Carcinoma renal metastático: identificación y manejo terapéutico de los efectos secundarios del tratamiento. JA Arranz

Introducción Nuevos fármacos para el tratamiento del Ca. renal metastático Bevacizumab, sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib Temsirolimus, everolimus Mecanismo de acción y toxicidad diferente a la QT y entre ellos. Es imprescindible conocer el manejo de sus efectos secundarios Son muy frecuentes (tratamientos continuos y prolongados) Pocos efectos G 3-4 y en general reversibles Hay que evitar reducciones de dosis y suspensiones prematuras Puede comprometer la eficacia ¿Recrecimiento tumoral en periodos ventana? ¿La toxicidad es un marcador de eficacia? En los ensayos clínicos no se incluyeron pacientes con insuficiencia renal, hepatopatía o metástasis cerebrales. Dificultades de tratamiento por interacciones medicamentosas

Toxicidad comparada /+ Relacionados con VEGF No relacionados con VEGF 3

HTA No empezar el tratamiento hasta tener controlada la TA Descartar “sd. de bata blanca” Control diario de la TA Si TAs > 140 o TAd >90, comenzar tratamiento sistémico antiHTA Si TAs ≥ 160 o Tad ≥100, no tomar TKI y consultar Elegir fármacos que no interaccionen con el CYP3A IECA Enalapril, Lisinopril IRAII Valsartan, Losartan Diuréticos Furosemida, hidroclorotiazida bloqueantes Doxazosina bloqueantes Atenolol, metoprolol, labetalol (Precaución: pueden PR) Antagonista del Ca Amlodipino (Verapamil, y en menor cuantía nifedipino, nicardipino y diltiazem son inhibidores de CP3A y pueden aumentar la toxicidad de los TKI).

Proteinuria Buscar proteinuria (tira reactiva) antes de administrar fármacos antiangiogénicos. No administrar antiangiogénicos si proteinuria ≥2+ en tira reactiva Pedir proteinuria de 24 h, y administrar si ≤1 g prot/24h Descartar otras causas de proteinuria Indice albúmina/creatinina en orina Seguir algoritmos

Astenia Sensación subjetiva de cansancio o agotamiento desproporcionado a la actividad reciente, y que interfiere con el funcionamiento normal. Muy frecuente G3 interfiere con las AVD, G4 es incapacitante. Muchas veces es multifactorial TKI Anemia Hipotiroidismo Depresión - Angustia Dolor Transtornos del sueño Malnutrición (mucositis, disgeusia, …) Alt. metabólicas Otras comorbilidades Identificar causas tratables

Toxic. cardiaca Toxic. pulmonar Más propia de los TKI (efecto de clase, poco frecuente) Disfunción ventricular izquierda Arritmias por PR y QT ECG, FEVI, CPKmb, Troponinas y BNP basales. Repetir periódicamente y siempre que haya clínica. Suspender tras sd. coronario agudo Toxic. pulmonar Más propia de los inhibidores mTOR (efecto de clase, 5 -10%) Dificultad respiratoria + infiltrados intersticio – alveolares Neumonitis linfocitaria intersticio alveolar Reversible Suspender el fármaco + corticoides + soporte Valorar la reintroducción si hay beneficio clínico

Toxicidad hepática Idiosincrática. Suele producir daño hepatocelular (ALT, AST), sin colostasis. Algunas drogas producen colostasis intrahepática. No es facil establecer relación causal con el fármaco. Habitualmente G1-2 sin  Bil Total Descartar otras causas de elevación de transaminasas Suspender el fármaco hasta G≤1. Riesgo de incio de toxicidad grave si ALT, AST > 10 x LSN  G3 (5-20 x LSN) Inicialmente daño celular sin colestasis, y  posterior Bil total (> 2xLSN y/o BT >35%), con FALC < 2xLSN. Datos de fallo hepático: INR, albúmina, encefalopatía, etc. Si hay beneficio clínico, valorar su reintroducción con dosis o cambiar a otro TKI. 8

Recomendaciones adicionales

Conclusiones Ensayos clínicos: seguir las recomendaciones del protocolo. Fuera de ensayos: seguir las recomendaciones del sentido común

Bevacizumab: 4-8 sem antes y después Suspensión del tratamiento Cirugía mayor Bevacizumab: 4-8 sem antes y después Catéter central: 1 semana antes de Bevacizumab TKI: 1-2 semanas antes y después Sangrado activo, perforación, etc HTA descontrolada y crisis hipertensiva Cardiotoxicidad: 20% FEVI, FEVi < 50% o IC sintomática Sd. coronario agudo Hepatotoxicidad grave Pancreatitis aguda grave Neumonitis intersticial grave

JA Arranz