EMERGENCIAS TOXICOLÓGICAS EN PEDIATRÍA María Beatriz Mesa Restrepo Urgencia infantiles H.U.S.V.P

MAGNITUD DEL PROBLEMA DESCONOCIDA

DATOS CON ÉNFASIS EN ADULTOS. NO HAY PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. ESTUDIOS ESPORÁDICOS. FALTA DE APOYO A LAS INSTITUCIONES QUE PRESTAN EL SERVICIO DE ASESORAMIENTO Y ATENCIÓN DE PACIENTES. SUBREGISTRO Y DATOS PARCIALIZADOS.

COLOMBIA ESTADISTICAS EEUU AAPCC American Association of Poison Contol Centers 1999 pacientes 0-19años 1’800.000 intoxicados 2/3 del total <6años: 80% de estos:20.000 hospitalizaciones CAUSAS 1. INHALACION DE CO 2. HIDROCARBUROS 3. OPIODES 4. CAUSTICOS 5. HIERRO 6. ALCOHOL 7. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS 8. CALCIOANTAGONISTAS ó B- BLOQUEADORES 9. ADRENERGICOS 10. SALICILATOS

CRUZ ROJA (ANT.) 1º Sem. 1999 927 llamadas. 253 ptes 0-14años. 193(76.3%) accidentales. 65,2% venenos 30,8% medicamentos 2,4% alimentos VENENOS: 75 (45%) plaguicidas. 41(25%) corrosivos. 24 (14,5%) formaldehido. 16 (9,6%) hidrocarburos. 3 (1,8%) alcohol.

HUSVP MEDICAMENTOS FENOTIAZINAS, ANTIEMETICO,ANTITUSIVOS. ANTICONVULSIVANTE: CBZP, AC VALPROICO, FBT ANTIDEPRESIVOS. SALICILATOS, ANALGESICOS, ANTIPIRETICOS. HIERRO. DIGITÁLICOS. CASEROS: PAICO (QUENOPODIO), ÁRNICA, YANTÉN, SAUCO (SALICILATOS, CN). ALCOHOLES, INHALANTES, PSICOACTIVOS. HUSVP

HUSVP SERPIENTES. HIMENÓPTEROS (ABEJAS). ESCORPIONES. PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS, CARBAMATOS. FLUORACETATO DE SODIO. CIANURO. AMITRAZ. PARAQUAT. VETERINA. TALIO. FÓSFORO BLANCO. ACCIDENTES CON ANIMALES: SERPIENTES. HIMENÓPTEROS (ABEJAS). ESCORPIONES. HUSVP

CARACTERÍSTICAS <6años: No intencionales. Exposición a 1 tóxico. Gral/ poco tóxicas. Gral/ poca cantidad. Atención relativa/ rápida. Descartar maltrato/descuido. >6años-Adolescente-Adultos. Gesto suicida. Sobredosis de drogas, psicoactivos, alcohol. Exposición a múltiples agentes. Demora en la atención. Mayor morbilidad.

FACTORES DE RIESGO PARA INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA NIÑOS ADOLESCENTES EXTRÍNSECOS INTRÍNSECOS

EL NIÑO Por su situación de DEPENDENCIA es más VULNERABLE que el ADULTO.

FAMILIA FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS DEPENDENCIAS MALTRATO VÍCTIMA del estilo de vida de los ADULTOS DEPENDENCIAS CIGARRILLO, ALCOHOL, PSICOACTIVOS MALTRATO NEGLIGENCIA CONSUMO ACCIDENTAL INTENCIONAL

FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS AMBIENTE SOCIEDAD ÁREAS MINERAS: Au / Hg / Pb FUMIGACIONES AGRÍCOLAS. FUMIGACIONES OFICIALES: GLIFOSFATO. SERVICIOS DE SALUD NO REDES EFECTIVAS DE ATENCIÓN. FALTA VIGILANCIA. NO POS / INVIMA. INFORMACIÓN INADECUADA. Fórmula/aplicación.Frascos/seguridad. SERVICIOS PIRATAS VECINOS FARMACIAS CULTURA MEDIOS de COMUNICACIÓN AUTO MEDICACIÓN SUSTANCIAS NO CONTROLADAS PLANTAS

ALCOHOL, DROGAS, TÓXICOS FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS EDAD GESTACIONAL EDAD CRONOLOGICA PESO Y SUPERF. CORPORAL METABOLISMO FENOTIAZINAS ÁCIDO NALIDIXICO HIPERTERMIA PSICOLOGÍA ADOLESCENTES NIÑOS OBJETOS LLAMATIVOS FRUTAS PILAS MONEDAS SUSTAN. NO COMESTIBLES NOVEDADES NORMAS GRUPO, SENSACIÓN DE INVULNERABILIDAD CRISIS PERSONALES Y SOCIALES REACCIONES DE IDIOSINCRACIA TRABAJO ESCAPE SUICIDIO VIOLENCIA ALCOHOL, DROGAS, TÓXICOS

FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL DIFERENCIAS ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS NIÑO

EL NIÑO no es un ADULTO PEQUEÑO

GESTACIÓN BARRERA PLACENTARIA TERATOGENICIDAD R.C.I.U. CIERRE del DUCTUS S. ABSTINENCIA

DISTRIBUCIÓN Menos proteínas plasmáticas ALBUMINA: >fracción libre, >receptores estimulados. Barrera hematoencefálica inmadura >sensibilidad a lípidos y clorados. >RIESGO DE KERNICTERUS, DEPRESIÓN RESP (sedantes), ORGANOFOS. < PROPORCIÓN de GRASA CORPORAL

DISTRIBUCIÓN > PROPORCIÓN de AGUA CORPORAL > Pérdidas insensibles. < Concentración plasmática, > distribución de sust. Hidrosolubles RIESGO DE DESHIDRATACIÓN. CIRCULACIÓN ENTERO HEPÁTICA: fenotiazinas, anticonvulsivantes, antidepresivos. Dificultad para la administración IM.

METABOLISMO INMADUREZ de los sistemas ENZIMÁTICOS hepáticos y pancreáticos: Fase I: óxido/reducción, hidrólisis. Fase II: glucuronización, acetilación, sulfatación. CLORAMFENICOL. SULFONAMIDAS. DIAZEPAM, FENITOINA. HALOTANO.

METABOLISMO Rutas metabólicas diferentes: RN: Teofilina: cafeína, 7 monometilxantina. >VIDA MEDIA: BZD, FBT, ASA, CLORAMF, XANTINAS. Los RN no autorregulan su temperatura. > RATA METABÓLICA que en el adulto. <RESERVAS: glucógeno (OH-), surfactante... S. REYE/ASA.

S. INMUNITARIO INMADURO

SISTEMA RESPIRATORIO VÍAS AÉREAS DE MENOR DIÁMETRO. COLAPSABLES cartílago... LENGUA MÁS LARGA. LARINGE MÁS CEFÁLICA. INMADUREZ: DIAFRAGMA, MsINTERCOSTALES. RESPIRADORES NASALES. CTO y DLLO HASTA LOS 8 AÑOS.

SISTEMA RESPIRATORIO FÁCIL OBSTRUCCION (vómito, secreciones...) MAYOR RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN. MENOR RESERVA RESPIRATORIA. FÁCIL AGOTAMINTO MAYOR RIESGO de FALLA RESPIRATORIA.

S. GASTROINTESTINAL R.G.E. Reflejo gastro-cólico. pH gástrico alcalino, acloridia relativa: favorece la absorción de alkalis. Vaciamiento gástrico prolongado. Inmadurez de la barrera y sistema de absorción. Inmadurez del sistema inmunitario. Motilidad G:I: impredecible, Frecuentes episodios de E.D.A. Alto riesgo de hipersensibilidad a sustancias absorbidas por esta vía: alimentos......

EXCRECIÓN RENAL CARGA RENAL DE SOLUTOS. >FILTRACIÓN GLOMERULAR condiciona dosis, frecuencia de medicamentos, riesgo de acumulación, AINES <Flujo sanguineo renal. <secreción y reabsorción tubular. RN: pH urinario más ácido. > excreción de bases débiles. < ácidos débiles.

S. NEUROLÓGICO Y CARDIOVASCULAR <Volemia. 80cc./k. SUPRARENAL más grande. tono simpático aumentado. cambia respuesta a drogas y tóxicos. >  agonistas, depleta reservas fácilmente. Noradrenalina. >Receptores NMDA que GABA (Benzodiazepinas). Barrera Hematoencefálica inmadura. SNC en desarrollo. Difícil evaluación. Reflejos inmaduros.

LA PIEL < queratinizada, más hidratada. < proporción de grasa corporal con relación al peso. Piel con > componente lipídico. favorece la absorción: METANOL, LINDANO, Ac.BÓRICO, PROPOXUR.

POTENCIAL/ LETALES A BAJAS DOSIS MEDICAMENTOS POTENCIAL/ LETALES A BAJAS DOSIS ALCANFOR 100 mg./K. 1 cucharadita dulcera. CLONIDINA 0,01 mg./K. 1 tableta. CLOROQUINA 20 mg./K. CLORPROMAZINA 25 mg./K. 2 tabletas. CODEINA 15 mg./K. 3 tabletas. DIFENOXILATO 1,2 mg./K. 5 tabletas. DESIPRAMINA DIFENHIDRAMINA 5 cápsulas. HIERRO e. 20 ml. METANOL 0,6 Ml. TEOFILINA 8,4 mg./K. TIORIDAZINA OTROS: OPIÁCEOS (HEROÍNA), ADT, HIPOGLICEMIANTES ORALES

DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS: Antecedentes claros de contacto con sustancia tóxica ¿Qué? ¿Cuánto? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Quién? ¿Por qué? ¿Qué sustancias tienen en la casa? CASO SOSPECHOSO: Cuadro clínico de inicio súbito o causa desconocida. Neurológico, TGI, cardiovascular o varios sistemas. Varias personas comprometidas. Grave. No relación entre la historia y el examen físico. Duda.

DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA OJO: Pacientes asintomáticos: Acetaminofén. Hierro. Hipoglicemiantes. Mordeduras. Picaduras. Paraquat. Rodenticidas: Anticoagulantes. Talio. Fluoracetato de Sodio.

DIAGNÓSTICO: EXAMEN FÍSICO

DIAGNÓSTICO: EXAMEN FÍSICO ESTADO GENERAL del PACIENTE/ABC Vías aéreas: Secreciones... Esfuerzo respiratorio/signos falla respiratoria Circulación: Frecuencia cardíaca, llenado capilar, pulsos, color de la piel, presión arterial, temperatura, sangrados ESTADO NEUROLÓGICO: Pupilas, conv., reflejos, tono...

DIAGNÓSTICO: EXAMEN FÍSICO OLORES: alcohol, aliáceo, carbamatos, CN, hidrocarburos, ac. Acético, acetona, formaldehído Motilidad G.I., mucosas... Genitales. Ropa.

SÍNDROMES ADRENÉRGICO SEROTONINÉRGICO ANTICOLINÉRGICO COLINÉRGICO ADRENALINA, COCAÍNA, ANFETAMINAS, ALCALOIDES del ERGOT. SEROTONINÉRGICO ANTIDEPRES. INH. RECAPT. De SEROTONINA IMAOs, ADTriciclicos,Li+,DOPAMIN y agonistas. ANTICOLINÉRGICO ATROPINA, ESCOPOLAMINA, ADT ANTIHISTAMINICOS: FENOTIAZINAS. COLINÉRGICO ORGANOFOSFORADOS, CARBAMATOS. OPIODE MORFINA, MEPERIDINA, HEROÍNA, CODEÍNA, DEXTROMETORFANO SEDANTES, HIPNÓTICOS ETANOL, BENZODIAZEPINAS, BARBITÚRICOS.

TOXIDROMES SÍNDROME SEDANTE OPIODE ANTI-COLINÉRGIC COLINÉRGICO ADRENÉRGICO SÍNDROME SEROTONINÉRGIC FR DEPRES. ARRITMIAS FIBR. AURIC ARRIT. VENT. PALIDA AGITADO TAQUICARDIA RUBOR BRADICARDIA QTc EST. MENTAL ECG SUDOR PERIST PUPILA PIEL T PA FC TAQUCARDIA

SINTOMATOLOGÍA MUSCARÍNICA NICOTÍNICA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Disnea Broncorrea Broncoespasmo Miosis Sialorrea Cianosis Diaforesis Bradicárdia Dolor abdominal Tenesmo Vómito Diarrea Hipotensión Incontinencia Urinaria Hipotonia Fasciculaciones Taquicardia Hipertensión Midriasis Mialgias Calambres Depresión del SNC Convulsiones Agitación Confusión Delirio Coma Ataxia Depresión Respiratoria Retardo a estímulos SIND. INTERMEDIO

AYUDAS DIAGNÓSTICAS MUESTRAS : jugo gástrico, sangre, orina. algunos casos materia fecal: fósforo blanco. Pulso-oximetría. Pruebas rápidas. Qca.: Dextrometer, función renal y hepática pH, ionograma compl., CPK. HLG, pruebas de coagulación. Citoquímico de orina. Rx de tórax, abdomen. E.C.G. Dosificación: Alcohol etílico, metílico; salicilatos, acetaminofén, anticonvulsivantes, psicoactivos: opiaceos/heroína, canabinoides, anfetaminas, sedantes, antidepresivos tricíclicos. COLINESTERASAS...........

TRATAMIENTO EVITAR ESTABILIZAR AMINORAR REHABILITAR

E MANEJO GENERAL REANIMACIÓN / ESTABILIZACIÓN: ABCDE A: Vías aéreas: posición, aspirar vómito/secreciones... Breth: Esfuerzo respiratorio: O2, intubar... Circulación: masaje cardíaco, recuperar volemia.... avanzada: adrenalina, atropina, NaHCO3... “Disability”, Dextrometer Bolo Dextrosa 10-25%... E xposición: Desvestir, bañar. CG, monitorización. xamen físico. stado mental. ndoscopia.

DISMINUIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO DECONTAMINACIÓN. Bañar, cambiar ropa. agua tibia en niños x riesgo de hipotermia, guantes y lentes: personal DIURESIS FORZADA NO ÚTIL. Motilar, no rasurar. Vómito/dilusión. JARABE de IPECA. AGUA caliente con SAL. APOMORFINA. PAPILLAS, LECHE, AGUA.

PRINCIPALES ELEMENTOS LAVADO GÁSTRICO PRINCIPALES ELEMENTOS PARA EL LAVAD GASTRICO LIGERA ELEVACIÓN PIES DE LA CAMILLA Elimina aprox. 30% del toxico. Posición en decubito lat. Derecho. Ingesta de sust. Potencial/ mortal, <1hora sin antídoto contraindicado carbón activado.

- SONDA DE FOUCHER

LAVADO GÁSTRICO S.N.G. vs S.O.G. sonda adecuada. VOLUMEN: 10 – 15 cc./K. Hasta obtener líquido transparente. Intubar previa/ paciente inconsciente. Sln. Salina: casi todos o sustancia desconocida NaHCO3 3%: Inhibidores de Colinesterasas Barbitúricos no Fe++........... Especiales: Permanganato de K+ para Fósforo Blanco

LAVADO GÁSTRICO RIESGOS: H Broncoaspiración. H Laringoespasmo. H Respuesta vagal. H Ruptura de vicera: Neumomediastino/tórax. CONTRAINDICACIONES: H Depresión de SNC. Posible broncoaspiración. H Intox. Hidrocarburos y cáusticos. H H.T.E.C. , Hta. H Perforación G.I.

CARBÓN ACTIVADO Una de las PIEDRAS ANGULARES del TRATAMENTO en TOXICOLOGÍA Algunos lo llaman la DIÁLISIS INTESTINAL Disminuye la absorción TGI de muchas sustancias y elimina algunas de las ya absorbidas.

CARBÓN ACTIVADO 1 gr./K. en sln. 25%: 1 gr. c/4 cc. H2O Sustancia de circulación enterohep: c/6h. Salicilatos, Xantinas, Benzodiazepinas, ADT, Metrotexate. condicionado a la catarsis Cada 4 - 6H en: Organofosforados, Carbamazepina, FBT, Fenitoina, Opiodes, Digitálicos, Quinina, Dapsone, Fenilbutasona, Piroxicam, Nadolol. NO sirve: Fe++, Li+, Metales pesados, Cáusticos,Hidrocarburos, Alcohol, Etilenglicol RIESGO: BRONCOASPIRACIÓN IMPACTACIÓN FECAL/ BEZOAR precaución con opiáceos

OTROS: TIERRA de FULLER: Intox X PARAQUAT alternativa: BENTONITA al 7% CAOLIN ó TIERRA COLESTIRAMINA: Organoclorados Digitálicos ALMIDÓN: Yodo AZUL de PRUSIA: Talio

CATÁRTICOS: MANITOL 20%: 1 gr./K. ( 5 cc./K.) por SNG o vía oral. Mínima utilidad en la detoxificación. Básico para evitar la impactación por el Carbón activado. Repetir si no hay deposición en 6 horas. MANITOL 20%: 1 gr./K. ( 5 cc./K.) por SNG o vía oral. dulce. MgSO4: “Sal de Epsom” 25% ó Leche de Magnesia Phillips Niños: 250 mg./K. Adultos: 500 mg./K. RIESGO: DESHIDRATACION, inestabilidad CI: Ileo, Ttornos. Hidroelectrólíticos severos

IRRIGACION INTESTINAL Indicación: Intoxicación X sustancias en que el carbón activado no es útil ó de liberación sostenida. clave en Intox. Fe++ POLIETILENGLICOL (Nulitelly ) 15 – 25cc/K/h dil:. 1 sobre + 1L H2O hasta heces completa/ claras ó Rx (-) VENTAJA: no tiene efecto osmótico: poca probabilidad de deshidratación. RIESGO: VÓMITO. PROBLEMA: $$ NO POS

después mezcla D5% con NaHCO3 40mEq./L. ó > ALKALINIZACIÓN NaHCO3: 1 mEq./K. en Dextrosa 5%. después mezcla D5% con NaHCO3 40mEq./L. ó > mantener pH sérico: 7,45 – 7,45 urinario: 7 – 7,5 - 8 Indicación: Intoxicación X sustancia: FBT, Salicilatos, Metanol, Clorpropamida, Metrotexate, Ac 2,4 D ANTÍDOTO: ADT. OJO: es más fácil corregir una Acidosis Mtb que una Alkalosis.

ANTÍDOTOS ANTICOAGULANTES: VIT K1. HEPARINA: PROTAMINA. ACETAMINOFÉN - CCl4: N – ACETIL - CISTEÍNA FENOTIAZINA y algunos ANTICONVULSIVANTES: BENADRYL, AKINETÓN. HIERRO: DESFEROXAMINA. METANOL: ETANOL. ÁCIDO FÓLICO. BENZODIAZEPINAS: FLUMAZENIL - AMINOFILINA. OPIÁCEOS: NALOXONA - AMINOFILINA. ANTIDEPRESIV TRICLICOS: NaHCO3 . ANTICOAGULANTES: VIT K1. HEPARINA: PROTAMINA.

ANTÍDOTOS ATROPINA: FISOSTIGMINA. CAPTOPRIL: NALOXONA. Ca++ANTAGONISTAS: Cloruro o Gl. de Ca++ b - BLOQUEADORES: GLUCAGÓN. DIGITÁLICOS: ANTICUERPOS. METAHEMOGLOGINEMIA: AZUL de METILENO,

ANTÍDOTOS ÓRGANOFOSFORADOS: PRALIDOXIMAS. BENADRYL /AKINETÓN. CIANURO: NITRITO de AMILO. HIPOSULFITO de Na+ CO: O2 HIPERBÁRICO. PLOMO: EDTA. b - BLOQUEADORES: GLUCAGÓN. TALIO: PENICILAMINA. BAL: IM: Hg++, ARSÉNICO, Pb. MORDEDURA SERPIENTES. PICADURA de ARÁCNIDOS: ANTI-VENENOS.

SECUELAS

SECUELAS ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICO/ P. C. I. TRANSTORNOS DE APRENDIZAJE. INFECCIONES: Fe++ FIBROSIS PULMONAR. ANEMIA. NEURO y NEFROPATÍAS. ATRESIAS: ESOFÁGICAS.... NECROSIS y AMPUTACIONES.

OTROS EVALUACIÓN POR: -TRABAJO SOCIAL. -PSIQUIATRÍA. -MÉDICO LEGISTA.

es mejor PREVENIR que CURAR

PREVENCIÓN SANEAMIENTO AMBIENTAL. VIGILANCIA ADECUADA. NO USAR SOLVENTES / FUMIGAR EN LUGARES CERRADOS. NO TENER EN LA CASA SUSTANCIAS PELIGROSAS.

PREVENCION NO TENER EN LA CASA SUSTANCIAS PELIGROSAS ALMACENAMIENTO ADECUADO: LEJOS DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS, LLAVE RÓTULOS y CLASIFICACIÓN. NO MEZCLAR JUGUETES, ALIMENTOS, DROGAS, CÁUSTICOS, PLAGUICIDAS. TAPAS DE SEGURIDAD. NO GUARDAR RESIDUOS.

PREVENCIÓN EDUCACIÓN MÉDICA ADECUADA explicar la fórmula por escrito efectos secundarios VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA REDES DE ATENCIÓN OPORTUNA

Ve y mira nuevamente a las rosas, comprenderás que la tuya es única en el mundo Antoine de Saint Exupery GRACIAS!