Workshop Seguridad del Paciente Aprender de los errores XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Este Workshop ha sido diseñado por la OMS y enviado en forma gratuita a esta institución donde se ha adaptado al entorno de trabajo local. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Cronograma de actividades Objetivos del workshop Presentación de los participantes Introducir el tema de errores Aprender del error (DVD) Análisis de causa raíz Análisis de causa raíz Actividades en grupos. Plenario Aprender del error (DVD) parte 2 Evaluación y cierre XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Objetivos del workshop Entender por que ocurren los errores Comenzar a entender que acciones se pueden realizar para mejorar la seguridad del paciente Ser capaz de poder describir porque no es mayor la seguridad del paciente en el hospital Identificar políticas locales y procedimientos que permitan mejorar la seguridad en la atención del paciente XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

8 veces en 2011 1 en 2012 350 personas Más de 100 instituciones XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

¿Que es un error? Cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor.* Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización". Los errores de medicación se producen por fallos en el proceso de utilización de los medicamentos y se deben analizar como errores del sistema. Nunca se deben considerar como errores humanos, pensando que la solución se limita a encontrar al individuo "culpable" del error. No se trata de buscar QUIÉN causó el error, sino de analizar QUÉ circunstancias motivaron el error. El proceso de utilización de los medicamentos es muy complejo y en él intervienen diferentes colectivos. Los errores de medicación pueden ocurrir en cualquiera de las etapas de dicho proceso y en su mayoría se producen por múltiples fallos o deficiencias en el mismo. Existen, por tanto, múltiples posibilidades de prevenirlos y se necesita la participación y el esfuerzo de todos los implicados para lograr evitarlos. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Análisis de causa raíz El análisis cauda raíz es un análisis sistemático de todos los factores que predisponen o tiene la capacidad potencial de provocar un error. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Pasos para el análisis 1- Línea de tiempo con los principales hechos 2- Lluvia de ideas para causas y factores contribuyentes 3- “Espina de pescado” para analizar los Factores contribuyentes Primero deben hacer una linea del tiempo de los sucesos, te lo envio en un word. Luego ordenar las causas del error, preguntandose porque cada factor, Ej poruqe el medico pone la intratecal a pesar de no haber cumplido la etapa de capacitacion: Porque no hay personal Porque no hay apego a la normas, etc XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Diagrama causa-efecto ó Ishikawa Espina de pescado Sinónimos: Diagrama causa-efecto ó Ishikawa Es una que a través de un gráfico. En la horizontal se grafica el problema y en líneas oblicuas se analizan las posibles causas y sub causas. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Tareas Individuales Paciente Educación y entrenamiento Equipo y sociales En un ambiente clínico seguro los sistemas están diseñados para prevenir errores y tratar de asegurar al paciente que no será dañado cuando los errores inevitables ocurran. Cuando un error ocurre , el enfoque habitual es culpar a la persona que realiza la atención cuando se produce el error. Esto hace que la institución pierda la oportunidad de aprender sobre el error para hacer el medio de trabajo más seguro. El error humano no puede ser eliminado de la atención clínica. El sistema puede ser diseñado para ayudar a las personas a evitar el error y minimizar el daño producido por el error. El análisis cauda raíz es un análisis sistemático de todos los factores que predisponen o tiene la capacidad potencial de provocar un error. Esto puede ser aplicado en incidentes en los cuales es evitable el daño a paciente, o son accidentes evitables en los cuales se pone al paciente en riesgo de daño. Las organizaciones pueden utilizar esta técnica para explicar como ocurren los incidentes y diseñar mecanismos para prevenir que ocurran nuevamente. Son muchas las herramientas disponibles para usan en el análisis causa raíz. Una es la espina de pescado. En este caso se identifican nueve grupos de factores que contribuyen al error. Estos pueden ser divididos en subgrupos. Por ejemplo Factores relacionados al paciente se pueden dividir en: condición clínica, factores sociales, físicos, mentales, psicológicos y de relaciones interpersonales. Cada grupo de factores puede ser considerado individualmente para evaluar su relevancia en el incidente específico que se estudia. Este método provee un sistema para considerar a cada uno como un amplio rango de factores. Esto permite contribuir a que los factores que son identificados se puedan plasmar en un diagrama simple. Pasos a tener en cuenta al momento de conducir un análisis causa raíz: Definir que evento requiere investigación: por ejemplo aquel ocurrido o que pueden ocurrir no ser fatales, pueden repetirse, pero que son prevenibles. Seleccionar un equipo multidisciplinario, incluir un experto en la especialidad y una persona con experiencia en investigación de incidentes. Reúna información por medio de entrevistas a todo el personal involucrado( use preguntas abiertas o entrevistas semi estructuradas), lea todos los documentos disponibles. Examine el equipamiento e inspeccione el sitio donde ha ocurrido el evento. Esto puede incluir una reconstrucción del evento. Compilar información de todas las fuentes en un formato amigable tal como una línea de tiempo. Pregunte a todos los involucrados en identificar que aspectos del servicio de entrega(de la actividad realizada?) ellos piensan que han contribuido al evento por ejemplo identificar como el evento se ha desviado de la practica normal. Use una herramienta de investigación como una espina de pescado para identificar factores que contribuyen o que son potenciales o prevenibles del evento Desarrolle recomendaciones puntuales que puedan ser implementadas para reducir el potencial de recurrencia del evento. Las recomendaciones deben ser simples, especificas y medibles es fácil decir pero difícil implementar una recomendación que todos traten de no volver a hacer. Publicar un reporte para compartir la lección aprendida con la organización y más ampliamente en la atención d e los nuevos sistemas. XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Factores individuales ( de las personas involucradas en el incidente): Factores físicos Factores psicológicos Personalidad Ej. relaciones en el trabajo, problemas personales. Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Tareas Individuales Paciente Educación y entrenamiento Equipo y sociales XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Factores mentales y psicológicos Factores del paciente Condición clínica Factores sociales Factores físicos Factores mentales y psicológicos Relaciones interpersonales Personalidad Idioma Educación Nivel de instrucción Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Tareas Paciente individuales Educación y entrenamiento Equipo y sociales XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Existencia o no de protocolos Factores de las tareas Existencia o no de protocolos Políticas y procedimientos Ayuda en la toma de decisiones Designación de tareas Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Paciente Tareas individuales Educación y entrenamiento Equipo y sociales XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Factores de Educación y Entrenamiento Educación/Entrenamiento Oportunidad Supervisión Disponibilidad .Competencia profesional, formación continua: tareas y emergencia Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Paciente Educación y entrenamiento individuales Tareas Equipo y sociales XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Factores de Equipo y sociales Cohesión del equipo Liderazgo: estilo de dirección Congruencia de los roles Estructura jerárquica Percepción de las funciones de cada uno. Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Paciente Equipo y sociales individuales Tareas Educación y Entrenamiento XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Factores condiciones de trabajo Administrativas Diseño de equipos Dotación de personal Tiempo Capacidad de desarrollar las funciones en las mejores condiciones, hubo distracciones?, interrupciones?, temp, luz, ruido, espacio Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Paciente Equipo y sociales individuales Tareas Educacion y Entrenamiento XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Factores de equipamiento y recursos Mantenimiento de materiales Almacenamiento Idoneidad Integridad Posicionamiento Facilidad de uso Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Paciente Equipo y sociales individuales Tareas Educación y Entrenamiento XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Factores de comunicación Escrita No verbal Verbal Adecuada, confusa, tardía Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Paciente Equipo y sociales individuales Tareas Educación y Entrenamiento XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Factores organizacionales y estratégicos Estructura de la organización Políticas, estándares, Objetivos Cultura de la seguridad Prioridades Vía de Administración Errónea Factores organizacionales y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamientos y recursos Comunicación Paciente Equipo y sociales individuales Tareas Educación y Entrenamiento XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

FACTORES PARA EL ANALISIS F. individuales ( de las personas involucradas en el incidente): fact psicológicos, relaciones en el trabajo, problemas personales. F. del paciente: edad, enfermedad, idioma, instrucción, actitud, F. tareas: existencia o no de protocolos, doc. procedimientos, su actualización, su adecuación, ayuda en la toma de decisiones , designacion de tareas, etc F. formación y aprendizaje: competencia profesional, formación continua: tareas y emergencia Esta diapo es para que tengan todo el contenido de cada factor en el momento de hacer el taller XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

FACTORES PARA EL ANALISIS F. rel. con trabajo en equipo: cohesión del equipo, estilo de dirección, est. jerárquica, percepción de las funciones de cada uno. F. cond. trabajo y medio amb.: administrativas, capacidad de desarrollar las funciones en las mejores condiciones, hubo distracciones?, interrupciones? , temp, luz, ruido, espacio? F. equipamientos y recursos: mantenimiento materiales, almacenamiento idoneidad de equipo utilizado. F. Comunicación: verbal, escrita, adecuada, confusa, tardía F. organizacionales y estratégicos: politicas, standares, estructura de la organización, cultura de la seguridad, etc XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Vía de Administración Errónea Factores Individuales organizacionales y estratégicos El nuevo Dr. inicia el trabajo sin conocer protocolos locales Cultura de desapego a guías Condiciones de trabajo Medico planta y enfermera ausente Medico residente que realiza la atención le falta de experiencia Unidad ocupada Equipamientos y recursos Déficit de Diferentes lugares de almacenamiento para drogas intratecales. Poco personal Comunicación Poca claridad sobre las habilidades del nuevo Dr. Cambio de atención de Farmacéuticos y enfermeros. Tareas Toxicidad de vincristina administración intratecal Distracción en chequear las guías de seguridad Factores Individuales Doctores no perciben el riesgo e ignoran las reglas Error humano no chequear la droga Paciente No hay compromiso con su quimioterapia Estrés y demora Educación y Entrenamiento dres. no familiarizado con protocolos locales Administran sin habilidades confirmadas Equipo y Sociales Estructura jerárquica Ej. el Dr. persuade al farmacéutico a romper el protocolo XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

¿Seguimos? Copia 2 : Cuestionario para reflexionar Copia 3 : Evaluación XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

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PREMISAS ISMP Los errores de medicación son un problema importante de salud pública. El daño de los medicamentos proviene de las reacciones adversas a los medicamentos y los errores de medicación La notificación confidencial, no punitiva e independiente como sistemas de aprendizaje han de ser introducidas y reforzadas. Problema que comparten : pacientes, trabajadores de la salud y las autoridades sanitarias en todos los países XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

PREMISAS ISMP Colaboración entre los países para compartir el aprendizaje Establecer un centro independiente punto (centro) para la práctica de seguro de los medicamentos de forma colaborativa. El paciente debe recibir la más alta prioridad, libre de conflictos que pongan en peligro el interés del paciente XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

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Logros para AAFH XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Muchas gracias Muchas gracias XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012

Muchas gracias rousseau.marcela@gmail.com pamela.bertoldo@gmail.com XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012