XV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y SOCIAL

Presentación del tema: "XV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y SOCIAL"— Transcripción de la presentación:

1 XV CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA GENERAL Y SOCIAL
V SIMPOSIO DE SEGURIDAD SOCIAL I SEMINARIO DE ÉTICA MEDICA Noviembre y diciembre 1 de 2000 Hotel Nutibara (Salón Tayrona)

2 Dr. Domingo Caraballo Gracia
PRUEBA DE ESFUERZO ECG Dr. Domingo Caraballo Gracia Profesor Titular de Fisiología Facultad de Medicina Coordinador del Programa de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares Bienestar Universitario Universidad de Antioquia

3 Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC
PRUEBA DE ESFUERZO ECG Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC CLASE I: Existe evidencia y / o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es útil y efectivo. CLASE II: La evidencia es más discutible y/o existen divergencias en las opiniones sobre la utilidad / eficacia del procedimiento o tratamiento. DICG

4 Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC
PRUEBA DE ESFUERZO ECG Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC (Continuación.) CLASE II a: el peso de la evidencia / opinión está a favor de la utilidad/eficacia. CLASE II b: la utilidad / eficacia está menos fundamentada por la evidencia/opinión. DICG

5 Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC
PRUEBA DE ESFUERZO ECG Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC CLASE III: existe evidencia y / o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es útil y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso. (Continuación.) DICG

6 PRUEBA DE ESFUERZO ECG INDICACIONES valoración diagnóstica
valoración pronóstica valoración funcional valoración terapéutica DICG

7 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
PRUEBA DE ESFUERZO ECG CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Infarto agudo del miocardio (< 3 días) Angina inestable, no estabilizada con medicación. Arritmias cardíacas incontroladas que causan síntomas o compromiso hemodinámico. Estenosis aortica severa sintomática. Insuficiencia cardíaca no estabilizada. DICG

8 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
PRUEBA DE ESFUERZO ECG CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS (Continuación) Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonar Miocarditis aguda o pericarditis Disección aórtica aguda Incapacidad física o psíquica para realizar la prueba DICG

9 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
PRUEBA DE ESFUERZO ECG CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Estenosis del tronco principal de la coronaria izquierda Estenosis valvular moderada Anormalidades electrolíticas Hipertensión arterial severa (PAS >200 mmHg y/o PAD>110 mmHG)

10 CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
PRUEBA DE ESFUERZO ECG CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (Continuación.) Taquiarritmias o bradiarritmias. Miocardiopatía hipertrófica u otras formas de obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo. Bloqueo AV de segundo o tercer grado.

11 PRUEBA DE ESFUERZO ECG LA PRUEBA PUEDE SER:
Máxima, limitada por signos o síntomas. Submáxima, hasta un VO2 equivalente a METS o hasta llegar a una Frecuencia Cardíaca de lat/min.

12 PRUEBA DE ESFUERZO ECG PROTOCOLOS
En banda sin fin o tapiz rodante o “treadmill”. En cicloergometro usando miembros inferiores o miembros superiores. Usando escalas.

13 DURANTE LA PRUEBA DEBE:
PRUEBA DE ESFUERZO ECG DURANTE LA PRUEBA DEBE: Existir comunicación con el paciente. Hacerse observación del monitor ECG. Hacerse registros ECG. Determinarse periódicamente la PA. Vigilar la aparición de signos o síntomas no solo en el ejercicio sino también en la recuperación. Tenerse al alcance equipo de resucitación. DICG

14 Consumo de Oxígeno Art. pulmonar Consumo de O2 Producción de CO2
VO2 Art. pulmonar VO2 Consumo de O2 Inspirado Circulación Mito-condria Producción de CO2 Músculo Ventilación Aire Art. Sist Espirado VCO2 VCO2 Enfermedad cardiaca Coronaria Miocardica Valvular Anemia Obesidad Obstrucción vías aéreas Obstrucción Restricción Caja Torácica Infiltrativo Oclusión Hipertensión Astenia vasoregulatotoria Tromboembolismo Vasculitis Hipertensión pulmonar primaria

15 Consumo de Oxígeno en reposo
PRUEBA DE ESFUERZO ECG Consumo de Oxígeno en reposo 1 MET = 3,5 ml O2 / Kg / Min

16 VO2 max = GCmax x (a - vO2) max
PRUEBA DE ESFUERZO ECG Consumo Máximo de Oxígeno VO2 max = GCmax x (a - vO2) max VO2 max = FCmax x VSmax x (a - vO2) max

17 CLASIFICACION FUNCIONAL
PRUEBA DE ESFUERZO ECG CLASIFICACION FUNCIONAL Clase I:  6 METS Clase II: 4 - < 6 METS Clase III: 2 - < 4 METS Clase IV:  2 METS DICG

18 CIRCULACIÓN CORONARIA
Demanda de oxigeno Aporte de

19 PRUEBA DE ESFUERZO ECG INDICADORES DE ISQUEMIA Dolor Precordial
Cambios del Segmento ST Arritmias Falla Cardíaca

20 SECUENCIA FUNCIONAL DE LA ISQUEMIA
PRUEBA DE ESFUERZO ECG SECUENCIA FUNCIONAL DE LA ISQUEMIA Alteraciones del metabolismo cardíaco. Alteración de la función diastólica. Alteración de la función sistólica. Cambios electrocardiográficos Angina

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22 PRUEBA DE ESFUERZO ECG Criterios para finalizar la prueba de esfuerzo:
Absolutos Petición del paciente Dolor torácico anginoso progresivo Arritmias severas / malignas: Fibrilación auricular taquicardica; extrasistoles ventriculares frecuentes, progresivas, multiformes; taquicardia ventricular; fluter o fibrilación auricualr.

23 Criterios para finalizar la prueba de esfuerzo
PRUEBA DE ESFUERZO ECG Criterios para finalizar la prueba de esfuerzo Absolutos Caída o falta de incremento de la presión arterial sistólica a pesar de incrementar la carga. Síntomas del SNC: Ataxia, mareo o síncope. Signos de mala perfusión: cianosis, palidez. Mala señal electrocardiográfica.

24 Criterios para finalizar la prueba de esfuerzo
PRUEBA DE ESFUERZO ECG Criterios para finalizar la prueba de esfuerzo Relativos Cambios llamativos del segmento ST o del QRS (cambios del eje QRS) Fatiga, cansancio, disnea y claudicación. Taquicardias no severas incluyendo las paroxísticas supraventriculares. Bloqueo de rama que simule taquicardia ventricular.

25 Podemos evaluar los siguientes parámetros:
PRUEBA DE ESFUERZO ECG Podemos evaluar los siguientes parámetros: Electrocardiográficos. Hemodinámicos Clínicos Capacidad Funcional

26 Debido a Disfunción Ventricular
PRUEBA DE ESFUERZO ECG PACIENTE POST IM DE ALTO RIESGO Debido a Disfunción Ventricular 20% DeBusk R. Ann. Inter. Med. 110: ,1989

27 Debido a Isquemia Miocardica
PRUEBA DE ESFUERZO ECG PACIENTE POST IM DE MODERADO RIESGO Debido a Isquemia Miocardica 30% DeBusk R. Ann. Inter. Med. 110: ,1989

28 PACIENTE POST IM DE BAJO RIESGO
PRUEBA DE ESFUERZO ECG PACIENTE POST IM DE BAJO RIESGO Sin disfunción ventricular ó Isquemia miocardica 50% DeBusk R. Ann. Inter. Med. 110: ,1989

29 PRUEBA DE ESFUERZO ECG VP VP + FN X 100 = 70%
SENSIBILIDAD DE LA PRUEBA VP VP + FN SENSIBILIDAD= X 100 = 70% Ashley EA, Myers J and Froelicher V. Exercise Testing in clinical medicine. Lancet 2000; 356:

30 PRUEBA DE ESFUERZO ECG ESPECIFICIDAD = ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA VN
X 100 = 80% VN + FP Ashley EA, Myers J and Froelicher V. Exercise Testing in clinical medicine. Lancet 2000; 356:

31 PRUEBA DE ESFUERZO ECG Ashley EA, Myers J and Froelicher V. Exercise Testing in clinical medicine. Lancet 2000; 356:

32 CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS
PRUEBA DE ESFUERZO ECG CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS ELECTROCARDIOGRÁFICAS EFECTOS DE CIERTAS MEDICACIONES CARDIOPATÍAS HIPERTENSIÓN ARTERIAL ALTERACIONES METABÓLICAS Y ELECTROLÍTICAS ALTERACIONES VASORREGULATORIAS OTROS

33 CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS
PRUEBA DE ESFUERZO ECG CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS NIVEL INSUFICIENTE DE EJERCICIO DE ORIGEN CORONARIO EFECTO DE CIERTAS MEDICACIONES PERSONAS ENTRENADAS FÍSICAMENTE, AL REALIZARLES PRUEBAS SUBMÁXIMAS ASPECTOS TÉCNICOS DE INTERPRETACIÓN

34 PRUEBA DE ESFUERZO ECG CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA PRUEBA DE ESFUERZO Angina que limita el ejercicio a un bajo nivel de ejercicio (4 a 5 METS) Frecuencia cardíaca < 100 latidos/min al comienzo de los signos y/o síntomas limitantes. Caída de la presión arterial sistólica.

35 PRUEBA DE ESFUERZO ECG CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA PRUEBA DE ESFUERZO (continuación) Depresión del segmento ST, con tendencia hacia abajo, especialmente en la recuperación. Depresión de segmento ST, que persiste hasta el minuto 6 de la recuperación.

36 PRUEBA DE ESFUERZO ECG CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA PRUEBA DE ESFUERZO (continuación) Elevación del segmento ST (a excepción de aVR y en derivaciones con onda Q. Desarrollo de taquicardia ventricular. Incompetencia cronotrópica en ausencia de medicaciones que afecten la frecuencia cardíaca

37 PRUEBA DE ESFUERZO ECG CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE LA PRUEBA DE ESFUERZO (continuación) Cambios electrocardiográficos o angina que se inician a un bajo doble producto (< ). Inversión de la onda U. Tolerancia al ejercicio menor de 6 METS.

38 PRUEBA DE ESFUERZO ECG NOMOGRAMA- RELACIÓN PRONÓSTICA Desviación
del ST en ejercicio Pronóstico Duración del ejercicio Angina durante el Ejercicio Isquemia Lect.Lineal 5 años Superv. Prom.anual Mortal. MET Min 0MM 0.99 0.2% 20 18 Ninguna 0.98 0.4% 17 15 No Limitante 13 12 0.95 1% 1MM 10 9 0.93 1.5% 0.90 2% 7 6 Limitante en ejercicio 5 3 2MM 0.85 3% 0.80 4% 0.75 5% 0.70 6% 3MM 0.55 9% NOMOGRAMA- RELACIÓN PRONÓSTICA 4MM Mark, D.B N Engl J Med 1991;325;849-53

39 PRUEBA DE ESFUERZO ECG VALOR PRONÓSTICO:
INDICE DE DUQUE: Duración del ejercicio en minutos - ( 5 x máxima desviación del ST durante o después del ejercicio en mm) ( 4 x indice de angina). Rango: hasta + 15 Alto Riesgo: - < 10 Moderado Riesgo: - 10 hasta + 4 Bajo Riesgo:  + 5 Mark, D.B N Engl J Med 1991;325;849-53

40 COMPLICACIONES QUE PUEDEN OCURRIR EN LA PRUEBA DE ESFUERZO:
PRUEBA DE ESFUERZO ECG COMPLICACIONES QUE PUEDEN OCURRIR EN LA PRUEBA DE ESFUERZO: Pueden ser: De origen cardíaco: Bradiarritmias. Infarto del miocardio. Muerte súbita. Falla cardíaca. Hipotensión y choque.

41 COMPLICACIONES QUE PUEDEN OCURRIR EN LA PRUEBA DE ESFUERZO:
PRUEBA DE ESFUERZO ECG COMPLICACIONES QUE PUEDEN OCURRIR EN LA PRUEBA DE ESFUERZO: (Continuación) De origen no cardíaco: Fatiga persistente durante varios días. Mareos. Malestar general.

42 EN EL INFORME FINAL SE DEBE INCLUIR:
PRUEBA DE ESFUERZO ECG EN EL INFORME FINAL SE DEBE INCLUIR: DATOS DEL PACIENTE Nombre completo Cédula o número de historia Fecha de nacimiento Dirección y teléfono de la casa u oficina Factores de riesgo personales y familiares

43 EN EL INFORME FINAL SE DEBE INCLUIR:
PRUEBA DE ESFUERZO ECG EN EL INFORME FINAL SE DEBE INCLUIR: (Continuación) DATOS DE LA ERGOMETRÍA: Lugar, fecha y hora de ergometría Indicaciones de la prueba Médico que ordena la prueba Evaluaciones en reposo (Auscultación cardíaca, ECG, Presión arterial y Frecuencia Cardíaca. Protocolo usado

44 EN EL INFORME FINAL SE DEBE INCLUIR:
PRUEBA DE ESFUERZO ECG EN EL INFORME FINAL SE DEBE INCLUIR: (Continuación) DATOS DE LA ERGOMETRÍA: Razón por la cual se suspendió la prueba Nivel de ejercicio máximo alcanzado Informar si presentó o nó, signos o síntomas de isquemia miocárdica inducida por ejercicio. Comportamiento de la Presión Arterial y de la Frecuencia Cardíaca

45 EN EL INFORME FINAL SE DEBE INCLUIR:
PRUEBA DE ESFUERZO ECG EN EL INFORME FINAL SE DEBE INCLUIR: (Continuación) DATOS DE LA ERGOMETRÍA: Comportamiento del ritmo cardíaco Incidencias ocurridas en la prueba Personal que realizó la prueba

46 GRACIAS