Resistencias a antimicrobianos

Presentación del tema: "Resistencias a antimicrobianos"— Transcripción de la presentación:

1 Resistencias a antimicrobianos
José María Molero García Grupo de enfermedades infecciosas semFYC, SoMaMFyC

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3 Informe de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos en Europa (2011)
Aumento de la resistencia a los antimicrobianos en toda Europa en los patógenos GRAM[-] vigilados: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa Tendencias clara al en últimos 4 años de resistencia combinada de la E. coli y la K. pneumonia (cefalosporinas de 3ª G, fluoroquinolonas y aminoglucósidos) Estabilización e incluso disminuciòn de la resistencia a patógenos GRAM[+] Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis

4 Informe de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos en Europa (2011)
Importantes variaciones entre los distintos países Varias combinaciones de antimicrobianos y patógenos (p. ej. la resistencia de las bacterias E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa a las fluoroquinolonas) y a los MRSA, se hace patente una división en Europa entre el norte (menores) y el sur (mayores) Pueden ser el reflejo de distintas prácticas para controlar infecciones y pautas en el uso de los antimicrobianos.

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9 Un uso prudente de los antimicrobianos y unas amplias medidas de control de las infecciones deberían ser los pilares sobre los que se asientan una prevención y unas medidas de control efectivas para reducir la selección y la transmisión de bacterias resistentes a los antimicrobianos.

10 Streptococcus pneumoniae

11 Resistencia del neumococo
Betalactámicos Macrólidos Fluorquinolonas

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13 Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratorios
Antibióticos Stp. pyogenes Neumococo H. influenzae M. catharralis Penicilina 0,9-25%* 15,7 % 88-100% Amoxicilina 1-5%* Amox-Clavul 1-4%* 0,1% Cefuroxima Ax 20-30% Eritr/Clar/Azitr 19.4% 25-35% Eritro/Claritr Resto < 1-5% Josa/Midecam 9% Clindamicina 10% Telitromicina 5% <1% Levo/Moxiflox [*] Dosis altas de amoxicilina Estudios faringocat [2007], Skar [2005], Sauce-4[ 2006]. Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy , Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9

14 Actividad in vitro frente a Streptococcus pneumoniae en España
2006-7 Susceptible Intermedia Resistencia Punto corte Penicilina (oral) 77.1 22.0 0.9 () 0.06, , ≥2 Penicilina (parenteral) 99.8 0.2 0.0() 2, 4 ≥8 Ampicilina 93.4 NA 1,5 () ≥2 Amoxicilina-clavul 94.8 4.0 1.2 () 2, 4, ≥8 Cefuroxima axetilo 94.5 4.3 1.3 ≤1, 2, ≥4 Cefaclor 79.1 2.0 19.0 Eritromicina 78.9 - 21.1 0.25, 0.5, ≥1 Claritromicina 78.2 0.9 20.9 Azitromicina 77.6 1.6 20.8 0.5, 1, ≥2 Ciprofloxacino 97.0 2.2 ≥1 Levofloxacino 97.6 1.9 0.5 Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9.

15 Neumococo: evolución de las resistencias
SAUCE IV

16 Neumococo. Factores de riesgo de cepas resistentes a ß-lactámicos
Edad: > 65 años, niños < 5 años, procedentes de guarderías Tratamiento reciente (3 meses) con betalactámicos y/o esteroides Inmunosupresión Alcoholismo Sospecha de aspiración Presencia de 2 ó más comorbilidades (EPOC, ICC, VIH) Institucionalizado / asistencia a centro de día Hospitalización reciente Episodio de neumonía durante el año previo (presentación grave de la neumonía)

17 Neumococo. Resistencia a Macrólidos
Asociación entre resistencia a MACRÓLIDOS y disminución de la sensibilidad a PENICILINAS Neumococo S I R S. pneumoniae susceptible a PNC Eritromicina 84 16 Azitromicina S. pneumoniae Sensibilidad Intermedia a PNC 52.7 47.3 2.8 44.5 S. pneumoniae resistente a PNC 51.7 48.3 Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy ,

18 Mecanismos de resistencia a Macrólidos a Streptococos
2 Fenotipo MLSB (gen ermB) Fenotipo M (gen mefA) Acción de las metilasas, sobre la subunidad 23S del ARN ribosomal Unión deficiente a la molécula diana Alteraciones en los mecanismos de expulsión activa o bombeo del antibiótico. Resistencia de alto nivel (CMI > 64 µg/ml). No se vence aumentado la dosis del macrólido Resistencia de nivel bajo-intermedio. Podría compensarse aumentando de las dosis del macrólido Resistencia TOTAL: cruzada a todos los macrólidos (M), Lincosamidas (L) y estreptograminas B (SB). Resistencia PARCIAL: Macrólidos 14 y 15 átomos (eritro/claritro/ azitromicina) Sensibilidad: Macrólidos 16 átomos (josa/midecamicina), lincosamidas y estreptograminas. No resistencia frente a Ketólidos Neumococo: 80%-90% S. pyogenes: 30.5% Neumococo: 10%-20% S. pyogenes: 67.8% Asociado a fracasos terapéuticos (neumococo) TOTAL PARCIAL 18

19 Factores de riesgo de neumococo resistentes a macrólidos
Resistencia a la penicilina Edad inferior a 5 años Adquisición nosocomial de la NAC Raza blanca Ingresos hospitalarios previos

20 Actividad de macrólidos frente a Streptococus Pneumoniae y atípicos
(CMI90 g/L) Penicilina sensible resistente Eritromicina Erictromicina resistente 0,03 - 1 0,03 - > 64 0,03 > 64 Claritromicina < 0,2 > 32 Azitromicina < 1 0,1 - > 64 1 Telitromicina < 0,03 < 0,06 < 0,5 Patógenos atípicos (CMI90 mg/L) Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Eritromicina 0,2 < 0,01 0,25 Claritromicina 0,01 0,5 Azitromicina < 1 0.5 Telitromicina 0,06

21 Factores de riesgo de patógenos no habituales resistentes
Neumococo resitente a FQ Edad avanzada Domicilio institucionalizado Adquisición nosocomial de la infección Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes) Aislamiento de la cepa en esputo Resistencia a la penicilina EPOC Bacilos entéricos Gram(-) Institucionalizados en residencias Enfermedad cardiopulmonar de base Comorbilidad múltiple (≥ 2) Antibioterapia reciente Pseunomona aeruginosa Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasies) Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes) Malnutrición

22 Streptococcus pyogenes

23 Actividad in vitro frente a Streptococcus pyogenes en España
Susceptible Intermedia Resistencia Punto corte (μg/ml) Penicilina 100 - 0.12 Ampicilina Eritromicina 80.6 0.4 19.0 0.25, 0.5, ≥1 Claritromicina 80.9 2.6 16.5 Azitromicina 81.1 7.3 11.6 0.5, 1, ≥2 Levofloxacino 2, 4, ≥8 El diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio es en la mayor parte de las veces difícil en la consulta del médico de familia1-5. Aunque la tos es bastante característica de la neumonía y se observa en el 80% de los casos, sólo el 4% de las consultas por tos corresponden a neumonía6. Es típico el trabajo de Lieberman, quien determinó que sólo el 27% de los casos en que clínicamente se sospecha una neumonía, realmente lo son7. O el trabajo de Melbye et al, donde sólo el 40% de los casos en que se auscultan crepitantes se debe verdaderamente a una neumonía8. Cuando hay duda de si una infección es bacteriana o no, siempre se inclina por dar antibioterapia9-10. Bibliografía: Metlay JP, et al. JAMA 1997;278: Bisno AL, et al. Clin Infect Dis 1997;25:574–83. Commission on Acute Respiratory Disease. Clin Infect Dis 1994;125:1161–9. Ebell MH et al. JAMA 2000; 284: 2912–8. van Buchem L et al. BMJ 1997; 290:1033–7. Melbye H. Br J Gen Pract 2002;52:886-8. Lieberman D et al. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60. Melbye H, et al. Scand J Prim Health Care 1992;10: McFarlane J. Resp Med 1997;91: Miller E et al. CMAJ 1999;161: Telitromicina: 5.8% (95% por gern ERM) Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9.

24 Mecanismos de resistencia a Macrólidos a Streptococos
2 Fenotipo MLSB (gen ermB) Fenotipo M (gen mefA) Acción de las metilasas, sobre la subunidad 23S del ARN ribosomal Unión deficiente a la molécula diana Alteraciones en los mecanismos de expulsión activa o bombeo del antibiótico. Resistencia de alto nivel (CMI > 64 µg/ml). No se vence aumentado la dosis del macrólido Resistencia de nivel bajo-intermedio. Podría compensarse aumentando de las dosis del macrólido Resistencia TOTAL: cruzada a todos los macrólidos (M), Lincosamidas (L) y estreptograminas B (SB). Resistencia PARCIAL: Macrólidos 14 y 15 átomos (eritro/claritro/ azitromicina) Sensibilidad: Macrólidos 16 átomos (josa/midecamicina), lincosamidas y estreptograminas. No resistencia frente a Ketólidos Neumococo: 80%-90% S. pyogenes: 30.5% Neumococo: 10%-20% S. pyogenes: 67.8% Asociado a fracasos terapéuticos (neumococo) TOTAL PARCIAL 24

25 Evolución de la resistencia a eritromicina de Str
Evolución de la resistencia a eritromicina de Str. pyogenes por fenotipo MLSB en España Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9.

26 Haemophilus influenzae

27 Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en España
Susceptible Intermedia Resistente Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3 Amoxicilina-clavulanico 99.7 - 0.3 Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1 Cefaclor 97.8 2.2 Claritromicina 0.7 Azitromicina 100 Ciprofloxacino 99.8 0.2 Levofloxacino 99.9 El diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio es en la mayor parte de las veces difícil en la consulta del médico de familia1-5. Aunque la tos es bastante característica de la neumonía y se observa en el 80% de los casos, sólo el 4% de las consultas por tos corresponden a neumonía6. Es típico el trabajo de Lieberman, quien determinó que sólo el 27% de los casos en que clínicamente se sospecha una neumonía, realmente lo son7. O el trabajo de Melbye et al, donde sólo el 40% de los casos en que se auscultan crepitantes se debe verdaderamente a una neumonía8. Cuando hay duda de si una infección es bacteriana o no, siempre se inclina por dar antibioterapia9-10. Bibliografía: Metlay JP, et al. JAMA 1997;278: Bisno AL, et al. Clin Infect Dis 1997;25:574–83. Commission on Acute Respiratory Disease. Clin Infect Dis 1994;125:1161–9. Ebell MH et al. JAMA 2000; 284: 2912–8. van Buchem L et al. BMJ 1997; 290:1033–7. Melbye H. Br J Gen Pract 2002;52:886-8. Lieberman D et al. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60. Melbye H, et al. Scand J Prim Health Care 1992;10: McFarlane J. Resp Med 1997;91: Miller E et al. CMAJ 1999;161: Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9 J Antimicrob Chemother (4): Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):

28 Evoluciòn de la resistencia de Haemophilus influenzae a amoxicilina en España. SAUCE 4
% de Resistencias Betalactamasas BLNAR Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9.

29 Escherichia coli

30 Uropatógenos. Resistencias de interés clínico
E. coli Todas las enterobacterias GRAM (-) Quinolonas Betalactámicos Betalactamasas de espectro entendido

31 Klebsiella pneumoniae Otras enterobacterias
Sensibilidad de los uropatógenos identificados a diversos antibióticos ITU no complicada (mujeres) 784 mujeres españolas con ITU baja no complicada, entre 18 y 65 años Estudio ARESC E. coli (n= 515) Proteus mirabilis (n = 28) Klebsiella pneumoniae (n = 15) Otras enterobacterias (n= 16) Staph. saprophyticus (n= 29) Otros GRAM (+) (n = 33) (n = 14) Ácido nalidíxico 73,5% 85,7% 93,3% 91,6% NT - 100,0% Ciprofloxacino 88,1% 96,4% 82,3% Fosfomicina trometamol 97,2% 92,5% 95,2% 75,0% Nitrofurantoína 94,1% 0% 6,6% 33,3% 96,5% 97,0 Ampicilina 35,3% 60,7% 68,9% 86,6% Amoxicilina-Ac. clavulánico 77,6% 41,6% 92,8% Cefuroxima Ax. 75,3% 50,0% Cotrimoxazol 66,2% 57,1% 83,3% 93,1% 84,6% Amoxi/Clavulanico: 18,6% cepas con sensibilidad intermedia y 3,6% cepas resistentes. Cefuroxima axetilo: 22,9% cepas con sensibilidad intermedia y 1,7% cepas resistentes. NT: no se testó la sensibilidad frente a estos antibióticos. J. Palou et al / Med Clin (Barc). 2011;136(1):1–7

32 Sensibilidad de Escherichia coli en función de la edad de la paciente
Antibiótico Premenopáusica (n = 380) Posmenopáusica (n = 135) Ampicilina 35,0% 36,2% Amoxicilina- Ac. clavulánico 79,9% 73,2% Cefuroxima 78,3% 69,6% Ciprofloxacino 90,3% 83,3% Cotrimoxazol 67,6% 65,9% Fosfomicina trometamol 97,4% 97,8% Nitrofurantoína 93,8% 93,5% J. Palou et al / Med Clin (Barc). 2011;136(1):1–7

33 Resistencias de enterobacterias a ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE)
Enzimas producidas por bacilos Gram (-) E. coli, klebsiella pneumoniae Enterobacter sp Pseudomonas aeruginosa Inactivan a casi todos los betalactámicos Penicilinas Cefalosporinas de 1ª,2ª G y 3ª G (ceftriaxona, ceftazidima) Monobactámicos (aztreonam) Menor sensibilidad de otros antibióticos Aminoglucósidos, Tetraciclina TMP-SMX Quinolonas Mayor sensibilidad Carbapenemas (Impenden, Meropenem, Ertapenem) Cefamicinas (Cefoxitina, cefotetán) Fosfocina ß-lactámico con inhibidor de ß-lactamasas 68,6% resistente al cotrimoxazol 72,2% a ciprofloxacino 10,6% a nitrofurantoína 1,9% a fosfomicina. Med Clin (Barc). 2008;130:481-6

34 Actividad se antibióticos frente a BLEE

35 Cepas E. coli, productoras de betalactamasas de espectro extendido
2000: Prevalencia: 0.47% (E. coli) 50% comunitario 2003: Prevalencia: 1.7% (E. coli) 79.5% comunitario 2006: Prevalencia: 5.2% (E. coli), 2.4% (Klebsiella spp), 2.2% (P. aeruginosa) y 1% (Proteus mirabilis) 70% de E. coli BLEE presentan multirresistencia Factores de riesgo Edad avanzada (> 65 años) Diabetes mellitus Hospitalización previa Infecciones urinarias de repetición Administración previa de antibióticos Sondaje vesical y anormalidades del TUo Journal of antimicrobial Chemotherapy 2006; 57:780-3 35