“” “ ERGOMETRIA ” Javier Alarcón Santos R1 Cardiología HNERM

Introducción La prueba de esfuerzo o Ergometría, es una exploración no invasiva que a través de realizar un ejercicio físico puede poner en evidencia alteraciones cardiovasculares que no están presentes en reposo. Evaluación de Cardiopatía isquémica.

Ergonómetros

Fisiologia del ejercicio

Persona sana: ml O2 x min 1 met: 3.5 ml O2/kg/min

Protocolos

Clase funcional CF I : 7-16 METS CF II : 5-6 METS CF III : 2-4 METS CF IV : 1-2 METS

Fisiologia del ejercicio Tensión de la pared intramiocárdica (Presión sistólica ventricular x vol telediastólico/grosor de la pared ventricular izquierda) La contractilidad La frecuencia cardiaca MO2: requiere cateterización MO2 = DPF = FC x PAS DPF normal: a mmHg lpm

“ “ PRUEBA DE ” ESFUERZO ”

Metodología de la prueba de esfuerzo

Preparación del paciente El paciente debe acudir 2 – 3 h después de haber tomado un desayuno ligero. Ropa deportiva. Anamnesis (medicamentos) y exploración física. Colocación de electrodos (CM5 o 12 derivaciones > sensibilidad). EKG y TA basal en decúbito supino, de reposo en bipedestación y tras 30s de hiperventilación. Se inicia la prueba y se toma EKG y TA al final de cada estadio del ejercicio, así como durante el esfuerzo máximo, y a los min 1, 3, 5, 7, y 9 de la recuperación.

Protocolos Bruce: –Se utiliza habitualmente. –El mejor validado –Estadio I a veces demasiado intenso Bruce modificado: –Añade dos estadios de baja carga al inicio del Bruce normal. –Tras IAM para pronóstico –Pacientes sedentarios

Protocolos Cornell: –Utiliza determinación de ST/pediente FC –Útil en cambios del ST secundarios a FC alta. –No validado Naughton: –Tras IAM para estratificar en bajo y alto riesgo –Optimizar el tratamiento –Valoración funcional con análisis de gas

Protocolos

Terminación de la PEG

Indicaciones

Diagnóstico de enfermedad coronaria Pronóstico de la enfermedad coronaria  Angina estable  Angina inestable  Post-IMA* (submaximo) Limitado por síntomas a los 4-7 días.  Post-revascularización Ayuda a tomar decisiones tx. Prescribir actividad física

Indicaciones Inducción de arritmias relacionadas con estados hiperadrenérgicos. Valorar la reserva cronotropa en el BAV congénito o en la disfunción sinusal. Analizar la respuesta de la TA en la MHO (mal pronóstico). Estenosis aórtica: valorar la CF y la respuesta de la TA (la incapacidad de elevar la TA es signo de severidad). Estenosis Mitral: valorar la presencia de síntomas limitantes cuando éstos son dudosos.

Parametros a evaluar Electrocardiográficos - Depresión o elevación del ST - Arritmias Hemodinámicos (respuesta cronoinotrópica) - Tensión Arterial - Frecuencia Cardíaca Clínicos - Síntomas - Signos Capacidad funcional - Trabajo expresado en METs - Tiempo de ejercicio

Respuesta isquémica Depresión del segmento ST V5 más sensible (FP II-III-aVf, st mujeres). Isquemia: depresión del punto J  0.1 mV seguido de ST horizontal o descendente de ms de duración (ascendente FP, menos si el ascenso es lento <1 mV/s y la depresión  0.15 mV). La depresión del ST inducida por el ejercicio no señala el sitio de la isquemia ni proporciona indicio respecto a cuál es la coronaria afectada. La inversión de la onda T es inespecífica y no tiene utilidad como indicador de isquemia en la PE. Ascenso del segmento ST (incidencia: 0.5 al 10%) Isquemia miocárdica transmural por espasmo o estenosis coronaria severa, excluyendo aVr, V1 y derivaciones con Q (discinesia). EC grave, lesión de TCI, 3 vasos o prox de la DA.

Respuesta isquémica

Respuesta cronotropa Respuesta de la FC - Exagerada: baja capacidad física, reposo prolongado en cama, anemia, disfunción VI. - Insuficiente (incompetencia cronotrópica): signo de disfunción VI, inespecífico, tener en cuenta la duración y la tolerancia al esfuerzo. La Frecuencia Cardíaca Máxima (FCM=220-edad) puede usarse como guía, pero nunca como criterio único y absoluto para terminar la PE. Cuando no es al menos submáxima (85-90% FCM) el nivel de ejercicio puede ser insuficiente para desencadenar alteraciones isquémicas. IRC= (FC max – FC basal)/ (FCMTE – FC basal) > 80%

Respuesta presora Hipertensiva (>220/105 mmHg): en normotensos indica alto riesgo de desarrollar HTA. Falta de elevación (<120 mmHg o incremento de mmHg respecto al reposo) o reducción (sostenida  10 mmHg): mal pronóstico. A esfuerzos máximos personas normales pueden tener una caída ligera de la TAS.

Respuesta batmotropa La aparición de arritmias ventriculares (ESV, bigeminismo,TV) no es exclusivo de coronariopatía pero sí es más frecuente en isquémicos y si son severas implican mal pronóstico. Tener cuidado en la fase de recuperación, pues le retorno venoso desciende súbitamente y todavía hay requerimiento alto por vasodilatación periférica, por taquicardia y aumento de catecolaminas

Respuesta dromotropa o Si hay, se pueden explicar por isquemia (desequilibrio de la oferta y la demanda). o Fatiga del sistema de conducción. o Bloqueos de rama izquierda y derecha.  Tienen relación con la frecuencias cardiaca.  Mientras hay reposo, no hay bloqueo.  No significan necesariamente isquemia miocardica. o Ante la presencia de un bloqueo se debe tener cuidado en la interpretación de los cambios del ST. o Un bloqueo AV de tercer grado antes contraindica la prueba.

Respuesta clínica Síntomas - Angina: indica isquemia si es típica y progresiva con el ejercicio, sobretodo si se precede de cambios en el ST. - Disnea intensa, mareo y sensación de cansancio desproporcionado al nivel de esfuerzo puede representar disfunción VI. - Claudicación de MMII. Signos - sudoración fría, cianosis, auscultación (ritmo galope postesfuerzo, soplo de nueva aparición, sibilantes).

Capacidad funcional - Se expresa en METs (equivalente metabólico): unidad que representa el consumo de O2 promedio en condiciones basales = 3.5 mL/kg/min. - Depende de la edad, condición física y motivación del paciente. - No alcanzar el 60% de la capacidad funcional teórica (menos 5 METS en < de 65 años) es indicador de mal pronóstico.

Criterios de mal pronóstico Síntomas limitantes y/o depresión del ST a baja carga (4 METS) o con FC<100lpm Depresión del ST  0.2 mV Isquemia en cinco o más derivaciones Recuperación tardía (  5 min) Elevación del ST Inversión de la onda U Taquicardia Ventricular Falta de incremento TAS  120 mmHg o descenso sostenido  10 mmHg Capacidad Funcional disminuida (<5 METS).

Contraindicaciones ABSOLUTAS IAM reciente (<3 días) Angor inestable Arritmias no controladas Endocarditis activa EAo severa sintomática Insuficiencia cardíaca no estabilizada Embolia pulmonar Pericarditis y miocarditis aguda Disección de aorta Incapacidad física o psíquica RELATIVAS Estenosis valvular moderada Anormalidades eletrolíticas HTA severa (TAS>200 y/o TAD>110 mmHg) Taquiarritmias o bradiarritmias MHO BAV II o III grado

Pronóstico BAREMO DE ESFUERZO DE DUKE BED= duración del ejercicio(min) – (5 x desvio max de ST) – (4 x punt de angina) Angina: 0=no 1=angina que no interrumpe PEG 2= angina que interrumpe PEG Bajo riesgoBED >= +5 Riesgo intermedioBED de -10 a < +5 Riesgo alto BED < -10

Suspensión de prueba de esfuerzo

Protocolos

Bibliografía 1.Electrocardiografía Clinica. C. Castellano Ed. Harcourt. 2ª ed. p Las pruebas de esfuerzo. Ferreira Montero I.J. Clin invest arteriosc 2002; 14(1): Cardiología. Griffin y Topol. Ed. Marban. p