Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua UNAN-Managua Facultad de Ciencia Médicas medicina. HIMJR. Rotación emergencia Manejo clínico de Dengue en Pediatría.

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1 Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua UNAN-Managua Facultad de Ciencia Médicas medicina. HIMJR. Rotación emergencia Manejo clínico de Dengue en Pediatría. Integrantes: Jaghnna Cristhel Cruz Castellón Janelin de los Ángeles Flores García María mercedes Cubillo Gonzales Docente: Dra. Sequeira Dr. Cruz Fecha: 29 de agosto del 2017

2 Introducción El dengue es la enfermedad viral transmitida por artrópodos que más morbimortalidad ocasiona mundialmente. Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas, por lo que es considerada hoy en día como una enfermedad infecciosa emergente y un problema de salud pública global. Desde los años ochenta Nicaragua forma parte de la región endémica de dengue. La enfermedad se caracteriza por manifestaciones clínicas complejas, en donde la clave del éxito en su manejo consiste en la identificación temprana de los signos y síntomas, con la consecuente comprensión de los problemas clínicos durante las diferentes fases de la enfermedad.

3 Agente Etiológico El virus dengue es un arbovirus que pertenece a la familia flaviviridae, género flavivirus. Este género está compuesto por 73 virus de los cuales unas cuarenta especies se asocian con enfermedad en humanos.Existen 22 especies de flavivirus transmitidos al hombre por mosquitos y 13 por garrapatas; por lo cual son denominadas enfermedades transmitidas por vector. El virión es un agente cubierto de 40 a 50 nm de diámetro, con genoma de tipo ARN de cadena simple y polaridad positiva. Hay cuatro serotipos identificados: DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4.

4 Fisiopatología

5 Evolución Natural de la Infección por Dengue

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7 Definición Probable Dengue Paciente con fiebre, con una duración menor de 7 días, asociado con 2 o más de los siguientes criterios: 1.Dolores y molestias (retro- orbital, cefalea, mialgia, artralgia). 2.Anorexia, nauseas. 3. Erupción cutánea (exantema o rash). 4.Leucopenia. 5. Signos y síntomas de alarma. 6.Manifestaciones hemorrágicas.

8 Signos y Síntomas de alarma 1.Dolor abdominal o sensibilidad al tacto. 2. Vómitos. 3.Acumulación clínica de líquido. 4.Hemorragia en mucosas. 5.Letargo, irritabilidad. 6.Hepatomegalia > 2cm. 7.Laboratorio: Aumento del Hto, coincidiendo con la rápida disminución de plaqueta (100,000 o menos).

9 Dengue Grave 1.Importante fuga de plasma con choque. 2.Acumulación de líquidos con distrés respiratorio. 3.Sangrado severo que pone en peligro la vida del paciente. 4.Higado: AST o ALT >= a 1000. 5.SNC (Letargia, convulsiones, Glasgow < 10, Glasgow Modificado < 5) 6. Miocardiopatía

10 Parámetros hemodinámicos

11 Evaluación diagnostica Tiene dengue? Fase de dengue en la que se encentra. Enfermedades co-existentes o factores de riesgo Signos de alarma Estado de hidratación y hemodinámico Requiere hospitalización? Notifique el caso.

12 CONDUCTA FRENTE A LOS GRUPOS A, B 1, B 2, C Grupo A Dengue sin signos de alarma. Sin condiciones asociadas Sin riesgo social Tolerancia a la vía oral Micción normal en las últimas 6 horas Grupo B1 Sin signos de alarma más afección asociada o riesgo Condiciones asociadas Riesgo social Niños de/y en la calle Embarazo en adolescentes Grupo B2 Uno o más de los siguientes signos o síntomas cerca de la caída de la fiebre y preferentemente a la caída de la fiebre Dolor abdominal intenso Vómitos único o persistente Acumulación de líquidos Sangrado de mucosas Hipotensión postural (lipotimia) Hepatomegalia > 2 cm Aumento progresivo del hematocrito Grupo C Una o más de las siguientes manifestaciones Choque o dificultad respiratoria Sangrado grave Compromiso grave de órganos

13 Diagnostico diferencial. Condiciones que se parecen a: Fase febril Enfermedad tipo influenza Enfermedades con erupción cutánea Enfermedades con manifestaciones neurológicas Enfermedades diarreicas Fase critica Otras situaciones clínicas Condiciones malignas Infecciosas

14 Signos y síntomasDengueChikungunyaZika Motivo de consulta más frecuenteFiebre, mialgiasDolor articular, fiebreExantema o prurito FiebreModerada Muy frecuente Duración: 5 a 7 días ª Intensa Muy frecuente Duración: 3 a 5 días Leve Muy poco frecuente Duración: 1 a 3 días ExantemaAparece del 5° al 7° día No característico Aparece del 2° al 3 ͤ ͬ día No característico Típicamente desde el día 1 Maculo-papular, céfalo-caudal PruritoLeve a intensoLeve a moderadoModerado a intenso ConjuntivitisPoco frecuenteMuy poco frecuente ᵇMuy frecuente Manifestaciones neurológicasPoco frecuentePoco frecuente (puede ser frecuente y grave en neonatos)Posible y grave CefaleaIntensa y frecuenteLeve a moderadaLeva a moderada Dolor retroocularIntenso y frecuentePoco frecuente PoliartralgiaAusenteMuy frecuenteFrecuente PoliartritisAusenteFrecuente Edema de manos y piesPoco frecuenteFrecuentePoco frecuente Evolución a cronicidadNoMuy frecuenteNo descrito MialgiasMuy frecuente e intensaFrecuente Moderada a intensa Poco frecuente HepatomegaliaSigno de alarmaMuy poco frecuente Vómitos frecuentesSigno de alarmaMuy poco frecuente DiarreaFrecuenteMuy poco frecuente Dolor abdominal intensoSigno de alarmaNo se presenta Sangrado de la pielFrecuenteMuy poco frecuente Sangrado de mucosasSigno de alarmaMuy poco frecuente (cuando se presenta es grave) Muy poco frecuente ChoqueEs la forma grave más frecuente ͨPoco frecuenteNo se conoce LeucopeniaModerada a intensaLeva a moderadaLeve a moderada Proteína C ReactivaNormalElevada Hematocrito elevadoEs un signo de alarmaPoco frecuente Recuento plaquetarioNormal a muy bajoNormal a bajo Consideraciones particularesRiesgo de muertePuede a evolucionar a artropatía crónicaRiesgo de Infección congénita Síndrome de Guillain Barré SIGNOS Y SINTOMAS DE LAS INFECCIONES POR ARBOVIRUS

15 Dengue Chikungunyaª Zika Definición de caso Persona que presenta fiebre habitualmente de 2 a 7 días de evolución y dos o más de las siguientes manifestaciones: 1.Nauseas, vómitos 2.Exantemas 3.Mialgias, artralgias 4.Cefalea, dolor retroorbitario 5.Petequias o prueba de torniquete positiva 6.Leucopenia 7.Cualquier signo de alarma 8.Cualquier criterio de gravedad del dengue Fase aguda: persona que durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas a estado en zonas donde la infección por Chikungunya es epidémica o endémica y presenta fiebre > 38.5°C y artralgia (habitualmente incapacitante) o artritis acompañada de dolor intenso, incapacitante, que no se explican por otras condiciones de salud. Fase pos aguda: persona cuyos síntomas articulares (artritis artralgias o edema articular) se mantienen por más de 3 semanas hasta el final de tercer mes. Puede darse una evolución continua desde el inicio de los síntomas o presentarse periodos sin síntomas de manera intermitente. Fase crónica (> 3 meses): Pacientes que tuvieron enfermedad por CHIKV y presentan manifestaciones articulares tales como dolor, edema o rigidez articular por más de tres meses después de la fase aguda. Pueden también cursar con artritis crónica por CHIV, la cual debe ser estudiada y confirmada. Debe descartarse artritis de otra etiología inflamatoria. Persona que presenta exantema de inicio agudo (casi siempre motivo de la consulta y el primer signo suele ser pruriginoso, maculo-papular y céfalo-caudal), que no tenga otra explicación y que durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas allá estado en zonas en donde la infección por Zika es epidémica o endémica y que presenta dos o más de las manifestaciones siguientes: 1.Fiebre, generalmente < 38,5°C 2.Conjuntivitis no purulenta o hiperemia conjuntival 3.Artralgia 4.Mialgias 5.Edema peri articular Ocasionalmente se pueden presentar manifestaciones neurológicas, Síndrome de Guillain Barré Observaciones Tambien puede considerarse sospechoso todo niino provenente de una zona con transmisión de dengue o residente en tal zona, con cuadro febril agudo, habitualmente de 2 a 7 dias de duración y sin etiología aparente. Casos agudos: ocasionalmente pueden estar acompañados de manifestaciones no articulares, tales como neurológicas, cardiovasculares, dermatológicas, oftalmológicas, hepáticas, renales, respiratorias y hematológicas, entre otras, o pueden presentar disfunción de al menos un órgano o sistema con riesgo vital. En el caso de recién nacidos con manifestación de infección congénita por ejemplo, microcefalia, se debe interrogar a la madre para determinar si estuvo en zonas donde la infección por Zika es epidemia o endémica durante los 3 primeros meses de gestación. Definición de caso Observaciones

16 Evaluación general/ Historia Clínica Anamnesis Fecha de inicio de la fiebre o enfermedad. Cantidad de ingesta por V.O. Signos de alarma. Trastornos gastrointestinales. Cambios del estado de conciencia. Diuresis. Familiares con dengue o en la comunidad. Otras características del paciente. Caminatas en zonas boscosas o baños en ríos contaminados. Relaciones sexuales recientes sin protección, drogadicción. Considerar Dx diferen. Medicación. Atención previa. Examen Físico Signos vitales. Estado de conciencia. Estado de hidratación. Determinar/investigar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiración de Kussmaul, comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia. Investigar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman. Buscar manifestaciones hemorrágicas espontáneas o provocadas

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18 ESCALA DE GLASGOW ESTÁNDAR Escala de Glasgow Apertura ocularRespuesta verbalRespuesta motora Puntos Espontánea 4 Orientado correctamente 5 Obedece órdenes correctamente 6 A la orden 3 Paciente confuso 4 Localiza estímulos dolorosos 5 Ante un estímulo doloroso 2 Lenguaje inapropiado 3 Evita estímulos dolorosos 4 Ausencia de apertura ocular 1 Lenguaje incomprensible 2 Respuesta con flexión anormal de los miembros 3 Carencia de actividad verbal 1 Respuesta con extensión anormal de los miembros 2 Ausencia de respuesta motora 1

19 ESCALA DE GLASGOW PARA LACTANTES Parámetros y puntuaciones de la escala de Glasgow para lactantes RespuestasHallazgosPuntos Aperturas de ojos Espontanea4 A la voz3 Al dolor2 Ninguna1 Respuesta verbal Balbuceo5 Llanto Irritable Consolable4 Llanto al dolor3 Quejidos al dolor2 Ausencia1 Respuesta motora Movimientos espontáneos6 Retirada al tocar5 Retirada al dolor4 Flexión anormal3 Extensión anormal2 Ninguna1

20 EVALUACIÓN DE LABORATORIO Y GABINETE Al inicio de la presentación BHC más plaquetas Descenso de leucocitos Descenso de plaquetas Hto aumentado Exámenes para diagnostico etiológico Aislamiento viral PCR Serología

21 EVALUACIÓN DE LABORATORIO Y GABINETE Exámenes de seguimiento BHC más plaquetas Hematocrito capilar Colesterol Albuminas TP Y TPT ALT Y AST US Y RX Exámenes a considerar en pacientes con conmorbilidades Electrolitos séricos Gases arteriales Glicemia Electrocardiograma Ecocardiograma Troponinas

22 MANEJO EN CASO DE DENGUE Grupo A: Pacientes que pueden ser tratados en el hogar o de acuerdo a disposición administrativas. Reposo en cama. Adecuada ingesta de líquidos (en niños de acuerdo Holliday Seagar-Anexo 8) Leche, jugo de frutas, (precaución en diabéticos) SRO, agua de arroz, cebada, sopas. Dar solo agua puede causar desbalance hidroelectrolítico. Acetaminofén: niños 10mg/kg/dosis, cada seis horas (hasta 4 dosis al día), si la temperatura es mayor de 38 grados centígrados. Bajar Fiebre por medios físicos en cama (no realizar baño en ducha). Uso de mosquiteros durante todo el periodo febril. Eliminar criaderos.

23 MANEJO EN CASO DE DENGUE Grupo B 1 : Dengue sin signos de alarma más afección asociada o riesgo social Mantener hidratado al enfermo por vía oral si es posible En los casos de poca ingesta oral, iniciar tratamiento intravenoso con cristaloides… Reiniciar la vía oral lo más pronto posible Dar tratamiento sintomático igual al Grupo A Vigilar / evaluar parámetros hemodinámicos Equilibrio hídrico: ingresos y egresos (informar las veces que orina) Signos de alarma (principalmente el día que cae la fiebre) Laboratorio: según el tipo de condición asociada. Hematocrito, plaquetas y leucocitos cada 24 a 48 horas Educación sobre los signos de alarma Para la condición asociada dar atención específica supervisada

24 MANEJO EN CASO DE DENGUE Grupo B 2 : Dengue con signos de alarma Obtener hematocrito de base, si es posible, antes de iniciar la fluidoterapia. Administrar solo cristaloides: Solución Salina Normal, o Lactato de Ringer… Reevaluar el estado clínico del paciente: repetir el hematocrito, si el hematocrito no aumenta y hay mejoría clínica, continuar con infusión de líquidos de mantenimiento... Si hay mejoría clínica, descender las cargas de manera progresiva. Si hay deterioro de signos vitales o incremento rápido del hematocrito: tratar como Grupo C y referir al siguiente nivel de atención. Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (generalmente 48 horas después de que desaparece la fiebre). Si el paciente está estable, omitir líquidos IV, si tolera la vía oral, administrar Sales de Hidratación oral de acuerdo al esquema de Holliday Seagar. Para la administración de cargas o líquidos de mantenimiento en los pacientes obesos calcularlos según el peso ideal para la talla.

25 MANEJO EN CASO DE DENGUE

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28 Valoración del uso de aminas según presión arterial

29 CRITERIOS DE ALTA Criterios de referencia a la unidad de salud de mayor resolución Choque refractario al manejo Choque recurrente Evidencia de dificultad respiratoria sin respuesta al manejo Hemorragia grave no controlada Cualquier dato de disfunción orgánica: encefalitis, miocarditis, falla hepática, insuficiencia renal, Presencia de enfermedad concomitante descompensada Clínicos Ausencia de fiebre por 48 horas sin administración de antipiréticos Mejoría del estado clínico. Buen estado general. Buena tolerancia de la vía oral. Estado hemodinámico normal. Diuresis normal o aumentada Sin dificultad respiratoria. Sin evidencia de sangrado. Comorbilidad controlada. Infección agregada controlada. Laboratorio Tendencia ascendente del recuento de plaquetas ( mínimo 70,000 – 80,000 x mm ³) Hematocrito normal y estable sin líquidos intravenosos.