UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA DR. CARLOS JULIO JARAMILLO ARANGO DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Introducción Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Clasificación y características generales Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

DESCRIPTIVOS Reporte o Serie de casos Estudios ecológicos o de correlación Encuestas transversales o estudios de prevalencia Estudios de morbilidad y mortalidad ANALÍTICOS O COMPARATIVOS Estudios de cohorte Prospectivos concurrentes Prospectivos históricos Estudios de casos y controles ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Observacionales Clasificación Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS  Propósito - Características  Datos básicos: morbilidad y mortalidad  No prueban causalidad  Sugieren asociación y generan hipótesis  Base para estudios de causalidad Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

REPORTE Y SERIE DE CASOS:  REPORTE Y SERIE DE CASOS: Descripción detallada de uno o varios pacientes con características especiales (enfermedades raras, distribución poco usual de casos) ESTUDIOS DESCRIPTIVOS Ejemplo: Descripción de un caso clínico de leishmaniosis canina en el norte de México. (*) La leishmaniosis es una enfermedad endémica en el sur de México con gran potencial zoonótico; se han descrito casos en el sur de EUA con zimodemos frecuentes de zonas endémicas de Europa. Se describe un caso de leishmaniosis canina visceral a partir de un animal proveniente de España y con tres años de estancia en México. (*) Zárate RJJ et al., Vet Méx, 38 (2), 2007 Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Descubrir enfermedades nuevas o cuadros clínicos distintos. Identificar el inicio o presencia de un brote o epidemia. Identificar grupos de alto riesgo. Manifestaciones poco conocidas de un proceso. Descripción de efectos debidos a fármacos. Identificar nuevas técnicas diagnósticas. Generar hipótesis. Apoyo en vigilancia epidemiológica. Utilidad ESTUDIOS DESCRIPTIVOS REPORTE Y SERIE DE CASOS Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Fáciles. Económicos. Eslabón entre clínica y epidemiología. VENTAJAS Falta grupo de comparación. Sesgo de selección. Experiencia en un solo individuo. DESVENTAJAS ESTUDIOS DESCRIPTIVOS REPORTE Y SERIE DE CASOS Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

ECOLÓGICOS O DE CORRELACIÓN:  ECOLÓGICOS O DE CORRELACIÓN: Descripción de las características generales (no individuales) de una población. Miden el grado de correlación entre dos factores o un factor y una enfermedad. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS Unidad de análisis: grupo generalmente definido geográficamente (poblaciones, comunidades). Analiza la frecuencia del problema (incidencia, prevalencia o mortalidad) en perspectiva colectivo espacial bien definida. Necesita una o más variables dependientes, una o más variables independientes. Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Ejemplo: Relación entre la densidad relativa de población de ratas y prevalencia de infección por Leptospira serovar. ballum en la rata común (Rattus norvergicus) (*) (*) Thrusfield M, Epidemiología Veterinaria Densidad relativa población de ratas Prevalencia de infección (%) R 2 = ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ECOLÓGICOS O DE CORRELACIÓN Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Ejemplo: Cáncer de vejiga en perros mascotas: ¿un centinela para el cáncer medioambiental?(*) En 8760 perros atendidos en 13 hospitales veterinarios universitarios de EU y Canadá, se encontró una correlación positiva significante entre las tasas de morbilidad proporcional (TMP) por cáncer de vejiga en caninos y los niveles globales de actividad industrial en el condado de origen del hospital. La mortalidad por cáncer de vejiga entre hombres y mujeres de raza blanca en los mismos condados de EU, mostró una correlación similar con la actividad industrial. El cáncer de vejiga en caninos puede ser una condición centinela, en ciertas áreas quizá permita una identificación temprana de riesgos carcinogénicos en el medio ambiente. (*) Hayes, et al., Am J Epidemiol, 114 (2), ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ECOLÓGICOS O DE CORRELACIÓN Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Identificar correlaciones entre factor de riesgo y enfermedad. Comparar tendencia en el tiempo de una enfermedad y una exposición. Generar de hipótesis. Utilidad ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ECOLÓGICOS O DE CORRELACIÓN Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Fáciles y rápidos. Económicos. No siempre requieren trabajo de campo. VENTAJAS Subjetivos y muy generales. Dependen de calidad de registros. Variables de confusión. Falacia ecológica. DESVENTAJAS ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ECOLÓGICOS O DE CORRELACIÓN Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Describen las condiciones de individuos respecto a la presencia o ausencia del factor de exposición y de la enfermedad en forma simultánea en un momento dado. (Estudio de prevalencia) ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ENCUESTAS TRANSVERSALES O ESTUDIOS DE CORTE Ejemplo: Estudio de prevalencia serológica de hidatidosis en caprinos de Til Til y Colina, Santiago de Chile (*) Se determinó la prevalencia serológica de hidatidosis en caprinos de la Región Metropolitana. Se estudiaron 524 animales, 262 de Colina y 262 de Til Til escogidos completamente al azar y el total de ejemplares fue estimado estadísticamente. Se recolectaron muestras de sangre en papel filtro y se analizaron mediante la técnica de ELISA IgG caprina según estándares establecidos. La prevalencia fue de 4,38 % en total en el sector. (*) Lorca M, et al., RedVet, VII (12), Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Estimar prevalencia de una enfermedad o FR. Estudiar enfermedades o FR de inicio lento y larga duración. Describir la distribución de la enfermedad y el FR en la población. Estimar necesidades preventivas, curativas o de rehabilitación. Evaluar programas de salud. Generar hipótesis. Primera etapa de estudios prospectivos. Utilidad ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ENCUESTAS TRANSVERSALES O ESTUDIOS DE CORTE Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Fáciles y rápidos. Económicos. Permiten estudiar varias enfermedades y FR. VENTAJAS No aplican en enfermedades de corta duración o de baja frecuencia. Sujetos a sesgos de supervivencia. Sujetos a sesgos de selección. DESVENTAJAS ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ENCUESTAS TRANSVERSALES O ESTUDIOS DE CORTE Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Describen distribución y frecuencia de un problema de salud, se basan principalmente en la información de registros rutinarios. Ejemplo: Situación epidemiológica de la rabia paralítica bovina (RPB) en México durante 1986 a (*) Con información obtenida de autoridades de salud animal, artículos científicos, memorias de congresos y otras publicaciones, se determinó la frecuencia de casos de RPB, confirmación del diagnóstico por laboratorio, vacunación y acciones para el control de vampiros. La frecuencia y distribución geográfica de la enfermedad presenta tendencia al incremento, la mayoría de los casos no son confirmados por laboratorio, se reconoce al vampiro como la principal especie transmisora pero se notifica la participación de otras especies, la información sobre vacunación y control de vampiros es imprecisa. Hace falta mejorar el sistema de vigilancia epidemiológica. ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ESTUDIOS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD (*) Jaramillo ACJ, Martínez MJJ. Téc Pecu Méx, 36 (2), Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Conocer frecuencia y distribución de problemas de salud (enfermedad, muerte) según variables de población, tiempo o espacio. Conocer tendencia de problemas de salud. Diseñar, evaluar programas de salud; asignar y distribuir recursos. Utilidad ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ESTUDIOS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Fáciles y rápidos. Económicos. Diseño simple. VENTAJAS Subjetivos, dependen de calidad y cantidad de registros. Falacias epidemiológicas. Sujetos a sesgos de selección. DESVENTAJAS ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ESTUDIOS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Determinar frecuencia (%) de hígados decomisados en matadero, en diferentes especies, según causa y según el costo, durante un periodo determinado (meses o años), prospectivo o retrospectivo. Determinar frecuencia (%) de vacas con mastitis clínica y subclínica en un periodo prospectivo o retrospectivo. Determinar la correlación entre la densidad relativa de la población de ratas y la prevalencia de infecciones por Leptospira spp en la población de porcinos de una región determinada. Descripción clínica y/o anatomopatológica de casos. Ejemplos de estudios descriptivos ESTUDIOS DESCRIPTIVOS Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

ESTUDIOS ANALÍTICOS O COMPARATIVOS Propósitos - características GRUPOS DE ESTUDIO GRUPOS CONTROL COMPARACIÓN DEL RIESGO Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango Becerreras bajo techoBecerreras al aire libre Pasteurelosis neumónica

Los grupos se seleccionan con base en: PRESENCIA O AUSENCIA DE: Relación : CAUSAEFECTO (COHORTE) EFECTO (CASOS Y CONTROLES) Relación : ESTUDIOS ANALÍTICOS O COMPARATIVOS Propósitos - características Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

ESTUDIOS DE COHORTE CARACTERÍSTICAS GENERALES Con el fin de observar en c/u la aparición y evolución del EFECTO y la relación de la diferencia de su frecuencia. COHORTE EXPUESTA Grupo de individuos con el FR con el FR Análisis:CAUSA EFECTO COHORTE NO EXPUESTA Grupo de individuos sin el FR sin el FR Se compara con: 24 Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

ESTUDIOS DE COHORTE CARACTERÍSTICAS DEL ANÁLISIS COHORTE EXPUESTA (FR +) COHORTE NO EXPUESTA (FR–) SEGUIMIENTO GRUPOS HOMOGÉNEOS Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

FACTOR DE RIESGO EFECTO PresenteAusenteTotal PresenteABA+B AusenteCDC+D TotalA+CB+D A+B A C+D C > ESTUDIOS DE COHORTE CARACTERÍSTICAS DEL ANÁLISIS Tasa de incidencia en EXPUESTOS mayor que Tasa de incidencia en NO EXPUESTOS A+B A C+D C = RR > 1 Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

DISEÑO DE UN ESTUDIO DE COHORTE ENFERMEDAD RESPIRATORIA EN PORCINOS FACTOR DE RIESGO: TIPO DE VENTILACIÓN EFECTO: ENFERMEDAD RESPIRATORIA Explotaciones con ventilación natural Explotaciones con ventilación artificial Inicio del estudio Frecuencia de enfermedad respiratoria en explotaciones estudiadas Seguimiento Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Estimar incidencia de enfermedad en expuestos y no expuestos (RR) Medir fuerza de asociación entre FR y EFECTO (enfermedad o muerte). Determinar relación tiempo-respuesta y dosis-respuesta entre FR y EFECTO (a mayor dosis/tiempo de exposición al FR, mayor frecuencia de la enfermedad). Estimar fracción atribuible (proporción de casos atribuibles al FR) Estudiar más de una enfermedad (estudios poblacionales): evidenciar papel del FR en otras patologías diferentes a la de estudio. Diseño a escoger para estudiar FR raros. Utilidad ESTUDIOS DE COHORTE Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

No hay sesgo de memoria ni de recuerdo. Permiten medir la exposición con precisión. Permiten estudiar FR raros. VENTAJAS Mayor inversión: recursos, tiempo, número de individuos, periodos de seguimiento. Periodos largos entre exposición al FR y la enfermedad Pérdidas de seguimiento: muerte, deserción, migración, falta de adaptación al tratamiento, entre otras. Sesgos de clasificación: mala calidad de registros (prospectivos históricos), cambios en criterios diagnósticos, cambios en exposición al FR, cambios de actitud en participantes sometidos a observación. DESVENTAJAS ESTUDIOS DE COHORTE Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

SELECCIÓN DE LA COHORTE EXPUESTA Individuos expuestos a una sustancia, o condición, exentos del problema de interés y susceptibles al mismo. Asegurar el seguimiento de los grupos y cuidar posibles pérdidas. Determinar y considerar posibles variaciones del FR. Iniciar periodo de seguimiento después de ocurrida la exposición. Completar CAUSA SUFICIENTE: periodo de inducción biológicamente apropiado. Definir “punto de corte”: valor para clasificar grupos expuesto, no expuesto. ESTUDIOS DE COHORTE Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

SELECCIÓN DE LA COHORTE NO EXPUESTA Individuos de la población general con características similares a la cohorte expuesta. Tasas de enfermedad en la población general (esperado) específicas por variables de interés. Las tasas pueden ser más altas que en cohorte expuesta (incluyen expuestos y no expuestos). La población de donde se extraen las tasas lo más similar a la de donde se extrae la cohorte expuesta. Disponer de registros confiables. ESTUDIOS DE COHORTE Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES CARACTERÍSTICAS GENERALES Con el fin de observar en c/u la presencia o ausencia del FR como característica pasada existente para aclarar su participación en la presencia del EFECTO CASOS Grupo de individuos con el EFECTO con el EFECTO Análisis:CAUSA EFECTO CONTROLES Grupo de individuos sin el EFECTO sin el EFECTO Se compara con: Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES CARACTERÍSTICAS DEL ANÁLISIS EXPOSICIÓN AL FR NO EXPOSICIÓN AL FR RETROCEDER EN EL TIEMPO CASOS CONTROLES Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

FACTOR DE RIESGO EFECTO CasosControlesTotal PresenteABA+B AusenteCDC+D TotalA+CB+D A+C A B+D B > ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES CARACTERÍSTICAS DEL ANÁLISIS Frecuencia de CASOS con el FR mayor que Frecuencia de CONTROLES con el FR = RM > 1 B A D C B A D C > MOMIOS en EXPUESTOS mayor que MOMIOS en NO EXPUESTOS Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES BRUCELOSIS BOVINA FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO: Tamaño del hato Densidad de población Manejo reproductivo Programa de vacunación EFECTO: BRUCELOSIS BOVINA HATOS POSITIVOS HATOS LIBRES Inicio del estudio Retroceder en el tiempo PRESENTES AUSENTES Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Estimar la probabilidad de exposición a un FR en enfermos y sanos. Medir la fuerza de asociación entre una enfermedad o evento de interés y uno o más FR antecedentes. Determinar la proporción de casos y de controles expuestos a un posible FR. Estudiar enfermedades raras o poco frecuentes. Estudiar enfermedades con largos periodos de incubación. Utilidad ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Evaluar múltiples FR para una enfermedad. Rápidos y poco costosos. Requieren menos sujetos de estudio que otros diseños. No dependen de la incidencia de la enfermedad. No hay pérdidas de seguimiento. VENTAJAS No eficientes para estudiar FR raros. Sesgos de memoria, recuerdo y selección. Difícil establecer relación temporal entre exposición y enfermedad. No se puede estudiar más de una enfermedad simultáneamente. Difícil la selección de grupos (CASOS y CONTROLES) con Dx poco sensibles o poco específicos. DESVENTAJAS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

 Enfermedades menos frecuentes y más graves (degenerativas, mortales), más probablemente en hospitales.  Asegurar veracidad, confiabilidad y exactitud de los datos. ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

SELECCIÓN DE CASOS Criterios Dx sensibles y específicos (evitar FP o FN). Identificar CASOS definiendo claramente la población de origen. La probabilidad de un CASO para ser incluido debe ser independiente de su exposición al FR investigado. De la misma población de origen de los CONTROLES (inferencias válidas). Descartar CASOS terminales o asociados con enfermedad grave cuando el estudio se basa en morbilidad. No se requieren muestras representativas de casos: el propósito es VALIDAR no GENERALIZAR. ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

SELECCIÓN DE CONTROLES Proceder de la misma población de origen de los CASOS. No es requisito que sean representativos de la población que no padece la enfermedad. La probabilidad de un CONTROL para ser incluido debe ser independiente de su exposición al FR investigado. Certeza de que el CONTROL no tiene la enfermedad ni sospecha clínica de la misma. Si existe factor de confusión son necesarios CONTROLES PAREADOS (1:1 – 1:4). ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

EJEMPLOS DE ESTUDIOS ANALÍTICOS EFECTO FACTORES ASOCIADOS SalmonelosisVariables de manejo, medio ambiente, producción. Neumonía enzoóticaEstado inmune, sexo, edad, densidad poblacional, ventilación. Timpanismo del abomasoÁrea geográfica, tipo de suelo, dieta. Adenocarcinoma intestinalExposición a herbicidas Infestación por garrapatasRaza, edad, manejo del hato. Cáncer de pielSexo, raza, color de capa, exposición al sol. Cáncer de vejigaRaza, sexo. Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Experimentales o de intervención Clasificación Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN CARACTERÍSTICAS GENERALES Se basan en la comprobación de la asociación causal entre FACTORES CAUSALES y la ENFERMEDAD (NO ENFERMEDAD), mediante la asignación aleatoria de dichos FACTORES a los sujetos de estudio. Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN CARACTERÍSTICAS GENERALES Con el fin de observar en c/u la aparición y evolución del EFECTO y la relación de la diferencia de su frecuencia. GRUPO DE ESTUDIO Grupo de individuos ELEGIDOS AL AZAR a quienes se les ASIGNA el FR Análisis:CAUSAEFECTO GRUPO CONTROL Grupo de individuos ELEGIDOS AL AZAR a quienes se les deja SIN TRATAMIENTO (PLACEBO) Se compara con: Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN CARACTERÍSTICAS DEL ANÁLISIS GRUPO DE ESTUDIO (FR +) GRUPO CONTROL (FR–) SEGUIMIENTO GRUPOS HOMOGÉNEOS ELEGIDOS AL AZAR FR= DIETA EFECTO= GANANCIA DE PESO Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

FACTOR DE RIESGO EFECTO PresenteAusenteTotal PresenteABA+B AusenteCDC+D TotalA+CB+D A+B A C+D C > ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN CARACTERÍSTICAS DEL ANÁLISIS Frecuencia del EFECTO en GRUPO DE ESTUDIO mayor que Frecuencia del EFECTO en GRUPO CONTROL Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Comprobar hipótesis etiológicas. Realizar ensayos clínicos y terapéuticos. Ensayos de hipótesis de curación y prevención. Compara proporción de efectos en individuos expuestos y no expuestos. Utilidad ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

causa –efecto.Evidencia más fuerte y directa de relación causa –efecto. Mayor control del factor de estudio. efecto de la intervención eliminan sesgos aleatorizaciónControl del efecto de la intervención y se eliminan sesgos mediante la aleatorización. Diseño ideal para probar hipótesis epidemiológicas. Permite el cálculo del RR y el RA. VENTAJAS Costosos, tiempo de seguimiento prolongado. Difícil generalizar por muestras muy seleccionadas. Sólo se estudia relación entre un FR y un EFECTO Pérdidas de seguimiento y falta de adherencia al tratamiento. Restricciones éticas limitan muchas maniobras “ideales”. Difícil generalizar por intervenciones rígidas, controladas (no habituales). DESVENTAJAS ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

FACTOR ASOCIADOEFECTO Antimicrobianos seleccionadosSensibilidad in vitro de cepas patógenas de E. coli aisladas de pollo de engorda Vacuna cepa REV-1 de B. mellitensis Protección conferida a cabras contra brucelosis Mezclas de Ketamina y Xilazina a diferentes dosis Tiempo de inmovilización y efectos colaterales en carnívoros silvestres Tratamiento sistémico con Nitroxinil Efecto ovicída contra F. hepatica en bovinos Cepa de S. gallinarumMorbilidad, mortalidad, manifestaciones clínicas y anatomopatológicas en pollos de engorda Tomas orales de Lactobacillus acidophilus y Streptococcus faecium Ganancia de peso e incidencia de diarrea en lechones EJEMPLOS DE ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

ASPECTOS ÉTICOS EN ENSAYOS CLÍNICOS Premisa básica: revisión y apoyo institucional el diseño y ejecución. No estar sesgado a favor o en contra de uno de los tratamientos. Tamaño de muestra debe ser suficiente. Riesgos de participantes no mayores que beneficios del estudio. Información veraz de riesgos y beneficios a participantes. Información veraz de derechos y limitaciones a participantes. Participación VOLUNTARIA de participantes (consentimiento por escrito). ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Enmascaramiento Conocimiento de asignación a los grupos de estudio Sujetos estudiados Investigador Personal de análisis SimpleNOSI DobleNO SI TripleNO AusenteSI TIPOS DE ENMASCARAMIENTO ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango

Efecto placebo Enfermedades neurológicas Enfermedades infecciosas Historia Natural Puede ocurrir remisión espontánea de la enfermedad bajo estudio, y atribuirse erróneamente al tratamiento. Efecto Hawthorne Cambio de comportamiento habitual de los sujetos de estudio al saberse observados. Regresión a la media Debido al azar, valores extremos al inicio del ensayo clínico mejoran durante el curso del mismo. ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN ¿POR QUÉ SE REQUIERE UN GRUPO CONTROL? Dr. Carlos Julio Jaramillo Arango