GUÍA PRÁCTICA SOBRE LA COLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEA Autores: Eva Domínguez Mengod, Antonia Gil Sierra, Pilar Gallego Gómez, María Sánchez Pérez, Leonor De Pablo Zurdo, Diego Pereira Boo Institución: Hospital de Móstoles Sección:Abdomen

objetivos Realización de una guía práctica de los aspectos generales de la colecistostomía percutánea, y de su procedimiento técnico, detallado paso a paso. Ésta se encuentra orientada a radiólogos no intervencionistas y principalmente a residentes.

introducción Tratamiento de elección de la colecistitis aguda es quirúrgico Colecistostomía percutánea: Técnica minimamente invasiva de drenaje de la vesícula biliar, en aquellos pacientes que no son candidatos a tratamiento quirúrgico, debido a elevada comorbilidad asociada. Consiste en la colocación, mediante guía radiológica, de un catéter de drenaje en el interior de la luz vesícula

indicaciones 1) Colecistitis aguda en pacientes no candidatos a cirugía: mala situación clínica, sepsis, comorbilidad, ancianos Índices clínicos (ASA ,  POSSUM,  Charlston) Índices de riesgo quirúrgico. Alitiasica: curativa Litiásica: medida temporal previa a cirugía Septicemia de origen desconocido con estudio negativo salvo la ecografía vesicular

indicaciones 2) Tratamiento hidrops y empiema vesicular 3)Alternativa para el drenaje del árbol biliar cuando el conducto cístico está patente y la obstrucción es distal a su unión al hepático común, en situaciones seleccionadas: Descompresión a corto plazo de la vesícula en: Pancreatitis aguda Colangitis y obstrucción del hepático común con fracaso previo de ERCP

contraindicaciones Absolutas: Diátesis hemorrágica no corregible Relativas: sospecha de angioma hepático y ascitis

Previo al procedimiento Debemos: 1) revisar pruebas de imagen previas: ecografías y CT abdominales 2) realizar nuevamente ecografía abdominal: Búsqueda de signos de colecistitis aguda: Vesícula biliar distendida Engrosamiento mural, mayor a 3mm. Litiasis impactada infundíbulo Murphy ecográfico +

Previo al procedimiento Búsqueda de signos de colecistitis aguda: Colecistitis alitiasica: Patología frecuente en pacientes en UCI Sepsis persistente de causa desconocida Ausencia de exactitud en diagnostico no invasivo 58% ecografía: hallazgos inespecíficos Murphy ecográfico frecuentemente negativo Artería cística ocupa >50% de pared vesicular Engrosamiento pared, edema perivesicular, colecciones peri vesiculares,…( ascitis, hipoproteinemía, hepatitis,..) 50% de aspiraciones falsos negativos (cultivo y Gram.): pacientes cubiertos con antiobioterapia de amplio espectro. Colecistostomía percutánea en casos en los que se hayan excluido otras causas de sepsis y vesícula se encuentre tensa y distendida

Previo al procedimiento En hígados cirróticos la vesícula puede estar en una posición ectópica y el colón anterior al hígado Signos de perforación o bilioma que impliquen colocar un drenaje adicional Buen acceso para la colocación del catéter. 3) Valorar INR (>1.8), TPP, plaquetas

Previo al procedimiento 4) No es necesario el uso profiláctico de atropina para reacción vasovagal, sólo en el caso de que se produzca 5) Cobertura antibiótica de amplio espectro: Dentro de las 3 primeras horas antes del procedimiento ( incremento de la tasa de infección si se superan estos tiempos). Preferible administración inmediatamente anterior a la realización de la técnica. Gérmenes biliares relacionados con alta tasa de mortalidad. E. coli y clostridium ( 75 % de sepsis origen biliar). Cefalosporinas de 3º generación: 1 g ceftriaxona iv, continuar pauta hasta resolución del drenaje biliar. Más activa contra bacterias gram -, anaerobios, enterococos que cefalosporinas de 1 y 2ª generación,menos efectiva frente a Gram-positivos, especialmente S. aureus. Vida media larga En caso de alergia, vancomicina 1gr iv.

técnica Posición del paciente: Decúbito supino Monitorización de la punción control ecográfico: Permite un control continuo de la punción, visualizando constantemente la vesícula biliar y el catéter. Suele emplearse sonda convex, el transductor lineal de alta frecuencia a veces puede ser útil (vesícula ocupada parcialmente por litiasis) mejorando la calidad de imagen al disminuir el campo de visión.  En pacientes obesos puede ser necesaria la monitorización mediante CT.       

técnica Acceso: 1) transperitoneal: Directo No atraviesa el hígado Riesgo de que guía y catéter queden fuera de la vesícula (más en técnica Seldinger) Puerta de entrada en la vesícula: fundus: móvil: dificultad para la punción Colón transverso puede cubrir el fundus: perforación Tracto puede ser dilatado fácilmente si se requiere para PCCI Fundus, móvil

técnica Área desnuda, fija 2) transhepático: Puerta de entrada en vesícula: área desnuda: Fija Cara extraperitoneal Localización supero-lateral fosa vesicular Es de gran dificultad localizar el área desnuda mediante técnicas de imagen, por lo que el trayecto de la punción será vertical, asegurando paso a través del lóbulo hepático derecho (segmento V). Menor riesgo de hemorragia Menor riesgo de perforación y peritonitis biliar por taponamiento hepático. En caso de perforación esta será extraperitoneal. Mejor fijación del catéter Retirada más precoz del catéter No permite dilatación del trayecto previo a PCCI, riesgo de hemorragia Área desnuda, fija

técnica 2 técnicas: Seldinger y trocar punción directa: Recomendaciones: Pacientes UCI: trocar Pacientes que pueden llegar al servicio de rayos: seldinger/ trocar

técnica

técnica 1) Seldinger técnica: Control ecográfico y fluoroscópico Inadecuado en pacientes en UCI o encamados Localización vesícula mediante eco Punción aguja de micropunción de 22 G, comprobación de situación por opacificación de la vesícula mediante la introducción de contraste diluido (control fluoroscópico) o aspiración. Paso de guía de 0.018 inch a través de aguja. Paso de dilatador coaxial de 5 Fr sobre guía. Sobre éste, introducción de guía de 0.035-inch con extremo en “J”. Empleo de dilatadores sucesivos 7 -9 Fr, colocando finalmente catéter pig-tail multiperforado de 8 FR. Implica mayor manipulación de la pared vesicular dañada, y por tanto mayor riesgo de perforación vesicular y peritonitis biliar.

técnica 2)Trocar de punción única: Preferible Catéter coaxial con fiador y aguja de calibre progresivo 7-9F Acceso directo, limpio, de un solo trayecto Incisión cutánea amplia Control en tiempo real para evitar daños durante el avance del catéter.

técnica 2) trocar punción única: Útil para pacientes que no pueden acceder al servicio de radiodiagnóstico Bajo control ecográfico Anestesia local: lidocaina 2% Incisión con bisturí (ojal) Ampliación del ojal con mosquito

técnica 2) trocar punción única: Inserción de aguja de 22Gr en interior vesícula Aspiración de bilis confirma localización

técnica 2) trocar punción única: Introducción de catéter “pig-tail “, flexible multiperforado de 8 Fr con tutor metálico Importante: empuje rápido del catéter dentro de la vesícula Ante barro espeso, en ocasiones es necesario emplear un catéter de mayor calibre.

técnica 2) trocar técnica: Confirmar situación por aspiración o eco o fluoroscopia Retirada del tutor Enrollar la punta del “pig-tail” ( mecanismo de fijación) Comprobación mediante aspiración Se sutura el catéter a la piel con monofilamento de 3-0 Conectar tubo de drenaje a bolsa de recolección por gravedad Enviar bilis para tinción de Gram., cultivos y recuento celular

técnica trocar seldinger US guía Si a la cabecera del paciente No Guía fluoroscópica Velocidad Rápido Lento Guía y catéter en cavidad peritoneal si

Resultados de la técnica 100% de éxito en manos expertas Colecistitis litiásica: medida temporal hasta la cirugía Colecistitis alitiásica: medida curativa, no necesidad de cirugía posterior 24-48 horas, normalización de : Temperatura corporal Recuento celular, serie blanca Reducción de la dependencia del soporte vasopresor

Cuidados del catéter Se debe lavar con suero salino el catéter 2 o 3 veces al día (cada 8 o 12 horas): barro biliar tiende a atascar el catéter. Comprobar diariamente que no se han producido torceduras, codos, desplazamientos o salida del catéter. Registro de debito cada 8 horas: Descensos bruscos: sugieren obstrucción, oclusión o salida del tubo. Grandes debitos implican pérdidas importantes electrolíticas, que deben ser repuestas

Retirada del catéter Se deben esperar entre 2 y 4 semanas a la maduración de trayecto, evitando posible fuga biliar y consecutiva peritonitis Deben haber cedido los síntomas de colecistitis aguda y la situación clínica del paciente debe ser adecuada

Retirada del catéter Previa a retirada realizar una colecistostografía, para evaluación de : Permeabilidad del cístico, colédoco y vesícula biliar: Cístico no permeable: litiasis impactada, no puede retirarse el catéter Colédoco no permeable. Eliminación de litiasis mediante ERCP Litiasis vesiculares. Colecistolitotomía percutánea o cirugía. Maduración del tracto bilio-cutáneo: Tracto maduro: el contraste dibujara la luz del mismo Tracto inmaduro: fuga de contraste a cavidad peritoneal, se debe esperar de 1 a 2 semanas para la cicatrización del trayecto.

Retirada del catéter Técnica: El catéter se retira sobre guía metálica Colecistostografía: Permeabilidad biliar, no fuga de contraste: retirada No permeabilidad y /o fuga de contraste: reposición de catéter sobre guía

Complicaciones Cirugía 24 % Colecistostomía percutánea: 0 – 8 % Hemorragia: más frecuente: Lesiones en arteria hepática, venas suprahepáticas o porta Puede ser necesaria la embolización mediante catéter o cirugía. Reacciones vagales Desplazamiento del catéter Sepsis Peritonitis biliar Perforación asa digestiva Neumotórax Infecciones de puerta Cirugía 24 % Colecistostomía percutánea: 0 – 8 %

Complicaciones Fugas biliares: tras retirada o desplazamiento del catéter 4horas,dolor abdominal. Signos de peritonismo. Alteración estado hemodinámico Paso de contraste a peritoneo Biliomas: 30 primeros días Identificación de colecciones x TC o US Clasificación x Society of Interventional Radiology: Fugas mayores: 3%, requieren cx, otro procedimiento intervencionista, larga estancia hospitalaria, ingreso en UCI Fugas menores: 3%,no Tratamiento de biliomas y fugas biliares: Colecistostomía percutánea Drenaje de absceso

Conclusiones La colecistostomía percutánea constituye una alternativa terapéutica en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. Comparativamente a la cirugía muestra una menor incidencia de complicaciones, de aproximadamente un 0.8% frente a un 28%. El empleo de la ecografía, como guía de imagen, es de gran utilidad y proporciona alta seguridad al procedimiento, permitiendo el control a tiempo real de la punción, así como la observación directa del catéter y el órgano diana.

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