Infección por VIH Dra. Miriam E. Bruno.

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1 Infección por VIH Dra. Miriam E. Bruno

2 Infección por VIH en pediatría
La infección por VIH en pediatría se relaciona principalmente con la transmisión perinatal La infección perinatal se produce durante el proceso de desarrollo del sistema inmune del niño El diagnóstico temprano es útil para determinar la infección primaria El tratamiento de los niños infectados se inicia en el contexto de la exposición previa a antirretrovirales

3 Casos notificados VIH/SIDA 1982 - 2005
años (11,1%) < 13 años (6,7%) Infectados con VIH Casos notificados años (14,5%) < 13 años (2,3%)

4 Epidemiología Casos nuevos enfermos 2006 Casos nuevos de infección

5 Pirámide Poblacional de los casos notificados 2006 - 2007
Infectados SIDA Fuente: Dirección de SIDA y Enfermedades de Transmisión Sexual Ministerio de Salud de la Nación

6 Epidemiología Tasa de incidencia de infección por HIV en transmisión vertical por nacidos vivos 4.035 niños con VIH/SIDA notificados entre 1982 – 2007 Programa Nacional de lucha contra los RH, Sida y ETS

7 Epidemiología Menores de 13 años
Transmisión vertical 94,7% de los infectados Hemofilia 0,3% de los enfermos Transfusión 1,1% de los infectados (último 2001) Transmisión sexual 0,3% UDIs 0,1%

8 Transmisión perinatal del VIH Factores de riesgo
Momento intrauterina - intraparto lactancia Factores virológicos genotipo y fenotipo e inmunológicos co-receptores Factores maternos carga viral, CD4 Factores obstétricos coriamnionitis, tipo de parto, ruptura de membranas ovulares Factores neonatales prematurez, bajo peso al nacer

9 Factores de riesgo para la transmisión perinatal Análisis univariado y multivariado

10 Métodos diagnósticos en niños nacidos de madres con infección por VIH

11 Sensibilidad de métodos diagnósticos en niños nacidos de madres VIH (+)
* Porcentage entre paréntesis 22/152 no infectados con PCR cuantitativa Cunningham C. y col. PIDJ 1999; 18:30

12 INFECCION POR VIH Algorritmo diagnóstico en menores de 18 meses

13 VIH en pediatría Evolución Progresión lenta Progresión rápida
a largo plazo

14 Infección por VIH Evolución rapidamente progresiva
Infecciones oportunistas – encefalopatía antes de los 18 meses Fallecimiento antes de los 5 años Carga viral elevada en el período neonatal Descenso brusco de CD4 15%

15 Infección por VIH Evolución lentamente progresiva
Largo período asintomático Infecciones oportunistas después de los 2 años de vida Infecciones bacterianas recurrentes Escasa manifestación de encefalopatía Carga viral baja en el período neonatal CD4 estables con descenso lento %

16 Asociación entre carga viral materna y progresión de la enfermedad en los niños infectados. Meta-análisis Progresión de enfermedad 178/574 niños (31%) Fallecieron 86 niños /70 40% / % /100 10% La carga viral materna y la del niño en los primeros 6 meses de vida se relacionaron, como predictores independientes, con la progresión a enfermedad

17 Infección por VIH Estudios complementarios iniciales
Hemograma Hepatograma Uremia y sedimento urinario Glucemia Perfil lipídico Amilasemia Proteinograma Población linfocitaria Carga viral VDRL HBV Ags – antiHBVc HCV Toxoplasmosis Chagas CMV

18 Infección por VIH Carga viral
Consideraciones en la interpretación Métodos de cuantificación Infección perinatal con carga viral elevada y descenso lento en los primeros años Variaciones normales < 2 años 0,7 log10 > 2 años 0,5 log10 Alteración por infecciones intercurrentes y vacunación

19 Carga viral en pediatría

20 Carga viral en pediatría
Al nacimiento no predice progresión de enfermedad Enfemedad rapidamente progresiva inicial > copias/ml > 24 meses > copias/ml Enfermedad lentamente progresiva inicial < copias/ml > 24 meses < copias/ml

21 INFECCION POR HIV Asociación entre carga viral, CD4 y mortalidad
Mofeson L y col. J Infect Dis 1997; 175:1029

22 Infección por VIH Evolución clínica
Linfadenopatías Hepatomegalia Esplenomegalia Diarrea recurrente Candidiasis oral recurrente o persistente

23 Infección por VIH Enfermedades oportunistas
Infecciones bacterianas severas Enfermedad neurológica Neumonía intersticial linfoidea/granumomatosa Neumonía por Pneumocystis jiroveci Tuberculosis generalizada Candidiasis diseminada CMV Cryptosporidiasis Herpes Toxoplasmosis Linfoma

24 Internación de niños hijos de madres HIV +
Diagnóstico de egreso Fiebre y alteración del crecimiento Neumonía Diarrea Bronquiolitis CMV Evalución neurológica y hematológica Estudio colaborativo europeo. PIDJ 1998

25 Compromiso pulmonar en pacientes VIH
AGUDO Inf. bacterianas Inf. virales Pneumocistis jiroveci Hiperreactividad CRONICO Tuberculosis Pneumocistis jiroveci Bronquiectasias Micosis

26 Compromiso pulmonar en pacientes VIH

27 Infección por VIH Datos de laboratorio de sospecha
Proteinograma con hiper o hipogamaglobulinemia Anemia sin causa que la justifique Trombocitopenia Linfopenia Hepatitis sin causa etiológica

28 Infección por VIH Clasificación en menores de 13 años
Menor de 6 meses con CD4 <1.900/mm3 y CD8 >850/mm3 con mayor riesgo de progresión rápida

29 Infección por VIH Esquema de vacunación
VACUNAS ASINTOMATICO SINTOMATICO CONVIVIENTE BCG POLIO SABIN POLIO SALK DPT + HIB TRIPLE VIRAL HEPATITIS B HEPATITIS A ANTINEUMOCOCICA INFLUENZA VARICELA

30 Infección por VIH Esquema de vacunación
VACUNAS ASINTOMATICO SINTOMATICO CONVIVIENTE BCG NO* NO SI POLIO SABIN POLIO SALK DPT + HIB TRIPLE VIRAL HEPATITIS B HEPATITIS A ANTINEUMOCOCICA INFLUENZA VARICELA N o A 1 y 2

31 Indicaciones de Inmunoglobulinas Infección por HIV
INMUNOGLOBULINA INDICACION INESPECIFICA Exposición al sarampión En niños sintomáticos independientemente de la vacunación IG 0,5 mg/kg/ dosis IM

32 Indicaciones de Inmunoglobulinas Infección por HIV

33 Infección por VIH Quimioprofilaxis
Pneumocystis jiroveci Profilaxis primaria Niños HIV + menores de 1 año de edad (comenzando al mes de vida) Niños de 1 a 5 años de edad con CD4 < 15 % ó < de 500 cel/mm3 Niños de 6 a 12 años de edad con CD4 < 15 % ó < 200 cel/mm3 Profilaxis secundaria  Niños que presentaron un episodio de neumonitis por P. jiroveci.

34 ¿Cuándo iniciar el tratamiento antirretroviral?

35 Consideraciones en el tratamiento antirretroviral
Objetivo Suprimir la carga viral máxima y duradera Restaurar y/o preservar la función inmunológica Mejorar la calidad de vida Reducción de la morbimortalidad relacionada al VIH

36 Consideraciones para la indicación del tratamiento antirretroviral
Presencia de síntomas Riesgo de progresión de la enfermedad - Basado en CD4% - Basado en la Carga viral Evaluar beneficios vs riesgos del tratamiento antirretroviral Adherencia al tratamiento

37 Indicaciones de tratamiento
Menor de 2 años Sintomático (Categoría C) Compromiso inmunológico 2 – 4 años CD4 < 20% > 4 – 12 años CD4 < 15% > 13 años CD4 < 200/mm3

38 Considerar tratamiento
Con síntomas leves o moderados (Categorías A y B) Compromiso inmunológico 2 – 4 años CD % > 4 – 12 años CD % > 13 años CD4 > /mm3 Carga viral > copias/ml

39 Diferir tratamiento Asintomáticos (Categorías N)
Sin compromiso inmunológico 2 – 4 años CD4 > 25% > 4 – 12 años CD4 > 25% > 13 años CD4 > 350/mm3 Carga viral < copias/ml

40 ¿Con qué iniciar el tratamiento antirretroviral?

41 Esquemas recomendados para el inicio de tratamiento antirretroviral (2006)
Basado en IP + nucleósidos Recomendado 2 INTR + Lopinavir/rtv. Alternativa 2 INTR + Nelfinavir Basados en no nucleósido + nucleósidos Recomendado > 3 años 2 INTR + Efavirenz < 3 años 2 INTR + Nevirapina Alternativa > 3 años 2 INTR + Nevirapina

42 Factores a considerar para el éxito terapéutico
Adherencia Farmacología N° de dosis Toxicidad Metabolismo – absorción Interacciones Resistencia viral

43 Tratamiento antirretroviral de alta eficacia Eventos clínicos adversos
Anemia y/o neutropenia Acidosis láctica / esteatosis hepática Hiperglucemia / diabetes mellitus Alteración de la distribución adiposa Hiperlipidemia Osteopenia / osteoporosis Exantema Pancreatitis Neuropatía periférica

44 Transmisión perinatal de VIH

45 Pediatric AIDS Clinical trials Group Protocolo 076 - AZT
Embarazo 500 mg/d inicio entre la 14ª y 34ª semana hasta el parto Intraparto dosis inicial 2 mg/kg EV en 1 h mantenimiento 1 mg/kg/h Neonato 2 ml/kg VO o 1.5 mg/kg EV cada 6 hs inicio en las primeras hs 6 semanas

46 Transmisión perinatal de VIH Meta-análisis - 7.840 binomios madre-hijo
The International Perinatal HIV Group N Engl J Med 1999

47 Relación entre la carga viral y el riesgo de transmisión perinatal Meta-análisis binomios madre-hijo Contopoulos-loannidis DG. J Acquir Inmune Defic Syndr and Hum Retrovirol 1998;18:126 Ioannidis J y col. JID 2001 Madres con < 50 copias/ml TV 8/834 (1%) con factores de riesgo

48 Reducción de la transmisión perinatal de VIH
Embarazo IP Neonato 36 sem 1 sem CDC Thailandia (AZT) 50% CDC Costa de Marfil (AZT) 37% DITRAME (AZT) 37% PETRA (AZT+3TC) Rama A 54% PETRA (AZT+3TC) Rama B 39% PETRA (AZT+3TC) Rama C NS HIVNET 012 (Nevirapina) 52%

49 Prevención de la transmisión perinatal Esquemas largos vs cortos con AZT
AZT 300 mg c/12 hs VO IP c/3 hs RN 2 mg/kg c/6hs 28 sem 35 sem 3 d sem N=403 4.1% I.U. 1.8% N=343 4.7% N=338 8.6% 10.5% N=315 I.U. 5% Lallemant M y col. NEJM 2000

50 Esquema antirretroviral Transmisión perinatal
Prevención de la transmisión perinatal del VIH Eficacia de esquemas antirretrovirales Esquema antirretroviral Nacimientos Nº Transmisión perinatal AZT + ITR/IP Tres períodos 1651 3% AZT 1111 6% IP + neonato 152 8% AZT neonatal (< 24hs) 73 14% Ninguno 297 20% Peters y col. Pediatrics, mayo 2003

51 AZT a partir de la semana 32 + intraparto +
Prevención de la transmisión perinatal de VIH AZT vs. esquemas combinados AZT a partir de la semana 32 + intraparto + + AZT 1 semana al RN AZT 351 AZT + NVP 420 AZT + 3TC + NVP 373 6,5% IC 95% 3,9 – 9.1 4,7% IC 95% 2,4 – 7,0 18% Dabis F. y col. AIDS 2005

52 Embarazada con trabajo de parto, sin tratamiento antirretroviral previo
Indicación: AZT EV o VO + 3TC cada 12 hs. + Nevirapina 1 dosis RN: AZT 6 semanas + 3TC 1 semana + Nevirapina 1 dosis Alternativas AZT EV o VO + Nevirapina 1 dosis RN: AZT 6 semanas + Nevirapina 1 dosis AZT EV o VO RN: AZT 6 semanas

53 Niños nacidos de madres sin tratamiento antirretroviral durante el embarazo ni intraparto
AZT 6 semanas + 3TC 1 semana + Nevirapina 1 dosis Estudio precoz para diagnóstico de infección

54 Relación entre el tipo de parto y el riesgo de transmisión perinatal de HIV Meta-análisis binomios madre-hijo * Disminución = 46% # Disminución = 73% The International Perinatal HIV Group N Engl J Med 1999; 340:077

55 Transmisión del VIH madre - hijo Vía de parto Registro italiano de infección VIH en niños
ARV 1985 – 1995 N = 2339 1996 – 1999 N = 963 Cesárea electiva NO 10% 8,6% Otra vía de parto 18,5% 24,3% SI 5% 2,4% 15,3% 4,4% Arch Pediatr Adolsc Med 2002:915

56 Transmisión perinatal del VIH Análisis de factores de riesgo con esquema de antirretrovirales de alta eficacia Factor de riesgo N = 885 OR ajustado (IC 95%) p Carga viral (copias/ml) < 1000 1.000 – 9.999 > 1.00 12.1 (2.51 – 58.6) 12.1 (2.31 – 63.1 ) 0.002 0.003 Modo de parto Vaginal Cesárea emergente Cesárea electiva 0.51 (0.12 – 2.18) 0.33 (0.11 – 0.94) 0.37 0.04 Esquema antirretroviral Ninguno Mono o biterapia Combinados (HAART) 0.56 (0.13 – 2.39) 0.37 (0.09 – 1.56) 0.44 0.18 11 niños infectados Estudio Colaborativo Europeo. CID Feb 2005

57 Efectos adversos en los niños no infectados
Efecto de los antirretrovirales en la evolución de los niños infectados

58 Efectos adversos relacionados con la exposición a drogas antirretrovirales durante el embarazo
PACTG 219/076 234 niños seguimiento 4.2 años 2 niños manifestaciones oftalmológicas 1 niño cardiomiopatía PETRA 1.754 niños seguimiento 4 años 8 niños manifestacones de disfunción mitocondrial 2 fallecidos Gallo L y col. Daño hepatobiliar transitorio en expuestos a tratamientos combinados

59 Disfunción mitocondrial en niños con exposición perinatal a análogos de nucleósidos
Análogo de nucleósido AZT 4 pacientes AZT + 3TC 4 pacientes Clínica Trastornos visuales Trastornos de crecimiento Convulsiones Miopatía - cardiomiopatía Laboratorio Acidosis láctica Aumento de transaminasas y enzimas pancreáticas

60 Tratamiento antirretroviral combinados Eventos clínicos adversos en el neonato
Estudio colaborativo europeo Estudio de cohorte suizo 3.920 binomios madres e hijos Madres con tratamiento combinado vs madres sin tratamiento: OR 2.6 (1.4 – 4.8) RNPT Madres con tratamiento combinado previo al embarazo presentaron el doble de riesgo que las que iniciaron el tratamiento en el embarazo PACTG 367 1.150 binomios madre e hijos Sin asociación con prematurez

61 Factores asociados a la transmisión perinatal de VIH
Odds Ratio IC 95% Diagnóstico prenatal ARV combinado PN + AZT IP y RN Referencia AZT PN + IP y RN 0.8 0.5 – 1.4 AZT IP y RN 1.8 1.3 – 3.1 Sin ARV 5.5 2.1 –14.6 Sin diagnóstico prenatal 8.5 1.9 – 38.5 Peters y col. IAS Conference 2004

62 ¿Preguntas?