ENFERMEDAD DIVERTICULAR ADOLFO GONZALEZ SERRANO

Definición Entidad clínica que describe la presencia de divertículos sintomáticos. Diverticulosis: presencia de divertículos sin inflamación. Diverticulitis: inflamación o infección relacionada con divertículos. Bruncardi, et.al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. Mc Graw Hill. 2005.

Epidemiología Incidencia: 30% población > 60 años 50% riesgo en población > 50 años 2-5% población < 40 años 80-90% se localiza en colon sigmoides 15 % se localiza en ciego y colon ascendente 10-25% desarrolla diverticulitis Bruncardi, et.al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. Mc Graw Hill. 2005. Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007. Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007

Factores de riesgo: Población occidental Edad mayor de 50 años Dieta rica en carbohidratos Dieta baja en fibra Constipación Sedentarismo AINE’s Tabaquismo Obesidad Bruncardi, et.al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. Mc Graw Hill. 2005. Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007. Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007

Consideraciones generales Saculaciones de 0.5-1 cm de diámetro. Divertículos falsos. Borde antimesentérico. Sitio de penetración de los vasos. Producción por pulsión. Descritos por Cruveilhier en 1849. Triada de Saint: colelitiasis, hernia hiatal, diverticulosis. Bruncardi, et.al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. Mc Graw Hill. 2005.

Anatomía Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007

Anatomía patológica Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007

Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007

Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007

Etiología Adquiridos Pulsión Teoría de la Segmentación Bolo fecal pequeño y duro Cambios en la colágena (tipo I vs tipo III) Elastosis Ley de Laplace Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007

Fisiopatogenia 10 mmHg 90 mmHg Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007

Cuadro Clínico 70% asintomático 10-25 % desarrolla diverticulitis Dolor intermitente tipo cólico en C.I.I. Anorexia, flatulencia, náusea, alteraciones del hábito intestinal. Escíbalos vs diarrea. Rectorragia 23% Fiebre Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007 Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Diagnóstico Biometría hemática EGO Rx de abdomen Nivel de evidencia V, Grado de recomendación D Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006.

Tomografía computada c/doble contraste Estudio de elección Sensibilidad 93-97% Especificidad cercana al 100% Útil para estadificar el cuadro Nivel de evidencia III, Grado de recomendación A Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006. Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Presencia de diverticulos Inflamación de grasa pericólica Hallazgos por TAC Presencia de diverticulos Inflamación de grasa pericólica Engrosamiento de pared >4mm Absceso peridiverticular Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Clasificación de Hinchey Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Riesgo de muerte < 5% en Hinchey 1 y 2 13% en Hinchey 3, Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Colonoscopia* Sigmoidoscopia Ultrasonido Cistrografía Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006. Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Tratamiento Ambulatorio p/diverticulitis no complicada Dieta líquida y baja en residuo Antiobioticoterapia oral Analgésicos vía oral Nivel de evidencia III; Grado de recomendación: B Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006.

Criterios de hospitalización: Intolerancia a VO Dolor intenso, necesidad de uso de narcóticos Falla al tratamiento ambulatorio Diverticulitis complicada Oclusión intestinal Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Hospitalario: Ayuno SNG si es necesario Antibióticos IV Cobertura: Anaerobios: bacteroides, peptostreptococcus, clostridium, fusobacterium Aerobios Gram neg : E.coli Aerobios Gram pos: estreptococos Analgesia ( Meperidina) Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Antibióticos Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Tratamiento por estadios Hinchey 1: ayuno, antibióticos IV. Hinchey 2: ayuno, antibióticos IV, Drenaje percutáneo. Drenaje percutáneo: Abscesos mayores de 4cm Sin peritonitis Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006. Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Tratamiento quirúrgico Criterios: Peritonitis difusa Sepsis no controlada Perforación visceral Abscesos no drenables o inaccesibles No respuesta a tx conservador por 3 días Nivel de evidencia III, Grado de Recomendación B. Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006. Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Tipos de abordaje: Laparoscópico Abierto Cirugía en 1 tiempo ( Hinchey 1 y 2) Antastomosis primaria Cirugía de 2 o 3 tiempos ( Hinchey 3 y 4) Anastomosis secundaria ( Procedimiento de Hartmann) Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66.

Complicaciones Peritonitis Oclusión intestinal Perforación libre 1-2% Fístulas: Colovesicales 50-60% Colovaginales 25% Sepsis Muerte Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007. Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66 Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007

Pronóstico Tx conservador exitoso en 70-100% de pacientes. Recurrencia del 25% Recurrencia al año siguiente 10-15% Sólo el 10% requiere Tx Qx en el 1er ingreso El 20% de los pacientes requerirá Tx Qx Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007. Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66 Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007

Referencias Bruncardi, et.al. Schwartz Principios de Cirugía. 8ª Ed. Mc Graw Hill. 2005. Gordon P. Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ª Ed. Informa Health Care. 2007. Souba W, et. Al. ACS Surgery: Principles & Practice. 6a Ed. Charmain. 2007. Rafferty J. Practice Parameters for Sigmoid. Diverticulitis. Dis Colon Rectum, July 2006. Jacobs D. Diverticulitis, Clinical Practice. N Engl J Med 2007;357:2057-66. Nguyen MC, Chudasama YN, Dea SK. Diverticulitis. Medscape. 2009.