Atención del paciente con Dengue Fernando Rosso S., MD, MSc Servicio de Enfermedades Infecciosas Comité de Vigilancia Epidemiológica Fundación Valle del Lili Cali -Colombia

Problema Primera enfermedad viral de transmisión vectorial. Prevalencia incrementada 30 veces en los últimos 50 años. Amplia expansión Antes de 1970: 9 países. 2010: mas de 112 países Causa de enfermedad y muerte en niños y adultos del trópico.

DENGUE CONTROL

Clasificación revisada del Dengue

El Dengue es una sola enfermedad con un amplio espectro clínico

Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad. ¿Es dengue? ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación) ¿Existen signos de alarma? ¿Cual es el estado de hemodinamico e hidratación? ¿Tiene choque? ¿ Daño de órganos ?

DENGUE DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Grupo A Puede manejarse en el hogar DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Grupo B Referir para Cuidados Hospitalarios DENGUE SEVERO Grupo C Requiere tratamiento de UCI DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Fiebre Anorexia y nauseas Exantema Dolores Corporales ± Signos de alarma Leucopenia Prueba de torniquete + Antecedente de Dengue en el Vecindario o viaje a zona endémica SIGNOS DE ALARMA Dolor abdominal intenso o palpación dolorosa Vómitos persistentes Acumulación clínica de líquidos Sangrado de mucosas Letárgia o intranquilidad

Es incorrecto decir que el Dengue y Dengue Severo no tienen tratamiento. «La carencia de un medicamento específico puede ser sustituida exitosamente por la aplicación de un conjunto de conocimientos de los pacientes según sus síntomas y etapa de la enfermedad, que permite la clasificación de aquellos signos (de alarma) que anuncian la inminencia del choque y permite al médico “ir por delante” de las complicaciones y decidir las conductas terapéuticas más adecuadas.» Eric Martinez

Durante las primeras 48 horas de enfermedad, (ETAPA FEBRIL), no es posible conocer si el paciente va a permanecer con síntomas y signos de dengue o todo el tiempo o si es apenas el comienzo de un dengue grave. Identificar la secuencia de las manifestaciones clínicas y de laboratorio para detectar que el enfermo de dengue puede evolucionar o está evolucionando hacia la forma clínica de hemorragia y choque por dengue. Evaluación de la fase y severidad de la enfermedad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Condiciones que pueden remedar Fase Febril del Dengue

FASE CRITICA El dolor abdominal intenso y mantenido u otro signo de alarma significa el comienzo del deterioro clínico del enfermo con dengue. Es el momento para comenzar la rehidratación enérgica por vía I.V. y salvarle la vida. El tratamiento con soluciones por vía IV debe iniciarse en el lugar donde se diagnostiquen los signos de alarma. Aún cuando se decida la referencia del paciente a un centro hospitalario con mayores condiciones, no debe perderse tiempo para e aporte de líquidos por vía IV. Evaluación de la fase y severidad de la enfermedad.

Condiciones que pueden remedar Fase Critica del Dengue

Fase febril Dura 2-7 días Monitoree los signos de alarma Crucial reconocer progresión a fase crítica Fase crítica Defervescencia: días 3-7 Temperatura baja a ≤ ºC Pueden empeorar Pueden evolucionar a dengue severo con fuga vascular (máx. 48 h) Estado de choque: con o sin dificultad respiratoria, sangrado severo y/o daño de órgano Fase recuperación Reabsorción gradual de líquido horas Mejora el estado general y hemodinámico “Islas blancas en mar rojo”

Fallas en la atención Retardo en el diagnósticoDesconocimiento de guíasDificultades en reconocimiento de choque Cuantificación de pérdidas No signos usuales de deshidratación Presencia de edema, hepatomegalia y ascitis

Manifestaciones Neurológicas Cefalea, dolor retrobulbar, irritabilidad y alteración del estado de ánimo Síntomas agudos inespecíficos Paraparesia, parálisis de Bell, mononeuropatía Encefalitis, mielitis o síntomas neurológicos focales Parálisis facial, palatina, Mielitis transversa Complicaciones neurológicas postinfecciosas Han M. TheNeurologist 2005; 11 Lei H. J BiomedSci 2001;8: Solomon, T. Currentopinion in Neurol 2003

Compromiso Hepático Disfunción hepática Relación: transaminasas/severidad Mayor elevación de AST/ALT: 1,5:1 Hepatitis Fulminante Coagulopatía, hipoglicemia y acidosis Mal pronóstico, alta mortalidad Mayor severidad por DV3 y DV4 Halstead SB, EmergentinfectDis Sirivichayacul C, J MedAssoc Thai WHO vol Sousa,bjid Fabre, A. Gastroenterol Hepatol,19;2004:810-11

Compromiso Miocárdico Los virus Dengue tienen efecto cronotrópico negativo y citopático en la fase aguda La miocarditis es causa de muerte y debe considerarse en caso de choque persistente sin respuesta a líquidos e inotrópicos CritCareClinics 2003;19: PedDrugs 2002 ;4 (10): Clin Lab Med 2002 ; Pediatr Crit Care Med 2007; 6:1-6

DIAGNOSTICO DE LA INFECCION VIRAL

virus Laboratorio y Respuesta Inmune Infección primaria Infección Secundaria (6m) tiempo en días (meses) NS1 IgM NS1 IgM 14 IgG 20nm

Sensibilidad y especificidad de pruebas diagnósticas para dengue basadas en la detección de NS1 Referencia y lugarSensibilidad (IC 95%) Especificidad (IC 95%) Prueba (Hang et al. 2009) Ho Chi Minh, Vietnam 90,6 %(81,7–96,1) < 3 días 70,0 %(55,4–82,1) > 3 días 95,8% (78,9–99,9) primaria 78,5 (68,8–86,3) secundaria -ELISA (Ramírez et al. 2009) Venezuela 71,3 %(61,0-79,8) Bio Rad 60,9 %(50,4–70,5) Panbio 67,8% (57,4–76,7) Strip 86,1 %(70,9–94,4) Bio Rad 94,3 %(80,9–99,4) ELISA 94,4% (80,9–99,4)Strip ELISA Cromatográfi ca (Chuansumrit et al, 2008) Thailand 100%(59-100) en dia 2 92,3%(64-99,8) en dia 3 76,9%(63,1-67,4) en dia 4 56,5% (46,6-66) en dia 5 43,1%(34,6-51,8) en dia 6 29,8%(20,2-40,7) en dia 7 -ELISA (Kumarasamy et al, 2007b) Singapore 93,4%(89,2-96,3)100% (98,9-100)ELISA

IgM MAC-ELISA Sensible después del 5 día de inicio de fiebre Simple y rápida (24 horas) No es específica para dengue ( cruza con fiebre amarilla y otros flavivirus ) Días de evolución Positividad IgM >580% % % > 30 Continúa positiva hasta 2 o 3 meses después

Infección Aguda reciente : Antigeno NS1 positivo, Ig M positivo Ig G negativo

Conclusiones El dengue es una enfermedad dinámica, y se han generado cambios en conceptos de la enfermedad. A pesar de no tener antivirales, hay elementos clínicos suficientes para prevenir desenlaces adversos. Se requiere incorporar la nuevas tecnologías diagnosticas y de predicción en el manejo de los pacientes.