Insuficiencia Cardiaca Avanzada y Jose Nativi-Nicolau, MD Trasplante Cardiaco Jose Nativi-Nicolau, MD Assistant Professor of Medicine University of Utah jose.nativi@hsc.utah.edu

Conflictos de interés Ninguno

Pregunta No. 1 ¿Cuál de las siguientes evaluaciones indica que el paciente debe ser considerado para trasplante cardiaco? Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30% Gasto cardiaco < 2.0 litros/min Sobrevida menos del 20% utilizando el Seattle Heart Failure Model Consumo máximo de oxigeno < 16 ml/kg/min Contestar Ahora

Pregunta No. 2 ¿Qué paciente tiene mejor sobrevida post-trasplante? Paciente tratado con medicamentos intravenosos al momento de recibir el trasplante Paciente tratados con dispositivos de ventrículos izquierdos pulsátiles al momento de recibir el trasplante Pacientes tratados con dispositivos de ventrículo izquierdo de flujo continuo al momento de recibir el trasplante Todos tienen la misma sobrevida post-trasplante Contestar Ahora

< 16 ml/kg/min < 14 ml/kg/min < 12 ml/kg/min Pregunta No.3 ¿En pacientes tomando betabloqueadores, cuál es el valor en el consumo máximo de oxígeno considerado para trasplante cardiaco? < 16 ml/kg/min < 14 ml/kg/min < 12 ml/kg/min < 10 ml/kg/min Contestar Ahora

Pregunta No. 4. ¿En pacientes con hipertensión pulmonar, qué valor de resistencia vascular periférica es considerado contraindicado para trasplante cardiaco? > 3 unidad Wood > 2.5 unidad Wood > 2 unidad Wood > 1 unidad Wood Contestar Ahora

Contenido Manejo médico Defibriladores y Terapia de Resincronización Evaluación para trasplante Apoyo circulatorio mecánico Perspectivas para Panamá

Mortalidad después de una admisión por Falla Cardíaca Ho, et al. Circulation 1993;88:107.

Estadíos de Insuficiencia Cardiaca Yancy, et al. Circulation published online June 5, 2013.

Diureticos

Farmacología Diuréticos Diuretic Oral bioavailability Elimination 1/2 life Normal Heart Failure Renal Insufficiency   Loop Furosemide 10-100% 1.5-2 2.7 2.8 Bumetanide 80-100% 1 1.3 1.6 Torsemide 3-4 6 4-5 Thiazide Metolazone 65% 14 ND Chlorothiazide 30-50% 1.5 Adapted from Brater. NEJM 1986;339:387-95.

Bloqueo sequencial de la nefrona

Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECA) - CONSENSUS 31% reduction p=0.001 40% reduction NYHA IV N = 253 RR = 31% NNT = 6 p=0.002 CONSENSUS Study Group N Eng J Med 1987

Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECA) - SOLVD FE < 35% NYHA II,III N = 2569 RR = 16% NNT = 11 16% Risk Reduction p = 0.0036 N Engl J Med 1991;325:293-302

Betabloqueadores – US Carvedilol Survival FE < 35% NYHA II,III N = 1094 RR = 65% NNT = 22 Packer, et al. N Engl J Med 1996;334:1349-55

Betabloqueadores – COPERNICUS FE < 35% NYHA IV N = 2289 RR = 35% NNT = 18

Debemos suspender los betabloqueadores en insuficiencia cardiaca aguda Debemos suspender los betabloqueadores en insuficiencia cardiaca aguda? – B-CONVINCE Jondea, et al. European Heart Journal (2009) 30, 2186–2192

Aldactona – RALES FE < 35% NYHA III-IV K < 5.0 Creat < 2.5 RR = 35% NNT = 9 Pitt, et al. N Engl J Med 1999;341:709-717

Aldactona – Hyperkalemia Juurlink, et al. N Engl J Med 2004;351:543-51.

Aldactona – Hyperkalemia Juurlink, et al. N Engl J Med 2004;351:543-51.

Aldactona – Hyperkalemia Juurlink, et al. N Engl J Med 2004;351:543-51.

Eplerenona – EMPHASIS-HF FE < 30% NYHA II K < 5.0 Creat < 2.5 N = 2737 RR = 34% NNT = 13 Zannad, et al. N Engl J Med 2010.

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Causas de muerte en pacientes con Insuficiecia Cardiaca

Defibriladores

Defibriladores SCD-HeFT FE < 35% NYHA II-III OPT MEDS N = 2521 RR = 23% NNT = 14 Bardy, et al. N Engl J Med 2005;20:352

Resincronizadores

Resincronizadores - COMPANION FE < 35% NYHA III-IV OPT MEDS QRS > 120 ms N = 2521 RR = 23% NNT = 14 Bristow, et al. N Engl J Med 2004;350:2140

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Prueba cardiopulmonar – Consumo máximo de oxígeno

Consumo máximo de oxígeno < 14 ml/kg/min Mancini, et al. Circulation. 1991;83:778-786

Consumo máximo de oxígeno en pacientes en betabloqueadores <14 <12 Peterson, et al. J Heart Lung Transplant 2003;22:1141–8.

Seattle Heart Failure Model

Hipertensión Pulmonar

Hipertensión Pulmonar

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UTAH Cardiac Transplant Program Nativi-Nicolau et al. J Heart Lung Transplant. 2009 Sep 25.

UTAH Cardiac Transplant Program Table 2. Recipient, donor and procurement characteristics in the UTAH Cardiac Transplant Program before and after the thoracic organ allocation change. Nativi, Gilbert, Bader, Stehlik, et al. J Heart Lung Transplant. 2009 Sep 25.

Más implantes por año

Indicaciones para un dispositivo de ventrículo izquierdo Bridge to Transplant (BTT) Destination Therapy (DT) Bridge to Eligibility / Decision (BTE/BTD) Bridge to Recovery (BTR)

Clasificación INTERMACS

Antecedentes Improved survival First Generation LVADs) Rose, et al. REMATCH. N Engl J Med 2001;345:1435-43. Relative Risk Reduction : 48 % Absolute Risk Reduction: 27% Pulsatile (Heart Mate I) Multicenter Randomized trial. Pt. class IV on inotropes.

Heart Mate II Continuous flow Axial flow Extrapericardial

HEART MATE II – BRIDGE TO TRANSPLANT Miller, et al. NEJM 2007. 75% 68% Bridge to transplant fda 2008 Heart mate II, no control 75% 6 MONTHS SUVIVAL 68% 12 MONTHS SURVIVAL 68% Miller, et al. NEJM 2007.

La sobrevida post-transplante es similar dependiendo del tipo de dispositivo? Nativi,et al. J Heart Lung Transplant 2011:30:854-61.

Sobrevida post-transplante con o sin dispositivos de ventrículo izquierdo , post-transplant mortality in patients bridged to transplantation with LVAD has decreased significantly in the more recent era. As a result, there were no survival differences between patients bridged to transplant with LVAD and those not requiring mechanical circulatory support. Nativi,et al. J Heart Lung Transplant 2011:30:854-61.

HEART WARE LVAS Continuous flow Centrifugal Intra-pericardial Approved nov 2012. Endurance destination trial finishied enrollment may 2012. Continuous flow Centrifugal Intra-pericardial

HEART WARE – BRIDGE TO TRANSPLANT Struber, et al. JACC 2011.

JARVIK 2000 LVAD Continuous flow Axial flow Intra-pericardial

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Perspectivas para Panamá Apoyo circulatorio prolongado? Transplante cardíaco? Colaboración con cirujanos torácios Colaboración con Programas de Trasplantes de Riñón e Hígado

Entrenamieto Colaboración Clínica - Universidad de Utah Omar Wever-Pinzón James Wever-Pinzón

Pregunta No. 1 ¿Cuál de las siguientes evaluaciones indica que el paciente debe ser considerado para trasplante cardiaco? Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30% Gasto cardiaco < 2.0 litros/min Sobrevida menos del 20% utilizando el Seattle Heart Failure Model Consumo máximo de oxigeno < 16 ml/kg/min Contestar Ahora

Pregunta No. 2 ¿Qué paciente tiene mejor sobrevida post-trasplante? Paciente tratado con medicamentos intravenosos al momento de recibir el trasplante Paciente tratados con dispositivos de ventrículos izquierdos pulsátiles al momento de recibir el trasplante Pacientes tratados con dispositivos de ventrículo izquierdo de flujo continuo al momento de recibir el trasplante Todos tienen la misma sobrevida post-trasplante Contestar Ahora

< 16 ml/kg/min < 14 ml/kg/min < 12 ml/kg/min Pregunta No.3 ¿En pacientes tomando betabloqueadores, cuál es el valor en el consumo máximo de oxígeno considerado para trasplante cardiaco? < 16 ml/kg/min < 14 ml/kg/min < 12 ml/kg/min < 10 ml/kg/min

> 3 unidad Wood > 2.5 unidad Wood > 2 unidad Wood Pregunta No. 4. ¿En pacientes con hipertensión pulmonar, qué valor de resistencia vascular periférica es considerado contraindicado para trasplante cardiaco? > 3 unidad Wood > 2.5 unidad Wood > 2 unidad Wood > 1 unidad Wood Contestar Ahora

Preguntas y comentarios jose.nativi@hotmail.com