Hospital de Niños “Dr.Héctor Quintana” Servicio de Infectologìa Alfredo Martín Caruso Mèdico Especialista en Pediatrìa ( UBA ) Médico Pedíatra Infectòlogo ( SAP )

MANEJO DEL PACIENTE EXPUESTO PERINATAL HIJO DE MADRE VIH POSITIVO ALFREDO MARTIN CARUSO Medico Especialista en Pediatria (UBA) Médico Pediàtra Infectòlogo ( SAP )

RECOMENDACIONES ADECUADA COMUNICACIÓN DEL EQUIPO DE PERINATOLOGIA. Atención del parto y recepción del Rn (técnicas de barrera ) Baño meticuloso del Rn Evitar maniobras intempestivas Vacuna hepatitis B y vitamina K Vacuna BCG

MANEJO DEL NIÑO EXPUESTO AL HIV MATERNO Profilaxis ARV ( AZT-NVP-LAMIVUDINA ) No lactancia materna Profilaxis primaria para Pneumocystis carinii con TMP-SMX hasta los 4-6 meses (o hasta descartar infección) Evaluación con test virológicos directos Dos test virológicos negativos en el mayor de 4 meses excluyen el diagnóstico (si no se alimento con leche materna)

PROTOCOLO ACTG 076 Parto: Neonato: Embarazo: Desde 14 va semana de Embarazo: AZT 100 mg , 5 veces por día ó 200 mg , 3 veces por día ó AZT 300 mg, 2 veces por día Parto: AZT carga de 2 mg /K diluida en dextrosa al 5% Infundir en 1 hora EV mas 1m/K/hora hasta finalizar (Ampollas de 200 mg, 5ml=50 mg , necesita 3 -5 ampollas) Neonato: RN: AZT 2 mg/K/dosis 4 veces/día vo ó 1,5 mg/K/dosis EV c/ 6. RNPT: 1,5 mg/K/dosis 2 veces /día por 2 semanas; luego 2 mg/K 3 veces por día EV: AZT 1,5 mg/K 4 veces /día Engl J Med 1994; 331:1173-1180

TRANSMISIÓN PERINATAL El protocolo HIVNET 012: Uganda : 618 pacientes ( Lancet 1999; 354:795-802 ) Parto: 200 mg de Nevirapina VO Neonato: 2 mg/K/ dosis al 3er día o al alta . Lactancia : Si Eficacia fue del 47% vs AZT vo en el parto y al bebe 7 días Costos : ACTG 076 (USA , Francia) 900 U$s HIVNET 012 4 U$s

PROFILAXIS FUTURAS Mujer con infec VIH en trabajo de parto sin tto ARV previo Rn de mujer con infec VIH que no recibió tto ARV previo AZT vo 2 mg/kg cada 6 Hs durante 6 semanas + Rn: Nevirapina 2 mg/kg entre las 48 y 72 horas Lamivudina 2 mg /kg cada 12 Hs durante 7 dias

ROL DE LA MEDICACIÓN AL NEONATO Variación en tasa según el comienzo de profilaxis Administración de AZT Tasa de transmisión 95 % IC Prenatal 6.1 % (4.1- 8.9 ) Intraparto 10 % ( 3.3- 22 ) 48 hs de vida 9.3 % ( 4- 17 ) 3er día de vida 18.4 % ( 7.7- 34 ) Sin profilaxis 26.6 % ( 21- 33 ) Wade, N Engl J Med 339: 1409-14, 1998

MONITOREO ANTIRETROVIRAL Solicitar Hemograma y hepatograma al nacer, luego cada dos semanas mientras dure el tto. Se suspenderá con : Hemoglobinas < 8 mg./dl Neutrófilos totales < 750/ ml Plaquetas < 50.000 /ml

ROL DEL AMAMANTAMIENTO La lactancia aumenta el riesgo de infección : - un 14-16 % en madres previamente infectadas - un 29% en madres que se infectan durante el amamantamiento Lancet 1992:340;585-8

DIAGNÓSTICO DE HIV EN <18 MESES SENSIBILIDAD DE LOS MÉTODOS DIRECTOS 0-7 Días 2-8 Semanas 3-6 Meses > 6 PCR 25-40 % 90-95 % >95 % 100 % P24 10-20 % 20-50 % 30-60 % 70 % CULTIVO 25-40% 100%

TEST VIROLOGICOS Para menores de 18 meses El primer test entre el nacimiento y los primeros dos días de vida (Forma intrauterina) Repetir entre el mes y los dos meses Repetir entre los 3 y 6 meses La infección se confirma con dos test virológicos positivos

TEST SEROLOGICOS Para mayores de 18 meses Dos ELISA (+) para HIV Confirmación con Western blot

PROFILAXIS DE LA ( NPC ) Comenzar a partir de las 4 a las 6 semanas Régimen recomendado TMP-SMX 150 mg/m2 Dosis diaria Tres veces por semana Régimen alternativo Dapsona 2 mg/k Atovacuona

MUCHAS GRACIAS

MANEJO DEL NIÑO INFECTADO HIV Evaluación del crecimiento y desarrollo Evaluación del estado nutricional Prevención de infecciones oportunistas Evaluación de las inmunizaciones Soporte psicosocial y educación familiar Tratamiento antirretroviral especifico

NIÑOS HIV POSITIVOS Transmisión intrautero: PROGRESORES RAPIDOS PCR HIV (+) primeras 48 horas de vida Clínica a los 6 meses . Mueren a los 4 años Transmisión intraparto:PROGRESORES INTERMEDIOS PCR HIV (+) luego de la 1er semana de vida Clínica a los 2-3 años. Mueren a los 8 años Transmisión intraparto: PROGRESORES LENTOS (5%) Adult equivalent o Sobrevivientes a largo plazo Asintomáticos , inmunidad normal, carga baja, Clínica a los 12-15 años.

SÍNTOMAS PRECOCES DE SOSPECHA DE HIV (PROGRESORES RÁPIDOS) Pobre crecimiento en peso y talla y perímetro cefálico Retraso madurativo Linfadenomegalias generalizadas Hepatoesplenomegalia Candidiasis oral severa , rebelde al tratamiento Diarrea crónica Bacteriemia por Neumococo Infecciones bacterianas recurrentes Neumonitis por Pneumocystis carinii

SÍNTOMAS PRECOCES DE HIV (Hosp Garrahan: 238 pacientes) Enfermedad neurológica 97 pacientes Infecciones bacterianas recurrentes 59 pacientes LIP 45 pacientes Neumonitis por Pneumocystis carinii 29 pacientes Otras 8 pacientes Bologna R. IV Congreso Argentino de Infectología, 5/2002

CATEGORÍAS CLÍNICAS Categoría N: Asintomático Sin síntomas o una condición de la categoría A Categoría A: Síntomas leves Linfadenopatias Dermatitis 2 o > Hepatomegalia Esplenomegalia Parotiditis Infección resp alta recurrente o persistente

CATEGORÍAS CLÍNICAS Categoría B: Síntomas moderados: Anemia, neutropenia, plaquetopenia Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis Candidiasis orofaringea de 2 m de evolución en > de 6 m Miocardiopatia Neumonía intersticial linfoidea Infección por CMV en < de 1 mes Diarrea crónica o recurrente , Hepatitis Estomatitis por HSV recurrente Fiebre de > de 1 mes Infección por HSV en < de1 mes (bronquitis ,neumonitis o esofagitis) HZV de mas de un dermartoma o es recurrente, Varicela diseminada Toxoplasmosis inicia en < de 1 mes Nocardiosis , Nefropatia,, Leiomiosarcoma

CATEGORÍAS CLÍNICAS Categoría C: Síntomas severos: Infecciones bacterianas severas, múltiples o recurrentes Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea de 1 mes Candidiasis esofágica o pulmonar Cocidioidomicosis diseminada Criptococosis extrapulmonar Infección por CMV en > de 1 mes Adelgazamiento Encefalopatía > de 2 meses Toxoplasmosis SNC en > de 1 mes Infección por HSV Neumonía por Pneumocistis carinii Histoplasmosis diseminada Sepsis recurrente por S. no thypi Sarcoma de Kaposi Leucoencefalopatia multifocal prog Linfoma 1rio de SNC Linfoma de Burkitt TBC diseminada o extrapulmonar Diseminación de MAC

CDC: CLASIFICACIÓN PEDIÁTRICA MMWR September 30, 1994 ;43(RR-12):1-10

CDC: CLASIFICACIÓN PEDIÁTRICA MMWR September 30, 1994 ;43(RR-12):1-10

ENFERMEDADES MARCADORAS DE SIDA MÁS FRECUENTES EN LA ARGENTINA Infecciones bacterianas recurrentes Neumonitis por Pneumocystis carinii Encefalopatía por HIV Neumonitis intersticial linfocitaria Síndrome de adelgazamiento Esofagitis candidiásica Citomegalovirus diseminados

Tratamiento del niño enfermo con HIV Todo menor de 12 meses Evidencia de inmunosupresión Todo paciente con síntomas HIV RNA >100,000 copias/ml o rápido incremento Asintomáticos,> de 1 año con función inmunológica intacta ? - Iniciar tratamiento - Diferir tratamiento (Pediatrics 1998;102, supplement:1005-62)

Tratamiento del niño enfermo con HIV Todo mayor de 12 meses N1: Tratar si hay evidencia de inmunosupresión Tratar si desarrolla síntomas HIV RNA (NASBA) >15,000 copias/ml o rápido incremento (aumenta 13% riesgo de muerte vs 0% en < de 15,000) (UNAIDS 12/01)

TRATAMIENTO DEL NIÑO ENFERMO CON HIV Fuertemente recomendado: Uso de inhibidor de proteasas ( NFV o RTV ) + ( ZDV + ddI ) 2 nucleosidos análogos ( ZDV + 3TC ) ( d4T + ddI ) Si no puede ingerir cápsulas : - Efavirenz + 2 Nucleosidos análogos - Efavirenz + NFV mas 1 nucleosido análogo (UNAIDS 12/01)

VACUNACIÓN DEL PACIENTE HIV + DPT-Hib-IPV Triple viral Hepatitis B Antineumocócica Antigripal Varicela

PREVENCION-CASA Cuando existe un paciente HVI + Vacunar los contactos I PV MMR GRIPE VARICELA