DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FRACTURAS EXPUESTAS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dr. DOMINGO A. ROSALES LAMA

FRACTURA EXPUESTA Solución de continuidad ósea, Con comunicación al medio ambiente

Aislada Politraumatizado

DIAGNÓSTICO Clínico y Radiológico

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Anamnesis – Enfermedad actual: ¿Cuándo? Vacío terapéutico. Tiempo de Friederich ¿Cómo? Accidentes domiciliario, accidente de tránsito, derrumbe, PAF ¿Dónde? Domicilio, oficina, carretera, establo ¿Qué se hizo....?

EXAMEN FÍSICO Examen general: Fractura aislada Politraumatizado Examen regional: Lesión de piel Compromiso de tejidos blandos Exposición ósea Compromiso neuro vascular Pulsos distales

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO Radiografía simple, mínimo dos incidencias: Antero posterior y Lateral

CLASIFICACIÓN GUSTILO Tipo Herida Nivel de contaminación Lesión de partes blandas Lesión ósea I < 1cm de longitud Limpio Mínima Simple, conminución mínima II > 1cm de longitud Moderado Moderada, cierto daño muscular Conminución moderada III A Habitualmente >10cm de longitud Alto Severa con aplastamiento Habitualmente conminuta; es posible la cobertura tisular con partes blandas III B Habitualmente >10 cm de longitud Muy severa pérdida de cobertura; suele requerir cirugía reconstructiva Precaria cobertura ósea; variable, conminución desde moderada a severa III C Muy severa pérdida de cobertura además de vatriables, lesión vascular tributaria de reparación; puede precisar cirugía reconstructiva de partes blandas Precaria cobertura ósea; conminución desde moderada a severa ª Las fracturas segmentarias, lesiones agrícolas y ganaderas, fracturas producidas en un entorno altamente contaminado, heridas por escopeta o las heridas por armas de fuego de alta velocidad automáticamente se clasifican como fracturas abiertas tipo III.

GUSTILO TIPO I Herida limpia, longitud < 1cm, baja energía, generalmente producida por espícula ósea de adentro hacia afuera; no signos de aplastamineto. Trazo de fractura transverso u oblicua corta, mínima conminución.

GUSTILO TIPO II Herida con longitud > 1cm y <10cm, de afuera hacia adentro. Sin lesión extensa de tejidos blandos, colgajos, ni avulsiones. Sin o leve denudamiento perióstico

GUSTILO TIPO III A Extensa laceración con colgajos, pero con adecuada cobertura. Fractura segmentaria, severa conminución. Contaminación severa.

GUSTILO TIPO III B Pérdida amplia de tejidos blandos con extenso denudamiento periósticó, exposición y conminución ósea. Contaminación extensa. Se necesita colgajo local o libre para cubrir el hueso expuesto.

GUSTILO TIPO III C Gran compromiso de partes blandas, asociada a lesión neurovascular que requiere reparación.

TRATAMIENTO Objetivos Control de infección Consolidación de fractura Restauración funcional

TRATAMIENTO Fractura aislada Fractura en Politraumatizado ATLS (ABC...) Advanced Trauma Life Support (Revisión primaria, Resucitación, Revisión secundaria)

TRATAMIENTO Sitio de Accidente Inmovilización alineando la extremidad Apósito humedificado Hemostasia

TRATAMIENTO Centro de Salud Inmovilización alineando la extremidad Cobertura con apósito estéril humedificado con cloruro de sodio Hemostasia Vía endovenosa Analgésicos Antibióticoterapia Protección antitetánica

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Tipo I Tipo II Tipo IIIA Tipo IIIB Tipo IIIC Cefazolina (cobertura gram positivo) 1g IVPB/8h  Aminoglucósidos (cobertura gram negativo) -360 mg/24hb Penicilina (cobertura anaerobia; clostridos) 2.000.000 U IVPB/ 4h

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Cefalosporina 1ª generación 100 – 200 mg / kg / d - cada 6 horas Aminoglucósidos 3 – 5 mg / kg / d Metronidazol 7.5 mg / kg / dosis – cada 6 horas Clindamicina 600 mg – cada 6 horas

PROTECCIÓN ANTITETÁNICA Inmunización previa mayor de 5 años Inmunoglobulina humana antitetánica 250 UI, intramuscular Toxoide tetánico 0.5 ml intramuscular, y repetir dosis luego de 8 semanas. Inmunización previa menor de 5 años Toxoide tetánico 0.5 ml intramuscular

TRATAMIENTO EN CENTRO ESPECIALIZADO Vía endovenosa Antibióticoterapia Protección antitetánica Limpieza quirúrgica Estabilización de fractura

LIMPIEZA QUIRÚRGICA Lavado prolijo mecánico con ClNa 9º/ Remoción cuerpos extraños Desbridamiento de tejido desvitalizado, piel, TCSC, fascia muscular, músculos, fragmentos óseos no recuperables,.... Valorar cobertura de hueso (tipo y momento) Tipo I y II – Cierre primario tardío en primeros 5 días Tipo III A – Al promediar décimo día Tipo III B y C – Colgajos y transposiciones luego del décimo día

LIMPIEZA QUIRÚRGICA

ESTABILIZACIÓN DE FRACTURA Evaluar método óptimo de estabilización Fijación externa Fijación interna Yeso circular Ferulización Tracciones

REHABILITACIÓN Idealmente comenzar en el post operatorio inmediato Medicina física y rehabilitación

CONCLUSIONES Fractura Expuestas Fractura con comunicación al medio ambiente Urgencia no derivable Diagnóstico clínico y radiológico – Gustilo Tratamiento : Control de infección Consolidación de fractura Recuperación Funcional

MUCHAS GRACIAS

VALORACIÓN DE UNA EXTREMIDAD GRAVEMENTE LESIONADA PSI Predictive Salvage Index MESI Mangled Extremity Syndrome Index LSI Limb Salvage Index NISSA Nerve Injury, Ischemia, Soft Tissue Injury Skeletal Injury, Shock and Age of Patient Score Los sistemas más utilizados en el momento: MESS Mangled Extremity Severity Score HFS Hannover Fracture Scale

ESCALA DE GRAVEDAD DE LA EXTREMIDADMUTILADA (MESS) Categoría Puntos Lesión ósea / de partes blandas Baja energía (puñalada, fractura simple, herida por arma de fuego de baja velocidad) Media energía (fracturas abiertas o múltiples, luxación) Alta energía (arma de fuego a quemarropa, disparo de alta velocidad, aplastamiento) Muy alta energía (lo anterior más gran contaminación avulsión de partes blandas) 1 2 3 4 Isquemia del miembro Puso reducido o ausente pero perfusión normal Sin pulso, parestesias, relleno capilar disminuido Frío, paralizado, insensible, anestesiado 1ª 2ª 3ª Shock Presión arterial sistólica siempre >90 mm Hg Hipotensión transitoria Hipotensión persistente Edad (años <30 30-50 >50 Puntuación total