¿cómo lo estamos haciendo? Uso de antibióticos en la comunidad. Factores que determina su utilización, ¿cómo lo estamos haciendo? José María Molero García Médico de Familia CS San Andrés (DA centro) 1

https://grupoinfeccsomamfyc.wordpress.com/

Redes de específicas de vigilancia ECDC El ECDC fue creado por el Reglamento 851/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 21 de abril de 2004, Empezó a funcionar el 20 de mayo de 2005 y está situado en Estocolmo, Suecia En el caso español, EARS-Net funciona de la siguiente forma: El Centro Nacional de Microbiología (CNM) del Instituto de Salud Carlos III coordina la red de hospitales españoles colaboradores quienes, según el protocolo de EARS-Net, no envían los aislados bacterianos directamente sino los informes de sensibilidad antibiótica de los mismos obtenidos con fines clínicos; una vez recopilados y depurados, con todos los datos, se elabora un archivo conjunto que se envía al ECDC de Estocolmo mediante la aplicación informática TESS Durante los años 2014 y 2015, han remitido datos de vigilancia a la red española de EARS-Net, 40 hospitales distribuidos de forma homogénea por toda la geografía española EARS-Net Datos sobre resistencias antibióticos ESAC-Net Datos sobre consumo/uso antibióticos Health Institute Carlos lll

Consumo de antibióticos en la comunidad 50% del consumo total se realiza en humanos 50% para la producción de alimentos de origen animal (promotores de crecimiento a dosis subterapéuticas) 70% se consumen en los países desarrollados 85-90% del consumo en la comunidad 85% para tratar infecciones respiratorias 36-50% de las prescripciones en AP 50% de las realizadas en urgencias hospitalarias Elevado porcentaje de uso inadecuado (dudoso o nulo valor terapéutico) Smith RD, Coast J.Bulletin WHO 2002; 80:126-33 Campos J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(10):589-9 Brauer R, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016 Mar; 25(Suppl Suppl 1): 11–20.

Infecciones del tracto respiratorio Infecciones genitoutinarias El 85-90% del consumo de antibióticos se realiza en la comunidad en infecciones respiratorias y urinarias Database Sexo (Ratio) Infecciones del tracto respiratorio Infecciones genitoutinarias Otras infecciones Desconocidas THIN (UK) Hombres (1) 153 679 (36%) 23 225 (5%) 14 870 (3%) 237 398 (55%) Mujeres (1.49) 231 267 (35%) 105 685 (16%) 25 941 (4%) 288 780 (44%) BIFAP (ESP) 93 283 (52%) 8999 (5%) 15 311 (8%) 63 719 (35%) Mujeres (1.19) 117 258 (46%) 35 333 (14%) 16 661 (7%) 83 986 (33%) Bavarian Claims Database (GER) 599 615 (52%) 76 265 (7%) 87 727 (8%) 383 813 (33%) Mujeres (1.24) 700 883 (42%) 305 663 (18%) 105 546 (6%) 553 215 (33%) Mondriaan NPCRD (HOL) 6292 (14%) 1323 (3%) 9827 (22%) 27 169 (61%) Mujeres (1.57) 8030 (10%) 8016 (10%) 14 406 (18%) 48 485 (62%) DKMA (DEN) 34 083 (11%) 15 819 (5%) 176 838 (55%) 92 957 (29%) Mujeres (1.37) 42 754 (10%) 82 870 (19%) 202 871 (46%) 114 640 (26%) Entre un 50-70% de los antibióticos que se consumen en la comunidad se utilizan para tratar infecciones respiratorias La mayoría son en infecciones respiratorias donde se necesitan https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4918309/ Brauer R, et al. Prevalence of antibiotic use: a comparison across various European health care data sources Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016 Mar; 25(Suppl Suppl 1): 11–20.

Consumo de antibióticos de uso sistémico (ATC grupo J01) en la comunidad. Europa 2016 Evolución del consumo de antibióticos en España, durante el periodo 2014-2016, en Atención Primaria Indicador DHD: DDD x 1.000 habitantes-día 33,12 Venta sin receta: 4%, Automedicación: 4%, España es uno de los pauses con mayor consume consume de antibiotics en la comunidad. En la figura se reflejada el consumo de España frente al resto de los países de la UE. En el año 2016 el consumo ah sido de 33,12 DHD (Dosis diaria definida por mil habitantes y día(DHD).  Aproximadamente 2/3 de los antibióticos dispensados en farmacia con receta media pertenecen a un Receta Oficial del SNS y 1/3 son prescripción con recetas privadas o mutualidades de funcionarios. En la gráfica de menor tamaño la evolución del consumo de antibióticos en España desde el año 2014 al 2016 en el ámbito de Atención Primaria En la misma se estratifica el consumo en función del tipo de dispensación: receta pública o privada. Además existe un consumo, dispensado en farmacia sin recetas(4%, automedicación (4%,), FUENTE: European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net). [base de datos en Internet]. Estocolmo: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Disponible en: https://ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and-networks/disease-and-laboratory-networks/esac-net ESAC-Net data submitted to TESSy. The European Surveillance System on 2018-04-09.. Disponible en: https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/database/rates-country

Indicadores de calidad de consumo de ATB en la comunidad (2016) Consumo Total Consumo relativo Amplio espectro Country J01* JO1C J01D J01F J01M PNC amplio E_% Cef 3ªG % FQ % J01_B/N Austria 13.30 6.53 1.41 2.74 1.20 35.9% 1.6% 9.0% 8.16 Belgium 27.51 15.18 1.32 3.62 2.40 26.8% <0.1% 8.7% 110.57 Bulgaria 19.83 6.88 3.84 2.78 15.3% 4.0% 13.8% 40.44 Croatia 20.73 11.54 2.49 2.71 1.49 37.7% 1.0% 7.2% 10.67 Cyprus** 33.04 13.01 5.20 2.79 7.07 29.5% 2.9% 21.4% 39.62 Denmark 15.94 10.57 0.03 1.80 0.48 8.9% 3.0% 0.76 Estonia 11.94 4.92 1.16 2.27 0.85 18.9% 7.1% 17.16 Finland 16.46 6.19 2.05 0.91 0.74 7.4% 4.5% 0.68 France 30.33 19.77 1.94 2.97 1.51 23.8% 4.9% 5.0% 45.92 Germany 14.13 4.70 3.03 1.24 3.7% 2.2% 8.8% 6.12 Greece 36.26 16.13 7.46 6.07 2.63 22.2% 0.7% 93.59 Hungary 15.43 6.48 2.06 2.82 2.38 33.7% 2.0% 15.4% 71.74 Iceland 21.02 11.63 0.51 1.69 22.0% 4.3% 2.30 Ireland 24.23 14.06 1.17 4.38 0.87 28.2% 0.1% 3.6% Italy 26.91 15.37 2.26 4.34 3.23 43.6% 11.9% 234.17 Latvia 13.17 6.43 0.57 1.81 1.05 15.7% 0.5% 7.8% 16.12 Lithuania 16.94 9.61 1.23 1.97 0.88 13.0% 13.26 Luxembourg 25.50 12.56 3.38 3.85 2.41 28.3% 9.5% 58.15 Malta 16.44 6.54 3.28 2.00 35.7% 12.2% 45.97 Netherlands 10.45 4.29 1.37 0.75 14.5% 10.50 Norway 15.25 0.07 1.15 0.41 2.7% 0.17 Poland 23.98 10.07 2.75 4.19 1.42 18.5% 5.9% 25.81 Portugal 21.62 12.70 1.54 3.09 1.92 44.2% 0.8% 58.22 Romania** 29.54 16.04 4.96 2.81 3.43 32.4% 4.1% 11.6% 16.63 Slovakia 23.60 8.31 4.62 5.44 24.1% 3.2% 9.6% 10.79 Slovenia 13.90 9.31 0.33 1.60 1.14 30.6% 0.4% 8.2% 3.65 Spain 22.23 14.31 1.74 2.34 2.35 37.9% 1.9% 10.5% 84.79 Sweden 12.01 6.32 0.14 0.54 0.66 2.3% 0.3% 5.5% 0.23 UK 19.57 8.66 0.25 3.02 0.44 5.4% 1.83 España consume muchos antibióticos de amplio espectro: penicilinas con inhibidores de betalactamasas , quinolonas J01_B/N Relación del consumo de espectro amplio (J01 (CR + DC + DD + (F-FA01)) al consumo de PNC, CEF y macrólidos de espectro reducido (J01 (CE + DB + FA01)) ESAC-Net data submitted to TESS. The European Surveillance System on 2018-04-10.

Uso inadecuado de los ANTIBIÓTICOS Utilización innecesaria de antibióticos en infecciones que no lo precisan: Infecciones virales (infecciones respiratorias) Profilaxis antibióticas prolongadas y no bien justificada (urinarias) Infecciones bacterianas en las los ATB aportan escaso beneficio clínico Selección del antibiótico inapropiado cuando se necesita: Antibióticos de amplio espectro: Amoxicilina /clavulanico, Cefalosporinas 3ª G, Fluoquinolonas Pautas de antibioterapia inadecuadas Dosis inadecuadas (supra/infraterapéuticas) Duración excesiva (excepcional ≥ 7 días) Omisión de dosis o retrasos en la administración No ajustar antibióticos a los resultados de microbiología Incorrecto uso de antibióticos prescritos por los pacientes: Incumplimiento de la pauta y duración Almacenamiento de envases sobrantes Automedicaciòn con ATB 1.

Consumo ambulatorio de antibióticos en Europa (1997-2017) País/DDDx103 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Grecia 25,1 24,9 28,5 29,5 29,6 30,6 31,3 33.1* 34.7* 41.0* 43.1* 45.3* 38,6 39.4* 35,1 31,9 32 34 36,1 36,3 37,4 Chipre   31.9* 33.9* 32.9* 34.4* 31.0* 32.0* 29.7* - 26,1 31,1 33 33,6 ESPAÑA 21,3 20,6 20 19 18 18,9 18,6 19,3 18,7 19,9 19,8 19,7 20,3 20,9 24,2 21,6 22,2 32,9 32* Francia 33,1 34,1 33,3 33,2 32,2 28,9 27,1 27,9 28,6 28,1 28,2 28,7 29,7 30,1 29 29,9 30,3 29,2 Rumania 10,2 30.9* 30.4* 29,8 31,2 29,1 Polonia 20,7 22,7 24,8 21,4 19,1 19,6 23,6 21 21,9 22,6 19,5 22,8 26,8 24 27 Bélgica 25,4 26,4 26,2 25,3 23,7 23,8 24,3 27,8 27,5 28,4 25,9 Italia 24,5 25,5 25,6 26,7 27,6 27,3 26,9 23,4 Luxemburgo 27,2 25 26,3 27,7 25,8 24,1 Irlanda 16,5 17,6 20,1 20,5 21,2 22,9 22,5 20,8 23 23,1 25.6 Malta 17,9 22,4 Croacia EU/EEA 20,4 20.9 21.5 22 21,8 Portugal 23,3 25,2 26,5 23,2 Islandia 21,7 20.5* 20.6* 20.3* 21.5* 19,2 19,4 22.3* 22.1* 21,5 Bulgaria 15,7 20.2 17.3* 15.5* 16.4* 18.0 17,7 18,3 18,2 18,5 UK 17 16,2 14,8 14,3 15,1 15 15,4 15,3 17,3 18,8 Com. Madrid 18,22 16,86 17,49 18,58 18,93 18,65 18,1 Finlandia 18,4 17,4 17,8 17,2 14,9 Hungría 23,5 17,1 15,5 15,2 16 14,7 13,8 15,6 Dinamarca 12,2 12,7 12,1 12,3 12,8 13,2 13,5 14,1 14,6 15,9 16,4 16,1 Noruega 16,8 15,8 16,9 Alemania 13 13,3 13,6 13,7 13,9 14,5 14,4 Eslovenia 17,5 16,3 14.2 Austria 12,6 13,1 11,8 12,5 14 Letonia 11,2 12 11,5 12,4 11,4 10,9 12.6 Suecia 14,2 11,6 Estonia 14.4 11,7 11,1 10,4 11,9 11 Holanda 10,1 9,9 10 9,8 10,5 10,8 11,3 10,6 10,7 10.4 https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/database/rates-country European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net). t data submitted to TESSy, The European Surveillance System on 2018-11-24

Amoxicilina/Ácido Clavulánico Tendencia del consumo antibióticos en la comunidad en España (1997-2017) 64,07 % DDD/1.000 hab día 33,6 % Amoxicilina/Ácido Clavulánico La distribución de los antibióticos dispensados mediante receta oficial en Atención Primaria DHD: (número de Dosis Diaria Definida por 1.000 habitantes y día.) atendiendo a la clasificación ATC/DDD pone de manifiesto Elevada participación de los antibióticos betalactámicos-J01C (14,28 DHD) que se corresponde con un 64,07 % del total de antibióticos consumidos en el año 2016. La combinación AMoX/CLAV es el antibiótico más consumido a nivel extrahospitalario en España desde el 2001 Quinolonas (J01M) 10,54 %, Macrólidos (J01F) 10,47% Entre 2012 y 2016 se produce un incremento global del consumo de antibióticos (8%), no abstente en 2016 y 2017 se produce un ligero descenso respeto al año anterior. En general el consumo de antibióticos permanecen estables para la mayoría de los grupos terapéuticos entre los años 2014-2016, excepto para los macrólidos, que experimentan un crecimiento porcentual del consumo del 14,9 % en este periodo de tiempo . 22,4 % Amoxicilina ESAC-Net data submitted to TESS. The European Surveillance System on 2018-04-10.

PENICILINAS y BETALACTAMICOS Excesiva utilización de Amoxicilina/Clavulánico con abuso de presentaciones a dosis altas de amoxicilina

Evolución del consumo de Amoxicilina vs Amoxicilina/Clavulanico en España y Madrid

Espectro de asociación Amoxicilina/ácido clavulánico 500-1000 gr Ac. Clavulánico 125 mg Dosis Espectro Normal 0,5 gr/8h Cocos GRAM[+]: Streptococcus pyogenes, S. dysgalactiae, S. Viridans, Enterococcus spp Anaerobios : Clostridium spp , Peptococcus, Prevotella, Peptostreptococcus, Corynebacterium spp Otros: T. pallidum, B. pertussis; Borrelia burgdorferi; Salmonella spp; Shigella spp ; Vibrio cholerae, H. pylori; Neisseria gonorrhoeae; N. meningitidis; Brucella spp; Actinomyces; Bacillus anthracis, Lactobacillus spp; L. monocytogenes;,Pasteurella septica, Leptospira spp, Fusobacterium spp Alta 0,875-1 gr/8h Streptococo pneumoniae NO activas: Proteus, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Acinetobacter, B. fragilis, Pseudomonas aeruginosa y bacilos GRAM[-] productoras de betalatamasas Amplia espectro a cepas productoras de betalactamasas GRAM(-) productores de betalactamasas: Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Proteus mirabilis, P. vulgaris, Klebsiella spp Otros GRAM[-]:Neisseria gonorrhoeae y Bacteroides, Salmonella spp y Fusobacterium GRAM (+): Staphylococcus spp productoras de penicilasas No inhibe betalactamasas de especies: Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella y Pseudomonas https://microbewiki Dosis normales de amoxicilina

CEFALOSPORINAS Consumo elevado de cefalosporinas 2ª generación Incorrecta utilización por espectro de Cefalosporinas 3ª G

Espectro de acción de cefalosporinas Patógeno   1ª Generación 2ª Generación 3ª Generación 4ª G Cefalexina Cefazolina Cefaclor Cefuroxima Cefoxitina Cefpodoxima Cefotaxima Ceftazidima Cefepima GRAM(+) S. aureus MS / MR ++ + Str. pyogenes Str. pneumoniae +/++ Str. faecalis (Enterococo) - GRAM (-) Acinetobacter spp Bacteroides fragilis Enterobacter spp Escherichiae coli Haemophilus influenzae Klebsiella spp Neisseria gonorrhoeae Pseudomona aeruginosa Serratia marcescens Amoxicilina/Clavulanico espectro similar a cefalosporina 2ªG

QUINOLONAS Elevada sobreexposición a los pacientes con infecciones comunitarias no graves a Fluorquinolonas Crecimiento progresico del uso de Levofloxacino

Consumo de fluorquinolonas/total antibióticos en Europa (Comunidad) % del total ATB 2015 23

1ª 2ª 3ª 4ª Quinolonas. Espectro Orales. Poca Penetración a tejidos. Tratamiento ITU Ac Nalidíxico Amplia espectro frente a GRAM [-] y atípicos. Espectro muy reducido a GRAM [+]. Actividad antineumococomoderada 2ª Norfloxacino Ciprofloxacino FQ antineumococos Mejora actividad frente a GRAM [-] y atípicos. Gran actividad frente a neumococo. No activo frente a anaerobios 3ª Levofloxacino 4ª Igual que Levofloxacino frente a GRAM [-], atípicos y neumococo Aumenta su acción frente a anaerobios Moxifloxacino

Causas del uso inadecuado de antibióticos (ATB) Profesionales de la salud Desconocimiento sobre patología infecciosa, efectividad de l ATB y relación sobreprescripción/resistencias Incertidumbre sobre la etiología de la infección Temor a una mala evolución de la enfermedad infecciosa (edades extremas de pacientes) Incumplimiento o no utilización de guías clínicas Condiciones deficientes de la consulta (elevada carga asistencial, escaso tiempo de consulta) Mala comunicación con el paciente y actitud complaciente No implicación del profesional en el uso racional de los ATB y delegación de responsabilidades Pacientes Automedicación Falta de adherencia al tratamiento Almacenamiento de ATB en domicilio Desconocimiento sobre el uso de ATB y los riesgos de utilizarlos Oficinas de Farmacia Venta de ATB sin receta Falta de implicación en el uso racional de ATB por el cliente Industria farmacéutica Escaso interés por la innovación e investigación de nuevas moléculas Presión comercial excesiva a médicos farmacéuticos y veterinarios. Elevado nº de presentaciones en el vademécum español. Administración Sanitaria Ausencia de iniciativas globales coordinadas para fomentar el uso racional de ATB Insuficientes sistema de vigilancia y control de uso de ATB y resistencias Déficit de recursos para el diagnóstico, la práctica y la formación continuada de los profesionales. Ausencia de consensos científicos sobre el empleo de ATB

(50% de hogares ≥un envase de antibioticos) Desconocimiento de la población sobre el los riesgos de utilizar mal los antibiótios1 ALMACENAMIENTO2 (50% de hogares ≥un envase de antibioticos) AUTOMEDICACIÓN (10-10%)3 INCUMPLIMIENTO4,5 Adquisición directa en farmacias (10%) sin receta Prescripción directa por el médico Entre la población española existe un gran desconocimiento sobre el uso de antibióticos y los riesgos de utilizarlos Este desconocimiento favorece el incumplimiento del tratamiento antibióticos recomendado, almacenando los restos sobrantes en domicilio que es la fuente de automedicación futura (10-15% del consumo total de antibióticos) En España, la tasa de automedicación conantibioticos es de las más altas de Europa (50% de la población)1. El 15-20% del consumo deantibioticos en España procede de la automedicación, frecuentemente para tratar infecciones respiratorias, siendo innecesaria hasta en dos tercios de las ocasiones. Casi la mitad de los pacientes no cumplen correctamente el tratamientoantibioticos prescrito, bien por tomar la dosis incorrecta, bien por olvidarse de las tomas o abandonar el tratamiento antes del tiempo indicado. Ancianos y las mujeres cumplen mejor. Solo la mitad de los MF informan de forma clara a los pacientes de la evolución del proceso infeccioso y sobre la correcta utilización de los antibiòticos FUENTES: Special Eurobarometer 445: Antimicrobial Resistance [en línea ]. Bruselas: European Union, 2016. [Acceso 6 de Marzo de 2017]. Disponible en: http://data.europa.eu/euodp/en/data/dataset/S2107_85_1_445_ENG González J, Orero A, Prieto J. Storage of antibiotics in Spanish households. Rev Esp Quimioter. 2006 Sep;19(3):275-85. Grigoryan L, Monnet DL, Haaijer-Ruskamp FM, Bonten MJ, Lundborg S, Verheij TJ. Self-medication with antibiotics in Europe: a case for action. Curr Drug Saf. 2010;5(4):329-32. Malo S, Bjerrum L, Feja C, Lallana MJ, Moliner J, Rabanaque MJ. Compliance with recommendations on outpatient antibiotic prescribing for respiratory tract infections: the case of Spain. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2015 Apr;116(4):337-42 Vega EM, Andrés JM, Cirillo S, Manzanares C, Moreno G, Redondo CG. Incumplimiento del tratamiento antibiótico sistémico prescrito en servicios de urgencias de Atención Primaria (Estudio INCUMAT). Semergen. 2016. pii: S1138-3593(16)00111-8. Special Eurobarometer 445: Antimicrobial Resistance. European Union, 2016 González J, et al. Rev Esp Quimioter. 2006 Sep;19(3):275-85. Grigoryan L, et al. Curr Drug Saf. 2010;5(4):329-32. Malo S, et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2015 Apr;116(4):337-42 Vega EM, et al. Semergen. 2016. pii: S1138-3593(16)00111-8.

Antibioticos sin prescripciòn médica A partir de envases sobrantes Utilización de antibióticos sin prescripción (automedicación) en Europa (ARNA, 2015) País Antibioticos sin prescripciòn médica (farmacia) A partir de envases sobrantes Romania 18 % 2 % Greece 15 % 1 % Cyprus 10 % 0 % Hungary 6 % Spain 2-4% 4 % Estonia 5 % Italy 3 % Netherlands Belgium United Kingdom Uso ATB en último año: 35-45 % 1/3 del TOTAL 8% Media EU: 5 %

Desinformación de la Población sobre los riesgos del consumo de ATB EURObarómetro 2016 Fecha: del 9 al 18 de Abril de 2016 28 Estados Miembros de la UE (27.969 entrevistas) Pregunta Europa España Tomaron algún ATB (VO) en el último año 34% (-1) 47% (+9) Mayor consumo: bajo nivel educativo y económico, mujeres, parados, estudiantes, solteros El antibióticos ha sido prescrito por un facultativo 93% (-2) 94% (+2) Toma antibióticos para la gripe 16% 17% Toma antibióticos para la bronquitis 18% 12% Evaluación del conocimiento sobre antibióticos (4/4 Puntos): 24% 20% Recuerda haber recibido información sobre no utilizar ATB 33% 23% La información se la facilitó el médico 32% 48% Después de información recibida no se automedicará con ATB 28% Después de información recibida consultará siempre al médico 67% 71% Evaluar el grado de conocimiento sobre antibióticos se pidió que los encuestados respondiesen si era verdadero o falso que: 1) los antibióticos matan virus; 2) los antibióticos son eficaces frente a resfriados y gripe; 3) el uso innecesario de antibióticos los hace ineficaces y 4) tomar antibióticos conlleva a menudo la aparición de efectos secundarios como la diarrea. European Commission. Special Eurobarometer 407 ‘Antimicrobial resistance’. TNS Opinion &Social, at the request of the European Commission, Directorate-General for Health and Consumers. 2013. Available http://ec.europa.eu/dgs/health_food-safety/amr/docs/eb445_amr_generalreport_en.pdf Preguntas Los antibióticos matan los virus (falso) Los antibióticos son efectivos contra la gripe y el resfriado (falso) El uso innecesario de antibióticos hace que se conviertan en ineficaces (TRUE) Tomar antibióticos a menudo tiene efectos secundarios, tales como diarrea (TRUE)

Autoridades Sanitarias para mejorar uso de antibióticos Profesionales Formación uso ATB y habilidades clínicas/comunicativas, regulación de demanda Monitorización de la prescripción de ATB: auditoría y retroalimentación (feed-back) sobre la calidad de prescripción de ATB, asesorías formativas Pruebas diagnósticas rápidas (PCR, Strep-A, procalcitonina) Prescripción diferida Seguimiento de guías clínicas Sistemas de ayuda al toma de decisiones en la consulta (recordatorios, algoritmos) Mejorar las habilidades de comunicación con el paciente (toma decisiones compartidas) Regular la demanda y ganar tiempo por consulta Autoridades Sanitarias Regulación envases y/o restricción Información, sensibilización a profesionales/poblaciòn Vigilancia sobre consumo/resistencias Recursos a los clínicos Actuaciones para mejorar uso de antibióticos Oficinas de farmacia Educación al paciente Fomentar la adherencia al tratamiento y retirada envases sobrantes Formación en el control del uso de antimicrobianos No dispensar ATB sin receta médica Dado que los antibióticos son medicamentos que sólo pueden ser vendidos bajo prescripción médica en España, cualquier acción encaminada a mejorar el uso de antimicrobianos debe necesariamente enfocar los médicos. Paciente Información sobre consecuencia del uso irresponsable de antibióticos (folletos y hojas informativas ) Educación sobre la utilización de antimicrobianos Deshacerse de los envases sobrantes de ATB del domicilio

Efectividad de las intervenciones en la mejora de la prescripción de antibióticos por tipo de infección de las vías respiratorias Intervenciones OMA BA Faringitis Sinusitis Educación del paciente y del médico   + Mixta Educación del paciente - Educación del médico Soporte de ayuda en la toma de decisión electrónicos Prescripción diferida Determinación PCR capilar Determinación de Procalcitonina plasmática Prueba antigénica rápidas frente a Streptococo A Combinación de la educación del paciente y del médico con auditoría y la retroalimentación de los resultados Combinación de educación médica, del paciente y auditoría clínica y retroalimentación de resultados individuales Combinación de la educación del médico y del paciente con pruebas de PCR Entrenamiento en la comunicación del médico combinado con formación en las guías clínicas Agregar un folleto educativo para los pacientes a los se les propone retrasar la prescripción de antibioticos OMA: otitis media aguda; BA: bronquitis aguda; PCR: proteína C reactiva (+) Evidencia de efectividad, al menos baja; (-) Evidencia de inefectividad al menos de baja intensidad   Para reducir la prescripción inadecuada deantibioticos en la comunidad, debe recurrirse a intervenciones multifacéticas coordinadas La educación y formación de los médicos21,22. Para mejorar la prescripción deantibioticos, deben realizarse actividades educativas interactivas y programas de formación con actuaciones y formatos variados y flexibles para los médicos . Las asesorías formativas personales a los MF prescriptores deantibioticos andaluces sobre el tratamientoantibioticos empírico utilizado han disminuido el uso inadecuado deantibioticos y las resistencias a nivel local25. La discusión entre pares y la evaluación sobre pacientes reales aumentan la prescripción apropiada deantibioticos La auditoría sobre la calidad de prescripción deantibioticos y comunicación a los médicos (feedback) de los datos de prescripción individuales, combinada o no con educación, aumenta la adherencia a las pautas de prescripción y mejora levemente la prescripción global deantibioticos Deben facilitarse a los profesionales recordatorios sobre el uso deantibioticos, en papel o informatizados Recomendaciones de las guías o protocolos adaptadas al nivel de resistencias locales En ITR deben usarse, junto con el examen clínico, los métodos diagnósticos rápidos, para disminuir el uso deantibioticos FUENTES: Butler C, Simpson SA, Dunstan F, Rollnick S, Cohen D, Gillespie D, et al. Effectiveness of multifaceted educational programme to reduce antibiotic dispensing in primary care: practice based randomised controlled trial. BMJ. 2012;344:d8173. McDonagh M, Peterson K, Winthrop K, Cantor A, Holzhammer B, Buckley DI. Improving Antibiotic Prescribing for Uncomplicated Acute Respiratory Tract Infections [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Jan. Report No.: 15(16)-EHC033-EF. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK344270/ McDonagh M, et al. Improving Antibiotic Prescribing for Uncomplicated Acute Respiratory Tract Infections [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Jan. Report No.: 15(16)-EHC033-EF.

Resistencia de los patógenos comunitarios a los antibióticos, ¿debemos alarmarnos?

Cómo se generan las resistencias Uso indiscriminado de antibióticos selecciona cepas resistentes tanto de flora infectante como de flora comensal Cómo se generan las resistencias Los antibióticos son los únicos fármacos cuyos efectos indeseables pueden afectar a otra persona distinta a la que los consume Exposición a ATB Resistencias “de novo” Cepas Suceptibles Cepas Resistente Exposición a ATB

Consumo de antibióticos en la comunidad  Resistencias Asociación prescripción de antibióticos en AP y resistencia de las bacterias urinarias y respiratorias a los antibióticos prescritos Antibióticos activos frente a GRAM-negativos Mayor efecto de las resistencia en el primer mes después del tratamiento. El impacto de los ATB en la resistencia bacteriana se mantiene hasta 12 meses después de habérselos tomado En los países con menor consumo de ATB existen menores niveles de resistencia Tasas de complicaciones no son significativamente más altas en países con prescripción baja de ATB Costelloe C et al. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c2096

vías respiratorias inferiores adquiridas en la comunidad. Impacto del tratamiento con amoxicilina 1 gr/8 h, 7 días en la selección de la resistencia en pacientes con infecciones del tracto respiratorio inferior adquiridas en la comunidad Aumento de las resistencias de Streptococcos presentes en orofarínge a corto plazo: Aumento de la resistencia: 9.46 (IC-95%: 5.57-13.35) Disminución de sensibilidad: 39.8 (IC-95%: 30.96-48.78) Duración de resistencias: 2 días a 28-35 días La selección de resistencia en pacientes que reciben amoxicilina es modesta y de corta duración Amoxicilina Antibiótico de 1ª elección, cuando está indicado un antibiótico para infecciones de las vías respiratorias inferiores adquiridas en la comunidad. Malhotra-Kumar S, Van Heirstraeten L, Coenen S, Lammens C, Adriaenssens N, Kowalczyk A, Godycki-Cwirko M, Bielicka Z, Hupkova H6, Lannering C, Mölstad S, Fernandez-Vandellos P, Torres A, Parizel M, Ieven M, Butler CC, Verheij T, Little P, Goossens H; GRACE study group. Impact of amoxicillin therapy on resistance selection in patients with community-acquired lower respiratory tract infections: a randomized, placebo-controlled study. J Antimicrob Chemother. 2016 Jun 26. pii: dkw234. [Epub ahead of print] Malhotra-Kumar S and GRACE study group. J Antimicrob Chemother. 2016;71(11):3258-326.

Resistencia a los antimicrobianos de los principales patógenos humanos GRAM(+) GRAM(-) Streptococcus pneumoniae Penicilinas y macrólidos a nivel comunitario. Haemophilus influenzae Penicilinas Staphylococcus aureus Meticilina a nivel hospitalario y comunitario Escherichia coli Quinolonas BLEE Multiresistencias Streptococcus pyogenes Macrólidos Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Carbapenemasas Multiresistencia

Resistencia de GRAM-Positivos en España Aislamientos hospitalarios de cepas invasivas en España [2005-2017]. Microorganismo Antibiótico 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Streptococcus pneumoniae Penicilina R 9,2 8 7,6 7 8,3 29,8 9,8 26,7 29,7 27,9 23,5 25 22,5 Macrolidos 21 16,7 20,6 18,4 25,4 25,6 25,7 20 25,9 21,6 PNC+MCR 16 12,2 12 14,4 12,4 Staphylococcus aureus Oxacilina/meticilina 27,1 25,5 26,6 26 25,3 24,2 22,6 22,1 25,8 Streptococcus pyogenes aislados en la comunidad Antibiótico SAUCE 1 (1996-1997) (n = 786) SAUCE 2 (1998-1999) (n = 2039) SAUCE 3 (2001-2) (n=3174) SAUCE 4 (2006-6) (n=2287) Penicilina Eritromicina 26,7% 20,4% 24,3% 19% Claritromicina 26,4% 20,2% ND 16.5% Azitromicina 11,6% Levofloxacino - Pérez E, Martín JE, Mazón A, García C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrobial resistance among respiratory pathogens in Spain: latest data and changes over 11 years (1996-1997 to 2006-2007). Antimicrob Agents Chemother. 2010 Jul;54(7):2953-9 Pérez E, and Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrobial resistance among respiratory pathogens in Spain: latest data and changes over 11 years (1996-1997 to 2006-2007). Antimicrob Agents Chemother. 2010 Jul;54(7):2953-9

Resistencia neumococo a penicilina Actividad in vitro frente a Streptococcus pneumoniae de aislamientos comunitarios en España N=2559. Año 2006-7 Susceptible Intermedia Resistencia Penicilina (oral) 77.1 22.0 0.9 () Penicilina (parenteral) 99.8 0.2 0() Ampicilina 93.4 NA 1,5 () Amoxicilina-clavul 94.8 4.0 1.2 () Cefuroxima axetilo 94.5 4.3 1.3 Cefaclor 79.1 2.0 19.0 Eritromicina 78.9 - 21.1 Claritromicina 78.2 0.9 20.9 Azitromicina 77.6 1.6 20.8 Ciprofloxacino 97.0 2.2 Levofloxacino 97.6 1.9 0.5 NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9. Resistencia neumococo a penicilina CIM (NCCLS) Solución Intermedia o moderada 0,1 y 1 mg\L Aumentar dosis PNC Resistente o elevada > 1 mg\L Formalmente contraindicado Cambiar antibiótico NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards

Prevalencia de cepas resistentes en personas portadoras nasales sanos de Streptococcus pneumoniae a los antibióticos examinados en AP. (Área de Barcelona, 2010-2011)  Total (n = 165) Sensibilidad ATB S (%) I (%) R (%) Penicilina V (I+R) 68,5 29,1 2,4 Amoxicilina (I+R) 89,7 9,1 1,2 Amoxicilina y ácido clavulánico 93,9 4,9 Cefaclor 37,6 53,3 Cefuroxima 79,4 8,5 12,1 Claritromicina 96,4 Clindamicina 99,4 0,6 Ciprofloxacino Moxifloxacino 100 Tetraciclina 70,3 9,7 20,0 Cotrimoxazol 13,3 16,4 Llor C, et al. Sensibilidad antibiótica de Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae en personas portadoras nasales sanas en atención primaria en el área de Barcelona. Aten Primaria. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.12.008 Llor C, et al. Sensibilidad antibiótica de Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae en personas portadoras nasales sanas en AP en el área de Barcelona. Aten Primaria. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.12.008

Mecanismos de resistencia a Macrólidos a Streptococos Fenotipo MLSB (gen ermB) Fenotipo M (gen mefA) Acción de las metilasas, sobre la subunidad 23S del ARN ribosomal Unión deficiente a la molécula diana Alteraciones en los mecanismos de expulsión activa o bombeo del antibiótico. Resistencia de alto nivel (CMI > 64 µg/ml). No se vence aumentado la dosis del macrólido Resistencia de nivel bajo-intermedio. Podría compensarse aumentando de las dosis del macrólido Resistencia TOTAL: cruzada a todos los macrólidos (M), Lincosamidas (L) y estreptograminas B (SB). Resistencia PARCIAL: Macrólidos 14 y 15 átomos (eritro/claritro/ azitromicina) Sensibilidad: Macrólidos 16 átomos (josa/midecamicina), lincosamidas y estreptograminas. No resistencia frente a Ketólidos Neumococo: 80%-90% S. pyogenes: 30-35% Neumococo: 10%-20% S. pyogenes: 65% Asociado a fracasos terapéuticos (neumococo) TOTAL PARCIAL 49

Evolución de las resistencias de Staphylococcus aureus invasivo (nosocomial) en España MRSA Año R 2002 23.3 % 2003 24.0 % 2004 26.5 % 2005 27.1 % 2006 25 % 2007 25,5 % 2008 26,6 % 2009 25,9 % 2010 25,3 % 2011 22,5 % 2012 2013 22,6 % 2014 22,1 % 2015 2016 Equipo EARS-Net-España

SARM de adquisición comunitari (SARM-Co) Características distintas de las cepas SARM nosocomiales Europa: 2-40% Poco frecuente en España: Mayoría de casos en población pediátrica >50% en individuos provenientes de países de Latinoamérica 1/3 infecciones supurativas cutáneas de urgencias hospitalaria Afecta a sujetos sin factores de riesgo se SARM hospitalario: Especialmente niños, adultos sanos y gestantes Infecciones: piel/tejidos blandos (necrosis), raras neumonia necrotizante Formas leves o moderadas: cotrimoxazol, tetracilina y clindamicina ( VO). En formas graves (fascitis necrosante): clindamicina o vancomicina (IV) Si no existe respuesta: daptomicina si o linezolid Cercenado E, Ruiz de Gopegui E. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008 Nov;26 Suppl 13:19-24 Sagristá M, Martín G. ¿Qué debe saber el dermatólogo de las infecciones por Staphylococcus aureusresistente a la meticilina (SARM)? Piel, 2011, 27:170–174 Casado-Verrier B, Gómez-Fernández C, Paño-Pardo JR, Gómez-Gil R, Mingorance-Cruz J, Moreno-Alonso de Celada R, Herranz-Pinto P. Prevalencia de infecciones de piel y tejidos blandos producidas por Staphylococcus aureus resistente a Meticilina Comunitario en Madrid. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Jun;30(6):300-6. doi: 10.1016/j.eimc.2011.11.011 [Frick MA, Moraga-Llop FA, Bartolomé R, Larrosa N, Campins M, Roman Y, Vindel A, Figueras C. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in children]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010 Dec;28(10):675-9. Un 20% de la población está colonizada de forma permanente por S. aureus y hasta un 30% de forma intermitente Cercenado E, Ruiz de Gopegui E. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26 Suppl 13:19-24 Casado-Verrier B, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 ;30(6):300-6

Resistencia a los antimicrobianos de los principales patógenos GRAM (-) Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis  Penicilinas Escherichia coli Quinolonas BLEE Multiresistencias Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Carbapenemasas Multiresistencia

Actividad in vitro frente a H. influenzae (España) N= 2,736 (años 2006-07) Susceptible (%) Intermedia (%) Resistente (%) Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3 Amoxicilina-clavulanico 99.7 - 0.3 Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1 Cefaclor 97.8 2.2 Claritromicina 0.7 Azitromicina 100 Ciprofloxacino 99.8 0.2 Levofloxacino 99.9 El diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio es en la mayor parte de las veces difícil en la consulta del médico de familia1-5. Aunque la tos es bastante característica de la neumonía y se observa en el 80% de los casos, sólo el 4% de las consultas por tos corresponden a neumonía6. Es típico el trabajo de Lieberman, quien determinó que sólo el 27% de los casos en que clínicamente se sospecha una neumonía, realmente lo son7. O el trabajo de Melbye et al, donde sólo el 40% de los casos en que se auscultan crepitantes se debe verdaderamente a una neumonía8. Cuando hay duda de si una infección es bacteriana o no, siempre se inclina por dar antibioterapia9-10. Bibliografía: Metlay JP, et al. JAMA 1997;278:1440-5. Bisno AL, et al. Clin Infect Dis 1997;25:574–83. Commission on Acute Respiratory Disease. Clin Infect Dis 1994;125:1161–9. Ebell MH et al. JAMA 2000; 284: 2912–8. van Buchem L et al. BMJ 1997; 290:1033–7. Melbye H. Br J Gen Pract 2002;52:886-8. Lieberman D et al. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60. Melbye H, et al. Scand J Prim Health Care 1992;10:226-33. McFarlane J. Resp Med 1997;91:427-34. Miller E et al. CMAJ 1999;161:139-42. Moraxella catarrhalis  85-90% Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9 J Antimicrob Chemother 2005 56(4):780-782 Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):603-11.

Resistencia anual de aislamientos hospitalarios en España 2005-2017 Microorganismo Antibiótico 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Escherichia coli Aminopenicilinas 62 64 63 65 66 62,6 Aminoglucosidos 10 9 11 13 14 15 16 14,7 14,5 13,8 Fluoroquinolonas 28 30 33 31 34 35 31,6 32,8 32,15 Cefalosporinas 3ª G 8 7 12 12,3 11,6 11,8 Carbapenem <1 0,1 <0,1 Resistencia combinada   5,8 5,3 5,5 6,2 Klebsiella pneumonia  Aminoglucósidos 4 15,5 17,6 17 22 18,6 21,6 22,7 22,6 20 18 20,3 22,3 21,4 2 2,3 2,2 2,1 2,7 Resistencia combinada * 2,9 11,2 10,1 11,7 12,4 Pseudomona aeruginosa Piperacilina/tazobactam 6 8,6 7,8 9,1 9,4 8,2 Ceftazidima 9,6 10,4 10,2 Carbapenems 18,5 18,4 19 16,5 16,4 15,3 12,5 25 23 24 21 24,6 20,1 Resistencia combinada ** 12,2 14,2 10,9 (*) Fluorquinolonas, cefalosporinas 3ª G y aminoglicósidos. (**)Piperacillina–tazobactam, ceftazidima, fluoroquinolonas, aminoglicósidos y carbapenems

Nivel de resistencia de Escherichia coli en distintas series de urocultivos en España Autor Estudio Año Origen n Amoxicilina Amox/Clavul. Cefuroxima Cefotaxima Fosfomicina Nitrifurnatoína Ciprofloxacino Cotrimoxazol Gentamicina García MV, et al Málaga 2005 Mixto 2612 64,6 11 14,1 7,7 2,8 4,9 32,7 36,6 10,3 Andreu A, et al Nacional multicéntrico 2006 Comunidad 2199 60,7 8,1 8,9 nd 1,7 3,8 23,9 32 Palou J, et al 2011 515 64,7 22,4 24,7 5,9 11,9 33,8 Cuevas et al Nacional multicéntrico 2008 2009 1761 56,7 16 2,4 0,6 2,2 22,9 30,3 7,3 Sorlozano et al Granada 2012 17531 13,6-32,2 0-4,7 1,1-3,3 30,2-38,8 34,5-45 Treviño M, et al Comunidad Galicia Urgencias 55046   9,9 3,1 3,6 33,1 30,1 12,8 Redmiva Valenciana 2013 37770 62 24 3 6 31 46020 61,4 11,7 13 12.3 1,5 30,7 10,6 Aguinaga A, et al Navarra 2014 2016 10652 58,1 16,2 11,8 10 BLEE 3,5 2,6 63.6 NOR 31,7 - Andreu A, Planells I. Etiology of community-acquired lower urinary infections and antimicrobial resistance of Escherichia coli: a national surveillance study. Med Clin (Barc) 2008; 130: 481-486. Palou J, Pigrau C, Molina I, Ledesma JM, Angulo J, Grupo colaborador Español del Estudio ARESC. Etiology and sensitivity of uropathogens identified in uncomplicated lower urinary tract infections in women (ARESC Study): implications on empiric therapy. Med Clin (Barc) 2011; 136: 1-7 Aguinaga A, Gil-Setas A, Mazón Ramos A, Alvaro A, García-Irure JJ, Navascués A, Ezpeleta Baquedano C. Infecciones del tracto urinario. Estudio de sensibilidad antimicrobiana en Navarra. An Sist Sanit Navar. 2018 Jan 23;0(0):59989. doi: 10.23938/ASSN.0125. Andreu A, et aI. Etiology of community-acquired lower urinary infections and antimicrobial resistance of Escherichia coli: a national surveillance study. Med Clin (Barc) 2008; 130: 481-486. Palou J, and Grupo colaborador Español del Estudio ARESC. Etiology and sensitivity of uropathogens identified in uncomplicated lower urinary tract infections in women (ARESC Study): implications on empiric therapy. Med Clin (Barc) 2011; 136: 1-7 Aguinaga A, et al. Infecciones del tracto urinario. Estudio de sensibilidad antimicrobiana en Navarra. An Sist Sanit Navar. 2018 Jan 23;0(0):59989.

Enzimas producidas por bacilos Gram (-) casi todos los betalactámicos Resistencias de enterobacterias a ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE) Enzimas producidas por bacilos Gram (-) E. coli, klebsiella pneumoniae Enterobacter sp Pseudomonas aeruginosa Inactivan casi todos los betalactámicos Penicilinas (incluida amoxicilina/Ac. Clavulanico) Cefalosporinas de 1ª,2ª G y 3ª G (ceftriaxona, ceftazidima) Monobactámicos (aztreonam) Menor sensibilidad de otros antibióticos (Co-resistencia) Quinolonas Aminoglucósidos Tetraciclina TMP-SMX Mayor sensibilidad Carbapenemas (Impenden, Meropenem, Ertapenem) Cefamicinas (Cefoxitina, cefotetán) Fosfocina Inhibidor de ß-lactamasas (ácido clavulánico o tazobactam) García-Tello A, Gimbernat H, Redondo C, Arana DM, Cacho J, Angulo JC.Betalactamasas de espectro extendido en las infecciones del tracto urinario causadas por enterobacterias: aproximación a su conocimiento y pautas de actuación. Actas Urol Esp. 2014 Jun 28. pii: S0210-4806(14)00184-3. doi: 10.1016/j.acuro.2014.05.004. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24984581 García-Tello A, et al. BLLE en las ITU causadas por enterobacterias: aproximación a su conocimiento y pautas de actuación. Actas Urol Esp. 2014 Jun 28. pii: S0210-4806(14)00184-3.

Cepas E. coli, productoras de BLEE 2000: Prevalencia: 0.47% (E. coli) 50% comunitario 2006: Prevalencia: 5.2% (E. coli), 10 % (Klebsiella spp), 2.2% (P. aeruginosa) y 1% (Proteus mirabilis) 2015: E. Coli 11,7% (E. coli), 29,5 % (Klebsiella spp) 70% de E. coli BLEE presentan multirresistencia Factores de riesgo Edad avanzada (> 65 años) Diabetes mellitus Hospitalización previa Administración de antibióticos en meses previos Infecciones urinarias de repetición Estancia hospitalaria prolongada Dispositivos invasivos durante largo periodo de tiempo (catéter/sondaje urinario, tubo endotraqueal, vía central). Anormalidades del tracto urinario Rubio-Perez I, Martin-Perez E, Garcia DD, Calvo ML, Barrera EL. Extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria in a tertiary care hospital in Madrid: epidemiology, risk factors and antimicrobial susceptibility patterns. Emerg Health Threats J. 2012;5. doi: 10.3402/ehtj.v5i0.11589. Epub 2012 Jul 18. Journal of antimicrobial Chemotherapy 2006; 57:780-3. Rubio-Perez I, et al. Emerg Health Threats J. 2012;5. Rodríguez C, et al. Rev Esp. Quimioter. 2013; 26(1): 43-6 . 58

Oxazolidinonas (Linezolid) BACTERIAS GRAM (+) BACTERIAS GRAM (-) ANAEROBIOS ATIPICOS S. epidemidis S. aureus Listeria Estp grupo B Enterococco Neumococo S. Pyogenes Neisseria meningitidis H. Influenzae E. coli Klebsiella, Proteus Enterobacter Serratia marcescens Pseudomona aeruginosa Boca Intestino Bacteroides fragilis Mycoplams Chlamydia Legionella Penicilina G, V PNC RP (oxacilina, meticilina, cloxacilina) Amoxicilina, Ampicilina +Clavulan. Ureido/carboxipenicilinas (Ticarcilina, Carbenicilina, Piperacilina) Cefalosporinas 1ª generación Cefalosporinas 2ª generación Cefoxitina Cefalosporinas 3ª y 4ª generación (Ceftazidima)* Quinolonas Moxifloxacino Aztreonam Carbapenem (Incluidos BLEE) (Excepto Ertapenem)* Glicopéptidos (Vancomicina, Teicoplanina) Lipopéptidos cíclicos (Daptomicina) Oxazolidinonas (Linezolid) Linezolid Fosfomicina Aminoglicósidos Macrólidos Macrolido Clindamicina Metronidazol Tetracilina Tetraciclinas Tetraciclina MRSA Glicilcliclinas: Tigleciclina (BLEE) Tigleciclina http://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:Clases_de_antibi%C3%B3ticos Oxazolidinonas (Linezolid)