TRAUMA HEPÁTICO Y ESPLÉNICO Mondragón R3

T R A U M A H E P Á T I C O

TRAUMA HEPÁTICO Órgano abdominal más fc lesionado. Lesiones curan con manejo no Qx Cx en 14% (inestables y con falla a Tx no Qx)

Mecanismo de lesión Hígado: 1º en Trauma cerrado, 2º en trauma penetrante Porción posterior del Lóbulo derecho, la más Lesionada en trauma cerrado

Historia y exploración Lesión de parrilla costal derecha Flanco derecho Dolor abdominal e irritación peritoneal Contusión o hematoma Lesión concomitante en 80% Tórax la más frecuente y bazo el abdominal más relacionado

Diagnóstico US FAST TAC

cLASIFICACIÓN 67% I-II-III

MANEJO Quirúrgico VS no Quirúrgico: Depende de: Estabilidad hemodinámica Lesiones asociadas Grado de lesión hepática Comorbilidades Institución

MANEJO Conservador Elección en px estable Arteriografía y embolización hepática Contraindicado: Inestabilidad hemodinámica Indicación de Cx abdominal Lesión por arma de fuego… (1/3 Falla c/ no Qx) 24 hrs sin signos abdominales y HB normal – alta independientemente del grado

MANEJO Conservador Tromboprofilaxis: Hb estable Menos 1gr en 24hr Embolización hepática 68-87% éxito Complicaciones: Hemorragia, necrosis hepática, pseudoaneurismas, absceso hepático, embolización de otros órganos, nefropatía por contraste

MANEJO Conservador Falla: Necesidad de manejo Qx. Menos del 3.5% 50% hemorragia Necesidad de más de 3PG – Fac. de Riesgo

Manejo conservador Seguimiento Reposo En lesión G V hasta 3 meses

MANEJO QUIRÚRGICO OBJETIVO Control de hemorragia Control de daños

Manejo quirúrgico Exposición LAPE media Con esternotomia Chevron Separadores automáticos

Manejo quirúrgico Movilización Lig Falciforme Coronario Triangular

Manejo quirúrgico Lesión superficial Compresión Hemostáticos Empaquetamiento

Manejo quirúrgico Hemostasia Evacuar hemoperitoneo/auto transfusión Compresas en 4 cuadrantes Búsqueda de otras fuentes de sangrado Esplenectomía

Manejo quirúrgico Hemostasia Compresión Pringle 30-45 min Empaquetamiento perihepático

Manejo quirúrgico Empaquetamiento perihepático Compresión en múltiples direcciones Hígado y diafragma Hígado y pared abdominal Anterolateral Hígado y ángulo hepático del colon

Manejo quirúrgico Empaquetamiento perihepático Lesión superficial: 5 a 10 minutos Desempaquetamiento: menor a 24 hrs = más resangrado

MANEjo quirúrgico Sutura hepática Pledgeted Teflon Absorbible 1 Crómico 2 Aguja punta roma Desbridamiento reseccional

MANEJO QUIRURGICO Trasplasnte hepático Avulsión hepática, lesión GV Cierre Temporal abdominal VS definitivo

MANEJO QUIRURGIcO Grado I y II (III…) No requieren drenaje Cerrado Identificación de fuga biliar (0.5 a 21%)

Complicaciones Mortalidad: III – V 10 al 42% Biloma o fuga biliar: Absceso Hepático Necrosis hepática

T r a u m a E s p l É n i c o

Trauma esplénico OBJETIVO Dx y Tx oportuno de hemorragia Preservación de tejido esplénico es secundario No salvamiento esplénico

Mecanismo de lesión Automovilístico Cerrado Iatrogénica 1% --- Colectomía de transverso Caída

Exploración física Sígno de Kehr: Irritación del nervio frénico Dolor abdominal Signos peritoneales Lesiones asociadas

IMAGEN FAST TAC LPD

Trauma esplénico CLASIFICACION Grado I - Hematoma: subcapsular, <10 % de superficie. Laceración: desgarro capsular <1 cm de profundidad en el parénquima Grado II - Hematoma: subcapsular, 10 a 50 % de superficie. Laceración: desgarro de la cápsula, de 1 a 3 cm de profundidad, pero que no impliquen un vaso trabecular. Grado III - Hematoma: subcapsular,> 50 por ciento de la superficie o en expansión, ruptura de hematoma subcapsular o del parénquima o hematoma intraparenquimatoso> 5 cm o en expansión. Laceración:> 3 cm de profundidad o en relación con un buque trabecular. Grado IV - Laceración que involucra vasos segmentarios o hiliares con desvascularización mayor (es decir,> 25 por ciento del bazo) Grado V – Hematoma: bazo destrozado. Laceración: Lesión vascular hiliar que devasculariza el bazo

manejo Hemodinámicamente inestable Manejo de acuerdo a ATLS Laparotomía exploradora

manejo Hemodinámicamente estable Grados I-III: Observación Extravazación de medio x TAC – Embolización Más del 70% de iatrogénicas – Esplenectomía..

MANEJO NO QUIRÚRGICO Adecuada selección de pacientes Disponibilidad de recursos Preparado para CX Urgente Hb seriada cada 6 hrs Ayuno Imagen solo en cambios

MANEJO NO QUIRÚRGICO Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinámica Lesión GIII o mayor Hipertensión portal (relativa) Extravasación activa de medio III y IV … Embolización angiográfica Edad mayor de 55 años … Cápsula

MANEJO NO QUIRÚRGICO Embolización esplénica Tasa de éxito del 57 a 93% Acceso por braquial o femoral a la aorta Canulación celíaca

Seguimiento Al egreso reposo 3 meses 2 meses el 80% de px Vacunación 14 días antes o 14 días después Anual de influenza

Manejo quirúrgico En 20 a 40% de pacientes Técnicas abiertas son el estándar Laparoscópicas: pequeñas series

INDICACIONES Hemodinámicamente inestable FAST positivo LPD positivo Falta de recursos Señales de otra lesión intrabdominal Falla con tratamiento conservador

trAUMA ESPLÉNICO

PREPARACION 4 PG Profilaxis: Cefazolina, Metronidazol… Inmunización

Transoperatorio Evitar hipotermia Dispositivos de autotransfusión Incisión en línea media, evitar subcostal y Chevron Compresas en 4 cuadrantes

Transoperatorio Empaquetamiento: Diafragma-bazo, pared-bazo, ángulo esplénico-bazo Exploración de cavidad abdominal Exploración esplénica con movilización de ligamentos y colocación de compresas

TRANSOPERATORIO Sección de ligamentos laterales: Esplenofrénico y esplenorenal Ligamento gastroesplénico Ligadura de vasos cortos

Esplenectomia total vs parcial Grado de lesión Lesiones asociadas Edo del paciente Experiencia del cirujano Riesgo de sepsis Postesplenectomía Vs Hemorragia Esplenectomía es más frecuente Lesiones I a III -- Parcial

Esplenectomia total vs parcial

complicaciones Sangrado 1.6% Perforación gástrica Trombosis vascular 5% Fístula pancreática 1.5% Absceso intrabdominal 3 a 13% Infección postquirúrgica: Observación – Reparación – Esplenectomía 5-15-49%