Actualización de sincope Mercedes H. Núñez Reynoso MIR MFYC Beatriz Peleteiro Cobo ME urgencias Hospital del Bierzo

Índice Definición Clasificación Mecanismos fisiopatológicos Diagnostico Pruebas complementarias Estratificación de riesgo Tratamiento Diagnostico diferencial Uno de los aspectos mas novedosas de la guía es el tratamiento del sincope en urgencias teniendo el cuenta el grado de estratificacion del riesgo, el objetivo principal es reducir las tasas de ingresos sin comprometer la seguridad del paciente Especial hincapie en historia clinica, exploracion fisica, y ecg. Se incide en que no todos los pacientes de alto riesgo tienen que ingresar, y se destaca el papel de las unidades de sincopes como alternativas seguras y eficaces

Definición Perdida de conciencia transitoria con abolición del tono muscular y con recuperación completa y espontánea en un intervalo corto de tiempo, y que es debida a una reducción aguda, critica y transitoria del flujo sanguíneo cerebral. Similar a guia del 2009.

Clasificación El síncope comparte muchas características clínicas con otros trastornos, por lo que con frecuencia está presente en numerosos diagnósticos diferenciales En esta sesión no trataremos las causas traumáticas Esta clasificacion se basa criterios fisiopatológicos debido a que no hay un conjunto de características clínicas que engloben todos los tipos de sincopes y que a su vez excluyan causas epileptógenas o psicógenas. Presíncope: se presenta estos síntomas o signos sin que ocurra una perdeda de conocimeinto.

Mecanismos fisiopatológicos Se basa en una caída de la presión arterial sistémica con reducción general del flujo sanguíneo cerebral como la característica definitoria del síncope. Esta a su vez depende de la resistencia vascular periférica y del gasto cardiaco. Como vemos en la figura se dividen los mecanismos fisiopatológicos en relación a estos.

Diagnóstico Historia clínica detallada Exploración física: incluir toma de TA en decúbito y de pie ECG Glucemia capilar Historia clínica: fue una ptc o no? De ser asi, es de origen sincopal o no, hay un diagnostico etilogico claro, existe evidencia que indique alto riesgo de eventos cardiovasculares o muerte…es importante si ha habido testigos del incidente contar con el testimonio de ellos para realizar una buena historia clínica. Como hemos explicado previamente deben presentarse las características especificas de sincope: corta duración, control motor anómalo, falta de respuesta y amnesia durante el periodo de inconsciencia… Según los resultados se podrían realizar exploraciones adicionales cuando se considere necesario, por ej: monitorización cardíaca cuando haya sospecha de sincope arrítmico, ecocardiograma, masaje del seno carotideo, analítica, si sospecha hemorragia, gasometría si sospecha hipoxia, troponina si sospecha de SCA, dímero D si sospecha TEP….

Rasgos importantes historia clínica sincope

Pruebas complementarias Radiografía de tórax Analítica Masaje del seno carotideo Mesa basculante (till test) Monitorización continua ECG (invasiva o no invasiva) Pruebas electrofisiológicas Ecocardiograma Prueba de esfuerzo Cateterismo Otros: angioTac, evaluación psiquiátrica.. Según los resultados se podrían realizar exploraciones adicionales cuando se considere necesario: -Rx tórax: valorar signos indirectos de TEP o cardiopatía. -Analítica: si sospecha hemorragia, gasometría si sospecha hipoxia, troponina si sospecha de SCA, dímero D si sospecha TEP…. -Masaje del seno carotideo: indicado en pact. Mayores de 40 años con sincope de causa desconocida compatible con mecanismo reflejo. -Mesa basculante: Debe considerarse la prueba en mesa basculante para los pacientes con sospecha de síncope reflejo, HO, síndrome de taquicardia postural ortostática o Seudosíncope psicógeno. -Monitorización cardíaca cuando haya sospecha de sincope arrítmico. Ecocardiograma: indicado para el diagnostico y estratifiacion de riesgo en pact. Con cardiopatia estructural Prueba de esfuerzo: indicada en pact. Que han sufrido un sincope con el esfuerzo o despues del mismo Cateterismo: sospecha de isquemia o infarto Otros: angiotac –sospecha de Tep masaje del seno carotideo.

Estratificación del riesgo Debe responder 3 preguntas: ¿SE PUEDE IDENTIFICAR UNA CAUSA SUBYACENTE GRAVE? ¿HAY RIESGO DE UN DESENLACE ADVERSO? ¿SE DEBE INGRESAR AL PACIENTE? 1. El objetivo del medico de urgencias es establecer el diagnostico de causa subyacente, especialmente cuando se asoc. Con un posible deterioro clínico rápido. 2. Es importante estratificar el riesgo por 2 razones: reconocer el pact. De bajo riesgo, que podría ser dado de alta después de un asesoramiento adecuado. Y reconocer los pact. Con enfermedad cardiovascular de alto riesgo que requieran pruebas urgentes y probablemente ingreso. 3. Alrededor del 50% ingresan, aunque las tasas varian entre 12-86%. Las pautas clinicas de toma de desiciones y protocolos estandarizados no han cambiado significativamente esta tasa. En los siguientes 7-30 dias muere solo 0.8% de los pact, sufre alguna complicacion mortal durant la estancia en el servicio de urgencias un 6.9%, mientras que el 3.6% tiene una complicación grave después del alta. El ingreso innecesario de los pacientes con bajo riesgo puede ser perjudicial.

ECG criterios mayores: estos por si solos son diagnostico de causa del sincope por lo que debe iniciarse tto. Especifico inmediato sin esperar mas puebas diagnosticas.

Criterios que favorecen la observación o la hospitalización ECG criterios mayores: estos por si solos son diagnostico de causa del sincope por lo que debe iniciarse tto. Especifico inmediato sin esperar mas puebas diagnosticas.

Tratamiento Importancia de incidir en medidas e estilo de vida… Pronostico favorable y con probabilidad de recurrencia Novedoso con respecto a previas uso de fludrocortisona no se puede utilizar en ancianos o hipertensos.

Tratamiento Pocos cambios en el tto y eficacia Mantener una correcta hidratacion, ingesta adecuada de sal, dormir con el cabecero levantado usar medias de compresion y ejercitar musculas de las piernas con la natacion

Tratamiento Dependiendo de la etiologia y el mecanismo se ha de evaluar cual es el tto mas adecuado para cada tipo de caso.

Diagnostico diferencial

Bibliografía Michele Brignole, Ángel Moya, Frederik J. de Lange, Jean-Claude Deharo, Perry M. Elliott, Alessandra Fanciulli, Artur Fedorowski, Raffaello Furlan, Rose Anne Kenny, Alfonso Martín, Vincent Probst, Matthew J. Reed, Ciara P. Rice, Richard Sutton, Andrea Ungar, J. Gert van Dijk. “Guía ESC 2018 sobre el diagnóstico y el tratamiento del síncope”.Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el diagnóstico y tratamiento del síncope. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.06.018, Rev Esp Cardiol. 2018;71:74-78. Daniel McDermott, MD, James Quinn, MD, MS. Approach to the adult patient with syncope in the emergency department. ©2018 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. Arribas F, et al. Comentarios a la guía ESC 2018 sobre el diagnóstico y el tratamiento del síncope. Rev Esp Cardiol. 2018.https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.06.018ç