Antitrombóticos / Antiplaquetarios Equipo 7 Miguel Ángel Cruz Moreno María Jose Delgado Montemayor Mario Javier Días Ayala Isaac Rafael Esquivel Galán

Introducción Las plaquetas inician la hemostasia y, por tanto, desempeñan un papel clave en este proceso. De forma esquemática, en la formación de un trombo podemos diferenciar las siguientes fases correlativas, aunque potenciadas unas por otras: Adhesión de las plaquetas. Activación de las plaquetas. Agregación de las plaquetas. Finalmente, activación de la fase plasmática de la coagulación.

Aspirina Mecanismo de acción: Bloquea síntesis en plaquetas de tromboxano A2, inhibiendo a la Cox-1 de forma permanente, también bloquea la síntesis de prostaciclina por células endoteliales, inhibiendo agregación plaquetaria (corta duración) Se administra vía oral Indicaciones: Se usa profilácticamente contra el infarto de miocardio y el ictus isquémico Contraindicaciones: Niños menores de 12 años, mujeres en etapa de lactancia, px hemofílicos y a los que tengan úlcera péptica Efecto adverso: Bronco espasmos y hemorragias gastrointestinales

Dipiridamol Mecanismo de acción: Inhibe la fosfodiesterasa que hidroliza al AMPc, el aumento de este produce disminución de calcio, y esto provoca una inhibición de agregación plaquetaria Administración vía oral Indicaciones: Se usa en conjunción con la warfarina en la profilaxis antitrombótica en caso de válvulas cardíacas protésicas, y cuando es aunado a la aspirina reduce apoplejías en pacientes con apoplejías o ataques isquémicos pasajeros No tiene mucho beneficio como antitrombótico Efectos adversos: Hipotensión, náuseas, diarrea y cefalea 4

Ticlopidina Mecanismo de acción: Bloquea el receptor P2Y12 para ADP de manera irreversible, e interacciona con la glicoproteína IIb/IIIa plaquetaria con lo que inhibe la unión de fibrinógeno e impide la agregación plaquetaria Administración Vía oral Indicaciones: En prevención secundaria a apoplejías evita acontecimientos cerebrovasculares, reduce sucesos cardiacos en Px con angina inestable, reduce riesgo de apoplejía en Px con antecedente de apoplejía Efectos adversos: náusea, vómito, diarrea, leucopenia, trombocitopenia, púrpura trombocitopenica trombótica (TTP) 5

Clopidogrel Mecanismo de acción: Similar al de ticlopidina Se administra por vía oral Indicaciones: Para disminuir la tasa de apoplejías y muerte en Px con infarto o apoplejía reciente, arteriopatía periférica establecida o síndrome coronario agudo Cuando un paciente es alérgico a aspirina, puede sustituirla por clopidogrel Efectos adversos: tiene un perfil de toxicidad mas favorable con menor frecuencia de leucopenia y trombocitopenia que la ticlopidina, se han publicado casos de TTP. Náusea, vómito y molestia abdominal. 6

Inhibidores de la Gp- IIb/IIIa Abciximab Eptifibatida Tirofibán Mecanismo de acción Bloqueo de la agregación plaquetaria

Abciximab Mecanismo de acción: Es el fragmento Fab de un anticuerpo monoclonal quimérico 7E3 dirigido contra el receptor GP IIb/IIIa (αIIbβ3). También se une al receptor de vitronectin (αvβ3)** Este regula las propiedades procoagulantes de las plaquetas y las propiedades proliferativas del endotelio de la pared de los vasos y de las células de músculo liso. Farmacocinética: Administración intravenosa VM <10-30 min, generalmente La función de las plaquetas se recupera en el curso de 48 h 8

Abciximab Indicaciones: Como adyuvante de la heparina y de la aspirina en: Intervención Coronaria Percutánea Previene complicaciones cardíacas isquémicas en los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (angioplastia de balón, aterectomía y colocación de stent). Prevención de la reaparición de estenosis y de infarto recurrente de miocardio 9

Abciximab Efectos adversos: Contraindicaciones: Hemorragias Trombocitopenia Contraindicaciones: Sangrado interno activo Traumatismo o cirugía intrarraquídea o intracraneal reciente (2 meses previos) Cirugía mayor reciente Aneurisma o malformación arteriovenosa Hipertensión no controlada severa Trombocitopenia preexistente 10

Eptifibatida Indicaciones: Mecanismo de acción: Farmacocinética: Es un inhibidor de péptido cíclico del sitio de unión de fibrinógeno en GP IIb/IIIa (αIIbβ3). Farmacocinética: Administración IV Suele administrarse con aspirina y heparina Duración de la acción breve, restitución de la agregación en 6 a 12 h después del cese de la administración Indicaciones: Efectos adversos: Angina inestable Angioplastia coronaria Hemorragias 11

Tirofibán Indicaciones: Es un inhibidor de molécula pequeña, no péptido, del GP IIb/IIIa (αIIbβ3). Se administra vía IV Indicaciones: En combinación con heparina para prevenir trastornos cardíacos isquémicos en: Pacientes con angina inestable o infarto del miocardio sin ondas Q anormales. Pacientes a los que se les practica una angioplastia o aterectomía coronaria 12

Dextranos Polisacáridos ramificados compuestos por unidades de α-D-Glucosa, se forman a partir de la bacteria Leuconostoc mesenteroides. Utilizados como expansores del volumen plasmático Interfieren en la agregación plaquetaria Profilaxis enfermedad tromboembólica venosa. 13

Fibrinóliticos / Trombolíticos Equipo 7 Miguel Ángel Cruz Moreno María Jose Delgado Montemayor Mario Javier Días Ayala Isaac Rafael Esquivel Galán

Fibrinóliticos Producen lisis de los coágulos por medio de la plasmina (enzima que degrada la fibrina) Precursor Plasminógeno Plasmina Mecanismo de acción: Alteran el sistema ultimo de la fibrina por medio de la plasmina Actividad: Aceleran la reacción fibrinólitica normal, disuelven coágulos formados o en formación. Usos: en trombo embolismo pulmonares, trombosis coronaria, post infarto, tromboflebitis en grandes vasos

Estreptocinasa Proteína sintetizada por estreptococos que se combina con el proactivador plasminógeno que cataliza la conversión del plasminógeno en plasmina activada Fc: Absorción IV Mc: Activador indirecto del plasminógeno Usos: IAM, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda Ec: Hemorragias, reacciones alérgicas, fiebre 16

Urosinasa Enzima humana sintetizada por los riñones que convierte directamente el plasminógeno en plasmina activa Fc: absorción IV Metabolismo hepático 17

Alteplasa (t-PA) Activador del plasminògeno tisular : Activa el plasminógeno fijado a la fibrina lo que confina una fibrinólisis al trombo formado y evita la activación sistémica Fc: absorción IV Metabolismo hepático Eliminación hepática Usos: para lisis de trombos durante IAM Ec: hemorragia, fiebre, reacciones alérgicas, cefalea, 18

Sustitutos del plasma polisacáridos Equipo 7 Miguel Ángel Cruz Moreno María Jose Delgado Montemayor Mario Javier Días Ayala Isaac Rafael Esquivel Galán

Sustitutos del plasma Son moléculas de elevado peso molecular que ejercen el efecto coloidosmótico necesario para asegurar un volumen plasmático adecuado y así garantizar la perfusión tisular En una pérdida de entre 10-20% del volumen total, se pueden utilizar soluciones coloidales. En una pérdida de más de un 30% del volumen total se tiene que reponer sangre

De naturaleza polisacárida: dextranos Hidroxietilalmidón De naturaleza proteica: gelatinas

Dextranos DEXTRANO 40 (Rheomacrodex) Vida media corta <6horas Son polisacáridos obtenidos de la sacarosa y trasformados, a polímeros de glucosa, mediante hidrólisis ácida por la enzima dextransucrasa de la bacteria leuconostoc mesenteroides. DEXTRANO 40 (Rheomacrodex) Vida media corta <6horas 70 (Macrodex) vida media 24 horas MA: aumentan el volumen plasmático como consecuencia de su actividad coloidosmótica 1g de dextrano 40 retiene 30ml de agua 1g de dextrano 70 retiene entre 20 y 25ml Tienen la capacidad de agregar in vitro a los hematíes

Dextranos Dextrano 40: efecto antiagregante y de reducción de la activación del factor VIII. No atraviesan las barreras placentaria ni hematoencefálica Metabolización por dextranasa plasmatica y acumulación en tejidos Eliminación renal, por vía digestiva o fagocitadas por el SRE

Dextranos Reacciones adversas: Indicaciones Reacciones de hipersensibilidad * Hemorragias Retención líquida y síntomas congestivos Dificultan y retrasan la realización de las pruebas cruzadas Indicaciones Se emplean para ayudar a mantener la circulación en estados hipovolémicos (ej. shock), Pacientes con quemaduras extensas El Dextrano 40 se emplea también para prevenir las trombosis venosas y la tromboembolia

Dextranos Contraindicaciones: Vía de administración: IV por infusión Insuficiencia cardiaca o renal Trombocitopenia y uso de anticoagulantes Vía de administración: IV por infusión Interacciones: Ninguna de importancia clínica

Hidroxietilalmidón (HES) Polímero muy ramificado compuesto en el 98% por amilopectina, con una estructura que se asemeja a la del glucógeno Esta relacionado con alteraciones de la unión y concentración del complejo Factor VIII/Von Willebrand, y con alteraciones de la adhesibilidad plaquetaria

Hidroxietilalmidón (HES) Sale de la circulación por dos mecanismos: excreción renal redistribución. Duración real de la expansión de volumen es de unas 24 horas Metabolismo: amilasa Eliminación renal

Hidroxietilalmidón (HES) Reacciones adversas: Escalofríos, náuseas, vómitos, reacciones febriles, prurito y urticaria; las reacciones anafilácticas son raras (<1 %). Hipervolemia Produce aumento de la amilasa sanguínea Indicaciones: Expansor del plasma en cuadros de hipovolemia y shock de diversas causas

Hidroxietilalmidón (HES) Contraindicaciones: Hipersensibilidad al almidón En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave o con insuficiencia renal. Deshidratación celular, sobrehidratación Alteraciones de la coagulación Vía de administración: IV por infusión Interacciones: Ninguna de importancia clínica

Gelatinas Polipéptidos procedentes de la degradación del colágeno animal (huesos bovinos) Vida media de 4 a 6 horas No altera la coagulación Eliminación renal Indicaciones: Shock hemorrágico, hipotensión y pacientes deshidratados

Gelatinas Efectos adversos: Contraindicaciones: Reacciones anafilácticas e insuficiencia renal aguda Contraindicaciones: Insuficiencia cardiaca, en sobrecarga circulatoria, hipersensibilidad a la solución e hiperpotasemia Vía de administración: IV Interacciones: Los iones de Ca que contienen la solución la hacen incompatible con sangre citratada y además deben emplearse con cautela en pacientes bajo tratamiento con digitálicos