taxanos, vinorelbina, etc, pueden comprometer a las células precursoras de la serie eritroide. La incidencia y severidad de la anemia depende de: tipo, esquema e intensidad del tratamiento administrado quimioterapia previa, radioterapia o ambos.  La anemia en los pacientes que reciben quimioterapia se incrementa con cada ciclo de tratamiento D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Anemia por antineoplásicos Esquema Tumor. G 1-2 (%) G 3-4 (%) Cispla-Pacli. Pulmón NSCLC (384) 45-60 5-23 Cispla-Etop. Pulmón SCLC (519) 59 16-55 CAF Mama (165) 55 11 Pacli.-Carbo Ovario (49) 51 2 CHOP LNH (212) 49 17-79 5FU-Cispla H&N (194) 55-74 5-12 JE Groopman , LM Itri. JNCI 1999; 91:1616 D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Anemia por antineoplásicos Anemia producida por tratamientos en NSCLC Esquema Nº ptes. G 1-2 (%) G 3-4 (%) Paclitaxel 97 23-100 0-5 Docetaxel 90 73-85 2-10 Gemcitabina 281 8-69 2-5 Vinorelbina 294 48-76 0-8 Carbo-Paclit 81 10-59 7-34 Cispla-Paclit 384 45-60 5-23 Cispla-VP16 119 73 20-42 Vispla-Gemci 89 NR 13-28 Cispla-Vinorel 204 24 JE Groopman , LM Itri. JNCI 1999; 91:1616 D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

% Anemia según ciclo de QT Anemia por antineoplásicos % Anemia según ciclo de QT Testes Ovario Pulmón Mama Todos Barrett-Lee PJ, et al. Br J Cancer 2000;82:93-97 D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

MODELO PREDICTIVO DE ANEMIA. Índice Pronóstico SCORE 0–12 PUNTOS FACTOR DE RIESGO Coef. riesgo FACTOR DE RIESGO Edad (años) < 40 0,0 Nº Transf. previas 40-55 0,5 1 56-70 1,0 2 71-85 1,5 > 2 2,0 > 85 QT con Platinos Talla (cm) < 150 Hb basal (g/dl) ≥ 14 150-160 13-13,9 161-170 12-12,9 171-180 11-11,9 181-190 10-10,9 > 190 2,5 9-9,9 No Cirugía previa 8-8,9 3,0 D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

MODELO PREDICTIVO DE ANEMIA. Índice Pronóstico ROC Curve: Optimal Cutoff Point= 0,44979 SCORE Prob Anemia GRADO DE RIESGO 0-3 < 10 % NO RIESGO 4-5 20-40 % LEVE 6-7 60-80 % MODERADO 8 80-90 % ALTO 9-12 > 90% D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Anemia como factor independiente de supervivencia Factor de supervivencia Anemia como factor independiente de supervivencia Caro JJ, et al. Cancer 2001;91:2214–2221. D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Factor de supervivencia Anemia como factor independiente de supervivencia y de fallo locoregional a la RT Lee WR, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:1069 D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Repercusión de la anemia en la calidad de vida 40 45 50 55 60 65 70 CdV según niveles de Hb en pacientes con anemia y cáncer Overall QOL (100-mm LASA) Glaspy Demetri Gabrilovo - 267 740 918 833 308 287 223 59 352 770 763 547 391 313 160 156 466 1134 1436 844 544 410 7 8 9 10 12 13 14 Hb (g/dL) D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Repercusión de la anemia en la calidad de vida Crawford J et al. Cancer. 2002;95:888-895 D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

AEE y Calidad de Vida Papel de la EPO en la calidad de vida de pacientes con anemia (estudios aleatorizados D-C) Tratto. Nº ptes Escala variación p ref. Epo  238 FACT-An, LASA, +4.0, +4.8(1) 0.0007, 0.0048 Littlewood et al JCO 2001;19:2865 Placebo 111 -2.6, -6.0 154 FACT-An +3.0 0.18 0.006 si  Hb Witzig et al JCO 2005;23:2606 151 +0.6 Epo (2) 469 LASA NR NS Leyland-Jones et al JCO 2005;23:5960 470 Epo (3) 160 14.8 (1) 0.01 Österborg et al JCO 2002;20:2486 157 8.7 Darbe  127 FACT-F 56 % 0.052 Vansteenkiste et al JNCI 2002;94:1211 128 44 % Alta correlación con  Hb. (2) Mantenimiento Hb=12-14, cerrado por  éxitus en Epo (3) Solo tumores hematológicos D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Mejorando la anemia, mejorará … HIPÓTESIS Mejorando la anemia, mejorará … CdV Respuesta ¿? Superviv. ¿? Disminución de necesidades transfusionales D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Tratamiento Opciones terapéuticas: Objetivos del tratamiento: Suplementos de Fe y Vit. B12 y A. Fólico Cambio del esquema de quimioterapia Transfusión Hematíes Agentes Estimuladores de eritropoyesis: rHuEPO: EPO, EPO  Darbepoetina  Objetivos del tratamiento: ¿Aumento de supervivencia? Aumento de Calidad de Vida – control sintomático Aumento Hb (objetivo subrogado) D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

Revisión Cochrane 2006 La administración de Epo/Darbe, Reduce el riesgo relativo de transfusiones y el número de unidades transfundidas. En pacientes con Hb basal <12 g/dL mejora la respuesta hematológica. Puede mejorar la calidad de vida. Incrementan el riesgo relativo de enfermedad tromboembólica. No existe certeza de si actúa y cómo actúa sobre respuesta tumoral y supervivencia. Bohlius J, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19; 3: CD003407 D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer

GRACIAS por vuestra atención D. Almenar – 2007. Impacto de la Anemia en el Paciente con Cáncer