SEPSIS NEONATAL Andrés Alejandro Méndez Robles

SEPSIS NEONATAL Se define como la presencia (posible o documentada) de una infección junto con manifestaciones sistémicas de infección.

SEPSIS NEONATAL Es una infección generalizada que se presenta en el primer mes de vida; cuando aparece en la primera semana se debe a gérmenes que pasan de la madre al niño durante el parto.

Etiología. Causas Prenatales.  Causas extrauterinas. 1.Infección urinaria materna. 2.Vaginosis Bacteriana.  Causas intrauterinas. 1.Corioamnionitis. 2.Rotura prematura de membranas.

Etiología.  Causas posnatales. 1.Infecciones localizadas. 2.Dispositivos para acceso vascular. 3.Colonización de la piel. Acceso vascularColonizacion de la piel Infeccion localizada

SEPSIS NEONATAL FISIOPATOLOGIA La agresión al organismo humano ↓ la activación de mecanismos inmunológicos defensores ↓ Limitar los daños y restablecer la Homeostasia ↓ El conjunto de éstos mecanismos constituye lo que se conoce como ↓ Respuesta Inflamatoria

SEPSIS NEONATAL FISIOPATOLOGIA RESPUESTA INFLAMATORIA ( SRIS ) EL AGRESOR O ANTIGENO BACTERIAS GRAM (-) O GRAM (+) ENDO O EXOTOXINAS. ↓ SISTEMA MONOCITO/MACROFÁGICO LEUCOCITOS PMN ↓ PRODUCCIÓN MEDIADORES ENDÓGENOS INFLAMATORIOS (CITOCINAS) ↓ EFECTOS BENÉFICOS ESPERADOS ↓ DESTRUCCION DE BACTERIAS REPARACIÓN DE DAÑOS

SEPSIS NEONATAL FISIOPATOLOGIA SRIS Citocinas TGF-β 1 (factor de crecimiento tranformante ) Antagoniza los efectos de los mediadores proinflamatorios INTERLEUCINA -10 (IL-10) que posee efectos inhibidores en los monocitos, incluidas la disminución de la síntesis de citocina y de prostaglandina E2 (PG-E2) EL INTERFERÓN GAMMA (INF-gamma), que tiene actividad mielosupresiva e inhibe la síntesisde colágena por parte de los macrófagos. LA INTERLEUCINA -4 (IL-4) y los glucocorticoides endógenos también tienen actividad antiinflamatoria.

SEPSIS NEONATAL FISIOPATOLOGIA RESPUESTA INFLAMATORIA (SRIS) ↓ INFECCION IMPORTANTE AGRESION INTENSA Y SOSTENIDA CONDICIONES DEL HUESPED DESFAVORABLES ↓ LA RESPUESTA DE MEDIADORES SE ESTABLECE DE MANERA EXAGERADA Y NO CONTROLADA ↓ AUTOAGRECION ANARQUÍA METABOLICA ↓ LESIÓN DE LOS ENDOTELIOS VASCULARES LOCALES Y LEJANOS VASODILATACIÓN QUE NO RSPONDE A LOS MECANISMOS REGULADORES ↑ PERMEABILIDAD DE UNA MANERA GENERALIZADA, EXAGERADA PRODUCCIÓN DE CITOCINAS METABÓLICA ↓ FALLA MÚLTIORGANICA (SDOM) ↓ MUERTE

SEPSIS NEONATAL FISIOPATOLOGIA ENDOTOXINAS EN EL TORRENTE SANGUINEO ↓ ENDOTOXINAS + ALBUMINA, LIPOPROTEINAS Y COMPLEMENTO ↓ MACROFAGO TISULARES Y MONOCITOS CIRCULANTES ↙↘ TNFIL-1IL- 6 IL- 8

SEPSIS NEONATAL FISIOPATOLOGIA TNF(CITOCINA) Estimula la producción de monocitos e induce su activación Activa la cascada de la coagulación ↓ Activación del plasminogeno ↓ Formación de trombos en la microcirculación CID ↓ ↓ O 2 ↓Nutrientes Tisular ↓ Hipoxia Tisular → Acidosis Metabólica→ Daño Celular ↓ Falla multiorganica ↓ MUERTE

SEPSIS NEONATAL FISIOPATOLOGIA TNF(CITOCINA) Daño celular ↓ Liberación de radicales libres de oxigeno(OH) ↓ Destrucción de los lípidos de la membrana celular ( Peroxidación lipídica ) ↓ Liberacióndel Acido Araquidónico y sus metabolitos Leucotrienos Tromboxanos Prostaglandinas ↓ Estimulación Agregación Plaquetaria →CID ↑ de la permeabilidad vascular ↓ Edema ↓ ↓ del retorno venoso

SEPSIS NEONATAL FISIOPATOLOGIA ↓ del retorno venoso ↓ ↓ del gasto cardiaco ↓ Menor Perfusión → Hipoxia Tisular ↓ DañoTisular ↓ Activación Glicolisis Anaeróbica ↓ Acidosis Metabólica ↓ ˃ Daño celular →Falla multiorganica →Muerte

SEPSIS NEONATAL FISIOPATOLOGIA TNF (CITOCINA) Activación del complemento ↓ Estimulación de Mastocitos ↓ Liberación de Sustancias Vasodilatadoras ↓ ↓Tono Vascular↑Permeabilidad Vascular ↓ Edema↓gasto cardiaco →↓aporte de O 2 y nutrientes Tisulares ↓ Acidosis Láctica → Daño Tisular

SEPSIS NEONATAL FISIOPATOLOGIA TNF(CITOCINA) ↑ Producción y Degranulacion de los Polimorfonucleares ↓ Liberación de Enzimas Lisosomales ↓ Daño Tisular ↓ falla Multiorganica ↓ Muerte

SEPSIS NEONATAL FISIOPATOLOGIA INTERLEUCINA -1 (I L-1)  ESTIMULA LA SINTESIS DE TNF, IL-6 IL-8 PGE2, LEUCOTRIENOS Y SU PROPIA SINTESIS.  ESTIMULA LA MIGRACION DE NEUTROFILOS ACTIVADOS.  ESTIMULA LA ACTIVACION DE COLAGENASAS Y FOFOLIPASAS QUE PARTICIPAN EN LOS MECANISMOS DE DANO CELULAR.  AUMENTA LA CONCENTTRACION DEL FACTORACTIVADOR PLAQUETARIO. QUE INICIA LA COAGULACION VASCULAR DISEMINADA.  ESTIMULA LA SINTESIS DE PROTEINAS.  ESTIMULA LA LIBERACION DE HORMONAS HIPOFISARIAS.  INDUCE LA SINTESIS DE OXIDO NITRICO (RL) ENDOGENO VASODILATADOR.

SHOCK SEPTICO FISIOPATOLOGIA

↑DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR →↓DE LA RESISTENCIA PERIFERICA ↓ VASODILATACION→ SALIDA DE LIQUIDO DEL ESPACIO VASCULAR HACIA LA PERIFERIA ↓ ↓DEL VOLUMEN VASCULAR ( SHOCK HIPOVOLEMICO) → ↓DE LA PRESION ARTERIAR ↓ ESTIMULACION ADRENERGICA→TAQUICARDIA Y VASOCONTRICCION PERIFERICA ↓ ↑LA PRESION ARTERIAL Y EL GASTO CARDIACO ↓ MEJORANDO LA PERFUCION DEL CORAZON Y CEREBRO ↓ ↓DEL RIEGO SANGUINEO AL RINON PIEL PULMON INTESTINO, HIGADO ( OLIGURIA PALIDEZ ALTERCIONES DE LA MICROCIRCULACION) ↓ ↑PROGRESIVO DE LA VASOCONTRICCION PERIFERICA ↓ HIPOPERFUSION →HIPOXIA TISULAR →LESION CELULAR GENERALIZADA ↓ FINALMENTE ↓ DE LA PRESION ARTERIAL→ ↓ DEL FLUJO A ORGANOS VITALES ↓ DANO MIOCARDICO SEVERO→INS RENAL AGUDA (ANURIA) →NECROSIS INTESTINAL→CID ↓ FALLA MULTIORGANICA →MUERTE

FACTOR DE RIESGO La sospecha diagnostica se fundamenta inicialmente en la presencia de factores de riesgo de infección de transmisión vertical y nosocomial

FACTORES DE RIESGO DE SEPSIS DE TRANSMISION VERTICAL PREMATURIDAD RUPTURA PREMATURA DE MENBRANA (RPM) RUPTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS CORIOAMNIONITIS MATERNA INFECCION URINARIA MATERNA ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B ( <37 SEMANAS ). ( <37 SEMANAS ) ( > 18 HORAS ) ( FIEBRE > 38ºC, LEUCOCITOSIS, AUMENTO DE PCR, TAQUICARDIA FETAL, LIQUIDO AMNIOTICO MALOLIENTE). ( EN EL TERCER TRIMESTRE SIN TRATAMIENTO O INCOMPLETO. ) ( POSITIVO )

FACTORES DE RIESGO DE SEPSIS DE TRANSMISION NOSOCOMIAL Son causadas por gérmenes ubicados en los servicios de neonatologíaespecialmente en las UCI neonatales, y por tanto los factores de riesgo que favorecen su aparición son: LA SOBREUTILIZACION DE ANTIBIOTICOS LA INSUFICIENCIA DE PERSONAL SANITARIO QUE HAGA DIFICIL SEGUIR LOS PROTOCOLOS DE LIMPIEZA LA UTILIZACION DEL MATERIAL QUE VA ESTAR EN CONTACTO CON EL NEONATO ( FONEDOSCOPIOS, SONDAS, INCUBADORAS,TUBOS ENDOTRAQUEALES, ETC. ) INSUFICIENTEMENTE DESINFECTADOS.

FACTOR DE RIESGO LAS BACTERIAS MAS COMUNES EN EL PERIODO NEONATAL TEMPRANO SON: ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITOCO DEL GRUPO B E. COLI, LISTERIA MONOCYTOGENES

FACTOR DE RIESGO PESO AL NACER UNO DE LOS FACTORES MAS IMPORTANTE RELACIONADOS CON LA SEPSIS BACTERIANA ES EL BAJO PESO AL NACER FACTORES SOCIOECONOMICOS ESTOS PARECEN SER DETERMINANTES EN RIESGO DE INFECCION. POR LO GENERAL NIÑOS PREMATUROS Y RECIEN NACIDOS DE BAJO PESO SON HIJOS DE MADRES CON BAJOS NIVELES SOCIOECONOMICO

MANIFESTACIONES CLINICAS  Alteraciones en la Termorregulación.  Alteraciones Respiratorias.  Alteraciones Abdominales.  Alteraciones cardiovasculares.  Alteraciones en la Piel.  Alteraciones del Sistema Nervioso Central.

MANIFESTACIONES CLINICAS En las primeras horas de vida donde hay mayor riesgo de enfriamiento para el recién nacido. Contribuye a esto que los niños nacen desnudos y mojados. La sala de partos tiene generalmente una temperatura muy baja. Durante la vida intrauterina, el feto vive en un ambiente de estabilidad térmica. Este tiene una temperatura0.5 Celsius más alta que la de la madre. Alteraciones en la Termorregulación La termorregulación es una función fisiológica crítica en el neonato ligada a la sobrevida, a su estado de salud y a la morbilidad asociada.

Tiraje subesternal Alteraciones Respiratorias. Tiraje intercostal MANIFESTACIONES CLINICAS

Alteraciones Respiratorias. Cianosis Quejido espiratorio Aleteo nasal

Alteraciones abdominales Dolor a la palpacion Abdomen distendido MANIFESTACIONES CLINICAS

Alteraciones de la piel MANIFESTACIONES CLINICAS

Alteraciones del sistema nervioso central MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNOSTICO APARIENCIA RESPIRACION CIRCULACION Postrado, quejoso, hipotónico, obnubilado, pobre succión, irritable o ansioso. Aparece taquipnea, y cualquier signo de dificultad respiratoria. Valorar el color de piel y signos de perfusión.

SIGNOS PREDICTIVOS DE SEPSIS BRADICARDIA, APNEA INTOLERANCIA DIGESTIVA Y DISTENCION ABDOMINAL HIPOTENSION MALA PERFUSION PERIFERICA HEMODINAMIA INESTABILIDAD DIAGNOSTICO

ESCALA DE GRIFFIN Inestabilidad térmica ( >38ºC o <36.2ºC ), dos episodios en un periodo de 8 horas:1 puntos Intolerancia alimentaria: 2 puntos Letargia o hipotonía: 1 punto Cociente neutrófilos inmaduros / Totales >0.2: 2 puntos Aumento de episodios de apnea un 50% en las ultimas 24 horas: 2 puntos Recuento de leucocitos anormal ( >25000 o <5000 ):1 punto Aumento de los requerimientos de asistencia respiratoria y (FIO2) en un 25% en las ultimas 24 horas: 1 punto Hiperglucemia ( >180 mg/dl ): 1 punto DIAGNOSTICO

HEMOGRAMA El recuento total de leucocitos tiene bajo valor predictivo positivo en el diagnostico de la sepsis precoz. Mientras que el índice de neutrófilos ha demostrado su utilidad para excluir infección e identificar a los infectados. BIOQUIMICA Glucosa, urea creatinina, transaminasa, bilirrubina, ionograma, (incluido calcio iónico), procalcitonina, lactato. Su aumento se asocia a gravedad Su descenso en primeras horas se asocia a mejor pronostico (independientemente de la hipotensión) REACTANTES DE FASE AGUDA PCR: aumenta en las 6- 8 horas del episodio infeccioso, con un pico a las 24 horas, manteniéndose elevada horas y descendiendo a valores normales a los 3-7 días La sensibilidad de esta determinación es baja al nacimiento porque requiere una respuesta inflamatoria para aumentar su concentración DIAGNOSTICO

CUAGULACION En la sepsis, múltiples citoquinas proinflamatorias inician la cascada de la coagulación generando grandes cantidades de trombina y el consecuente deposito de fibrina que originan una trombosis microvascular que conduce a la hipoxia tisular y al fallo multiorganico. UROCULTIVO No debe formar parte del protocolo de estudio del RN con sospecha de sepsis de inicio precoz (solo si son neonatos con malformaciones urinarias Pero es esencial en sepsis de presentación tardía. PUNCION LUMBAR (LCR), hasta un 25% de sepsis neonatal pueden asociarse a meningitis sobre todo por (EGB) Y LISTERIA MONOCYTOGENES DIAGNOSTICO

Sepsis neonatal: es la invasión y la proliferación de microrganismos fundamentalmente de bacterias; hongos y virus en el torrente sanguíneo del recién nacido, de manera que hay que combatirlos de manera adecuada.

SON CAUSADAS POR GERMENES LOCALIZADOS EN EL CANAL GENITAL FEMENINO Y QUE ASCIENDEN HASTA ALCANZAR AL LIQUIDO AMNIOTICO Y AL FETO, O POR EL CONTACTO DIRECTO DEL FETO AL ATRAVESAR EL CANAL DEL PARTO (SEPSIS DE INICIO PRECOZ). EL INICIO DEL TRATAMIENTO EN ESTE CASO PUEDE INICIARSE CON LA SOSPECHA DIAGNOSTICA FUNDAMENTADA EN LOS FACTORES DE RIESGO PARA ESTE TIPO DE INFECCIÓN O LA TERAPEUTICA EMPÍRICA, EL GERMEN MAYORMENTE IMPLICADO ES EL ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B Y EN ORDEN DE FRECUENCIA LA OTRA BACTERIA IMPLICADA ES LA LA ESECHERICHIA COLI. Estreptococos del Grupo B vistos bajo microscopio de luz (tinción de Gram) SEPSIS DE TRANSMISION VERTICAL:

SEPSIS DE TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL SON PRODUCIDAS POR MICROORGANISMOS LOCALIZADOS EN LOS SERVICIOS DE NEONATOLOGIA O POR EL PERSONAL SANITARIO (MANOS CONTAMINADAS) Y/O POR EL MATERIAL DE DIAGNÒSTICO Y/O TRATAMIENTO CONTAMINADO QUE INCLUYEN TODOS LOS TIPOS DE CATETERES PERIFERICOS PARA ADMINISTRACION DE LIQUIDOS O PARA LA ALIMENTACIÓN PARENTERAL (LÍPIDOS), SONDAS NASOGÁSTRICAS, TUBOS ENDOTRAQUEALES EN CASOS DE VENTILACION MECÁNICA, TETINAS PARA ALIMENTACION ORAL ENTRE OTROS (SEPSIS DE INICIO TARDIO). EL TRATAMIENTO EN ESTE CASO ES UNA COMBINACION DE UN ANTIBIOTICO CONTRA GERMENES GRAM POSITIVOS COAGULASA NEGATIVOS Y UN AMINOGLUCOSIDO Y/O UN ANTIFÚNGICO. HAY QUE TENER EN CUENTA LA FLORA PREDOMINANTE EN CADA MOMENTO EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGIA. LOS GERMENES MÁS RESISTENTES SON Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa y Candida spp.

COMO TRATAR DE DISMINUIR LA INCIDENCIA DE TRANSMISION VERTICAL PREDICCIÓN DEL ESTADO DE COLONIZACIÓN MATERNO: A través del exudado vaginal-rectal desde las 5 semanas antes de que ocurra el nacimiento (semanas 35 a 37). DISMINUCION DE LA INCIDENCIA DE INFECCIÓN POR EL ESTREPTOCOCO DE GRUPO B: Utilizando antibióticos profilácticos intraparto lo que ha reducido en 80 por ciento la sepsis precoz, ppero no ha modificado la sepsis tardía. Recomendada por la asociación americana de pediatría, el colegio americano de ginecología y obstetricia y los centros de control de enfermedades (incidencia actual es de 0,6 % utilizando antibióticos profilácticos aunque también se describe aumento de la resistencia bacteriana). La cesárea realizada con membranas intactas, disminuye el riesgo de infección vertical en recién nacidos.

ETIOLOGIA DE LA SEPSIS VERTICAL > gr Estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) Gram positivo encapsulado, Beta hemolítico, catalasa negativo, oxidasa negativo caracterizado por presentar el grupo B de antígenos de Lancefield basados en la naturaleza antigénica de los hidratos de carbono de la pared celular bacteriana. El estreptococo de grupo B causa infección precoz y tardia en el recién nacido. Otros gérmenes implicados son Estreptococos faecalis, otros Estreptococos y Lysteria monocytogenes dentro de los gran positivos y Kebsiella, Haemophilus influenzae y Enterobacter entre los gram negativos.

ETIOLOGIA DE LA SEPSIS NOSOCOMIAL Estafilococos coagulasa negativos( S. epidermidis 42%) Gram positivos. Candida spp(11,5 %). < gr. Escherichia coli (7,8 %) > gr. Gram negativos. Enterococos (7,7 %) y Gram positivos. Klebsiella (7 %) Gram negativos. Pseudomonas (4.8 %) Gram negativos.

TRATAMIENTO 1.Se emplea un tratamiento empírico en contra de los gérmenes mayormente implicados en la infección de tipo vertical ( Estreptococos del Grupo B y la Escherichia coli ). 2.Se emplea tratamiento específico al confirmar la infección con el hemocultivo fundamentado en el antibioticograma.

 No debe ser menor a 10 diás para la sepsis sin infección focal.  No debe ser menor de 14 DIAS para los casos de meningitis asociada.  El Monitoreo de la Proteína C Reactiva que es un reactante de fase aguda para procesos inflamatorios e infecciosos se debe realizar hasta la normalización de sus valores hasta los 1º mg/L separados por 48 horas. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

ANTIBIOTICOS MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS EN NEONATOLOGIA SEPSIS NEONATAL INFECCION VERTICAL y/o NOSOCOMIAL FARMACO PESO < gr 0 – 4 SEMANAS PESO – 2000 gr 0 – 7 DIAS> 7 DIAS PESO > 2000 gr 0 – 7 DIAS> 7 DIAS PENICILINAG SODICA MENINGITIS SEPSIS U /12 h U c/12 h U/ U/ U/ U/ U/8 H U/6 H U/6 H U/ 6 H AMPICILINA MENINGITIS SEPSIS 50 mg/kg/12 h 25 mg/kg/12 h 50 mg/kg/12 50 mg/kg/8 25 mg/kg/8 h 25 mg/kg/8 50 mg/kg/8 h 50 mg/kg/6 h 25 mg/kg/8 h 25 mg/kg/6 h CLOXACILINA25 mg/kg/12 h25 mg/kg/12 25 mg/kg/825 mg/kg/8 h 25 mg/kg/6 h TICARCILINA75 mg/kg/12 h75 mg/kg/12 75 mg/kg/875 mg/kg/8 h 75 mg/kg/6 h CEFOTAXIMA50 mg/kg/12 h50 mg/kg/ mg/kg/8 GENTAMICINA2,5 mg/kg/24 h2,5 mg/kg/12 2,5 mg/kg/8 AMIKACINA7,5 mg/kg/12 h7,5 mg/kg/12 7,5 mg/kg/810 mg/kg/12 h 10 mg/kg/8 VANCOMICINA15mg/kg/24 h10mg/kg/12 10 mg/kg/1210 mg/kg/8 TEICOPLANINA10 mg/kg/24 h10 mg/kg/24 10 mg/kg/1210 mg/kg/12 IMIPENEN20 mg/kg/12 h20 mg/kg/12 20 mg/kg/12 20 mg/kg/8 h MEROPENEM20 mg/kg/12 h20 mg/kg/12 20 mg/kg/8 h AZTREONAM30 mg/kg/12 h30 mg/kg/12 30 mg/kg/8h30 mg/kg/8 h 30 mg/kg/6 h ERITROMICINA ORAL O IV 10 mg/kg/12 h10/mg/kg/12 10 mg/kg/8 CLINDAMICINA5 mg/kg/12 h5 mg/kg/12 h 5 mg/kg/8 h5 mg/kg/8 h 5 mg/kg/6 h

ANTIBIOTICOS MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS EN NEONATOLOGIA SEPSIS NEONATAL INFECCION VERTICAL FARMACO PESO < gr 0 – 4 SEMANAS PESO – 2000 gr 0 – 7 DIAS> 7 DIAS PESO > 2000 gr 0 – 7 DIAS> 7 DIAS METRONIDAZOL7,5 mg/kg/48 h 7,5mg/kg/24 mg/kg/12 7,57,5 7,5mg/kg/12 mg/kg/12 15 COTRIMOXAZOL 5-25 mg/kg/48 mg/kg/ mg/kg/48 mg/kg/ ANFOTERICINA B 0,20-1 mg/kg/24 h 0,25-1 mg/kg/24 h FLUCONAZOL 6mg/kg/24 h INICIALMENTE 1 mg/kg/24 horas, después 0,5 mg/kg/24 horas o 50 mg/m2 sc (5) Incrementar la dosis cada 2 días hasta alcanzar la dosis máxima y erfundir en 6 horas.