CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN MATERNAS CON SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDOS ANESTESIA CES

CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY DEFINICION Desorden autoinmune definido por la presencia de rasgos clínicos característicos y niveles específicos de anticuerpos antifosfolipidos circulantes CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 44, Number 1, pp 20–28

Journal of Thrombosis and Haemostasis (2006) 4 : 295 – 306 EPIDEMIOLOGIA 1% de la población general : Aborto Recurrente 10 – 15% de estas SAF Muerte fetal 2 y 3 Trim: 5 % población Gen. 5 – 10% de embarazos: Preeclampsia Ins. Placentaria Recurrent miscarriage occurs in about 1% of the general population attempting to have children.22 About 10–15% of women with recurrent miscarriage are diagnosed with antiphospholipid syndrome.23,24 Fetal death in the second or third trimesters of pregnancy occurs in up to 5% of unselected pregnancies,25 dependent on the span of gestational age studied, but is less likely as pregnancy advances.26 Although fetal death is linked to antiphospholipid syndrome,27 the overall contribution of this syndrome is uncertain, partly because of the eff ect of other possible contributing factors such as underlying hypertension or pre-existing comorbidities such as systemic lupus erythematosus or renal disease. About 5–10% of all pregnancies are complicated by preeclampsia or placental insuffi ciency (as manifested by fetal growth restriction), or both, and severe manifestations of these disorders account for about 75% of indicated preterm deliveries.28 Pregnant women with a previous diagnosis of antiphospholipid syndrome are at increased risk for developing pre-eclampsia or placental insuffi ciency, but the association between antiphospholipid antibodies and these disorders in the absence of antiphospholipid syndrome is uncertain. Rheum DIS CLIN N AM 33 (2007) 287-297 Journal of Thrombosis and Haemostasis (2006) 4 : 295 – 306

INDICACIONES PARA ESTUDIO Preeclampsia severa antes de la sem 34 Inexplicada prolongación de las Pruebas de coagulación. Trombocitopenia autoinmune. Livedo reticularis. Serología para sífilis falsamente (+). RCIU severo inexplicado. Obs Gynecol Clin N Am 31 (2004) 345 -372

INDICACIONES PARA ESTUDIO 3 o + abortos consecutivos de 1º trimestre. Muerte fetal no explicada de 2º o 3º Trim. Trombosis arterial o venosa inexplicada. ECV inexplicado. Ataque isquémico no explicado o amaurosis fugas. LES u otra enfermedad del tejido conectivo. Obs Gynecol Clin N Am 31 (2004) 345 -372

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Criterios clínicos Trombosis Vascular Uno o mas episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos en cualquier tejido u órgano Morbilidad en el Embarazo - 3 o + abortos espontáneos consec. no justificados. - 1 o + muertes fetales (≥10 sem) inexplicables con fetos normales. - 1 o + P.P ≤ 34 sem, por: Eclampsia, Preeclampsia severa o Ins. Placentaria. 1 o más trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos en cualquier órgano o tejido la trombosis debe ser confirmado por hallazgos inequívocos en estudios imagenologicos o histopatológicos. Para la confirmación histológica debe haber trombosis debe presentarse sin evidencia de inflamación de la pared vascular. MORBILIDAD EN EL EMBARAZO: - Tres o más abortos espontáneos consecutivos, no justificados, excluyendo causas cromosómicas maternas, paternas, hormonales o anatómicas maternas. - Una o más muertes fetales (≥10 sems) inexplicables con fetos normales. - Uno o mas P.P ≤ 34 semana, por: eclampsia, preeclampsia severa o insuficiencia placentaria.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Criterios de laboratorio Anticardiolipina Títulos moderados o altos de IgG o IgM , en 2 o + ocasiones con 12 sem de diferencia, x ELISA Anticoagulante lupico Presenta en 2 o + ocasiones con 12 sem de diferencia Anti B2 glicoproteína I Títulos moderados o altos de IgG o IgM en dos ocasiones con 12 sem. de diferencia x ELISA El Anticoagulante Lúpico (AL): Detectado por pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos: TPTA, tiempo de coagulación, tiempo de veneno de víbora de Rusel diluido y tiempo de coagulación de Kaolin. La sensibilidad de estas pruebas de laboratorio, son dependientes de el laboratorio y estan afectados por los fosfolípidos y reactivos usados La unión a fosfolípidos o epítopes creados por la interacción fosfolípidos – proteinas, interfiere con los factores de la coagulación y lleva a la prolongación del tiempo de coagulación, esta observación produce el término ANTICOAGULANTE LÚPICO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Criterios de laboratorio Anticardiolipina (> 40 mU o p99) Anticoagulante Lupico Anti B2 Glicoproteína I (> 40 mU o p99) El Anticoagulante Lúpico (AL): Detectado por pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos: TPTA, tiempo de coagulación, tiempo de veneno de víbora de Rusel diluido y tiempo de coagulación de Kaolin. La sensibilidad de estas pruebas de laboratorio, son dependientes de el laboratorio y estan afectados por los fosfolípidos y reactivos usados La unión a fosfolípidos o epítopes creados por la interacción fosfolípidos – proteinas, interfiere con los factores de la coagulación y lleva a la prolongación del tiempo de coagulación, esta observación produce el término ANTICOAGULANTE LÚPICO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006, 4: 295 - 306

PATOGENESIS Ant. Antifosfolipidos Estado Trombótico Trombosis Cel. Endoteliales Monocitos Plaquetas Estado Trombótico Research shows the central role of endothelial cells, monocytes, platelets, and complement in induction of thrombosis and fetal death in antiphospholipid syndrome. Endothelial cells and monocytes can be activated by antiphospholipid antibodies with anti-β2-glycoprotein-1 activity. In turn, endothelial cells express adhesion molecules such as intercellular cell adhesion molecule-1, vascular cell adhesion molecule-1, E-selectin, and both endothelial cells and monocytes upregulate the production of tissue factor.4 Activated platelets increase expression of glycoprotein 2b-3a and synthesis of thromboxane A2. Pierangeli and colleagues11 have proposed that, after activation of endothelial cells, monocytes, and platelets by antiphospholipid antibodies, a procoagulant state is induced, which is mainly mediated by the increased synthesis of tissue factor and thromboxane A2. Activation of the complement cascade might close the loop7 and provoke thrombosis, often in the presence of a second hit12 (fi gure 1). Traditional cardio vascular risk factors such as tobacco, infl ammation, or oestrogens might have an important role at this point, and such risk factors are present in more than 5 Trombosis

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS AL es considerado el + potente predictor de trombosis. AL fuertemente asociado con aborto recurrente. aCL IgG e IGM asociados con el incremento de aborto recurrente en <r grado que AL. Triple (+) aumenta riesgo de trombosis arterial y venosa, complicaciones obstétricas y trombosis recurrente. BMJ. 2010 May 14;340:c2541

MANIFESTACIONES CLINICAS BMJ. 2010 May 14;340:c2541

Proteger a la madre de eventos trombotico Evitar las perdidas fetales TRATAMIENTO Proteger a la madre de eventos trombotico Y Evitar las perdidas fetales

TRATAMIENTO Recomendaciones basadas en opinión de expertos Carencia de estudios controlados bien diseñados Muestras poblacionales pequeñas Heterogeneidad en criterios diagnósticos Heterogeneidad en diseños Despite more than a decade of research, substantial evidence on the treatment to enhance successful pregnancy and live birth in motherswith APS is grossly lacking. While a number of guidelines, including a recent review, advocated the use of low-dose aspirin (LDA) and heparin in mothers with RPL and positive aPL, these were mainly based on expert opinion rather than high-quality evidence from randomized controlled trials

TRATAMIENTO Aspirina Heparina Glucocorticoides Los glugocorticoides se propucieron para el tratamiento sin embargo en los estudios demostraron desenlaces fetales menores que asa y heparina solo

TRATAMIENTO Aspirina bajas dosis ( 50 – 100 mg) Efecto antiplaquetario Aumento producción de IL3 derivado de leucocitos Inicio al dx embarazo Suspende a las 36 semanas o 7 días antes del parto Irreversibly inhibits cyclooxygenase-1 and 2 (COX-1 and 2) enzymes, via acetylation, which results in decreased formation of prostaglandin precursors; irreversibly inhibits formation of prostaglandin derivative, thromboxane A2, via acetylation of platelet cyclooxygenase, thus inhibiting platelet aggregation; The granulocyte macrophage colony stimulating factors (GMCSF) and interleukin-3 (IL-3) are defined as positive signals for pregnancy, since they support the process of trophoblast invasion and expansion and induce placental growth and development. Aspirin and IL-3 were shown to be effective in preventing the manifestations of experimental antiphospholipid antibody syndrome (APS). Aspirin inhibits the activity of the enzyme cyclooxygenase in macrophages, which leads to a shift in the arachidonic acid metabolism toward the lipoxygenase pathway, and results in overproduction of leukotrienes. J Rheumatol 1995 Jun;22(6):1086-90.

Am J Obstet Gynecol 1992 May;166(5):1318-23. TRATAMIENTO Glucocorticoide Incremento de resultados adversos obstétricos y maternos : RPM RCIU Parto pretermino Preeclampsia Diabetes gestacional Am J Obstet Gynecol 1992 May;166(5):1318-23.

Obstet Gynecol 2003 Mar;101(3):455-62. TRATAMIENTO Heparina Potencia efecto de la antitrombina Inhibe la agregación plaquetaria Torna inactivos los Antic. antifosfolipidos Inhibe la activación del complemento en modelos animales Bloquea el factor tisular Obstet Gynecol 2003 Mar;101(3):455-62.

Obstet Gynecol 2003 Mar;101(3):455-62. TRATAMIENTO Heparina Ventajas potenciales de la heparina de bajo peso molecular: Menor riesgo de hemorragia, trombocitopenia y osteoporosis Única dosis profiláctica Reduce significativamente las perdidas de embarazo y aumenta nacidos vivos Obstet Gynecol 2003 Mar;101(3):455-62.

Am J Obstet Gynecol 1993 Apr;168(4):1265-70 TRATAMIENTO Heparina Induce osteoporosis con fractura en el 2 % de las gestantes Recuperan la densidad ósea en el puerperio al suspender el tratamiento 1000 mg de calcio elemental día + 800 u vit D Am J Obstet Gynecol 1993 Apr;168(4):1265-70

Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):844S-886S. SAF Y TROMBOSIS PREVIA VTE: venous thromboembolism; GCS: graduated compression stockings; P: prophylactic; ID: intermediate dose; AD: adjusted dose; LMWH: low molecular weight heparin; UFH: unfractionated heparin. P UFH: UFH 5000 units subcutaneously every 12 hours; ID UFH: UFH subcutaneously every 12 hours adjusted to target anti-Xa of 0.1 to 0.3 U/mL; AD UFH: UFH subcutaneously every 12 hours adjusted to target midinterval aPTT in therapeutic range; P LMWH: eg dalteparin 5000 U subcutaneously or enoxaparin 40 mg subcutaneously every 24 hours (adjusted for extremes of body weight); ID LMWH: eg dalteparin 5000 U subcutaneously or enoxaparin 40 mg subcutaneously every 12 hours; AD LMWH: full treatment doses once or twice daily adjusted to body weight. Eg, dalteparin 200 U/kg daily or dalteparin 100 U/kg every 12 hours or enoxaparin 1 mg/kg/every 12 hours. Postpartum anticoagulation: LMWH or UFH until a vitamin K antagonist achieves target INR of 2.0 to 3.0 then continue vitamin K antagonist alone for 4 to 6 weeks. Alternatively, LMWH or UFH alone for 4 to 6 weeks. * Late pregnancy loss or multiple early pregnancy losses - P or ID UFH or P LMWH and low dose aspirin (50 to 100 mg). * Preeclampsia - Low dose aspirin (50 to 100 mg) and no UFH or LMWH. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):844S-886S.

SAF Y MUERTE FETAL TARDIA ASA bajas dosis + heparina dosis profiláctica Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):844S-886S.

SAF Y ABORTO RECURRENTE ASA bajas dosis + heparina dosis profiláctica  Management of women with laboratory criteria for aPL and multiple embryonic losses (less than 10 weeks of gestation) is controversial, as there are many causes of early recurrent pregnancy loss Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):844S-886S.

SAF Y PREECLAMPSIA SEVERA TEMPRANA ASA bajas dosis Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):844S-886S.

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS SIN SAF ASA bajas dosis ASA bajas dosis + Heparina dosis profiláctica Therapeutic options for these women include no therapy, low dose ASA alone, or low dose ASA and prophylactic heparin [36,41]. Treatment decisions should be made on an individual basis. The majority of the Advisory Board of the 10th International Congress on aPL favored using low dose ASA alone in these patients [30]. The American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines concluded these women are probably at increased risk of developing pregnancy-related venous thrombosis and suggested they be managed antepartum with either close clinical surveillance, prophylactic unfractionated heparin, or prophylactic low molecular weight heparin, and that they receive postpartum anticoagulation (

Realizar un metanalisis de estudios controlados aleatorizados para evaluar si la combinación de ASA + heparina mejora la tasa de recién nacidos vivos en pacientes con SFA con respecto a ASA

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

La evidencia en anestesia solo se basa en reportes de casos y el abordaje en ellos

El anestesiólogo debe considerar el escenario de un estado protrombótico que tiene todos los aspectos de la triada de vichow alterada y debe impactar en ellos

La hemoconcentración, la vasoconstricción y la deshidratación son variables que podemos como anestesiólogos alterar

Las nuevas guias de antitrombosis piden que la anticoagulacion de estas pacientes este en niveles de con INR ENTRE 2y 3 y que para su cirugia por ser de alto riesgo trombótico deben ser manejadas con heparinas de bajo peso molecular y adicionar profilaxis mecánica

El uso de ASA no es contraindicacion de abordar el neuroeje

La experiencia con las pacientes manejadas con esta enfermedad ha tenido el mismo aboradaje que las guias dicen para el neuroeje

La coagulopatia se empeora con la hipotermia y la acidosis, dos variables en las cuales podemos intervenir

Coagulación Temperatura Líquidos Infecciones Movilidad Es por esto que el manejo anestesico debe considerar el alto riesgo trombotico y manejar de acuerdo a las guias de manejo, evitar y manejar la hipotermia activamente, manejo optimo de lo liquidos evitando la deshidratación, tratamiento agresivo de la infección como un desencadenante de crisis tromóticas o coagulopatia, manejar en el intraoperatorio presion mecanica intermitente en miembros inferiores y estimular un trabajo de parto con movilidad y deambulación temprana postoperatoria.

GRACIAS