CARCINOMA COLORRECTAL: HISTORIA NATURAL, TRATAMIENTO Y MEDIDAS PALIATIVAS J. FELIU S. ONCOLOGÍA MÉDICA. H. LA PAZ. MADRID

IMPORTANCIA Tercera neoplasia en los países desarrollados Tercera causa de muerte por cáncer Su incidencia aumenta con la edad: 5% por debajo de los 40 años

EPIDEMIOLOGÍA INCIDENCIA MEDIA EN ESPAÑA: VARONES: 22.7/100.000 habitantes/año MUJERES: 18.4/100.000 habitantes/año GUIPUZCOA VARONES: 33.3/100.000 habitantes/año MUJERES: 21.5/100.000 habitantes/año GRANADA VARONES: 17.2/100.000 habitantes/año MUJERES: 12.8/100.000 habitantes/año

CÁNCER COLORRECTAL ETIOLOGIA AMBIENTALES GENÉTICOS 85% 15%

FACTORES AMBIENTALES Dietéticos Actividad física Tabaco, asbesto, herbicidas Alcohol Patologías previas E. Inflamatoria intestinal Radioterapia pélvica Ca. Colon Pólipos

FACTORES DIETÉTICOS PREDISPONENTES Exceso de grasas Exceso de calorías Alcohol Tabaco Escasa ingesta de fibra, frutas y verduras

CA. COLON: PREVENCIÓN Dieta rica en fibras (20-30 gr /día). Reducir la ingesta de grasas por debajo del 30% del aporte calórico Reducir el consumo de alimentos ricos en colesterol Consumir diariamente frutas (cítricos y vegetales) CONSUMO DE DOSIS BAJAS DE ASPIRINA ¿ESTATINAS? ¿ SUPLEMENTOS DE VITAMINAS, CAROTENOS Y RETINOIDES?

MODELO GENÉTICO PROPUESTO POR VOGELSTEIN PARA LA CARCINOGÉNESIS DEL CA MODELO GENÉTICO PROPUESTO POR VOGELSTEIN PARA LA CARCINOGÉNESIS DEL CA. COLO-RECTAL EPITELIO NORMAL CARCINOMA METÁSTASIS Otras mutaciones ADENOMA EN FASE INTERM. FASE TARDÍA Pérdida del DCC (18q) p53 (17p) HIPERPROLIF. DEL EPITELIO FASE PRECOZ Mutación del 5q o Hipometilación pérdida del FAP del ADN Mutación del 12 p (Kras)

Diagnóstico Precoz Población >50 años HOH / 1-2 a y/o sigmoidoscopia / 5a. o colonoscopia /10 a. Si antecedentes familiares de 1º grado: Descartar historia de PAF/CCNHP Empezar a los 40 años Colonoscopia cada 5 años

CA. COLORRECTAL: CLÍNICA LOCALIZACIÓN: PREDOMINA RECTO-SIGMA (60%) DEPENDE DE LA LOCALIZACIÓN IZQUIERDA: obstrucción, dolor, sangrado rectal, tenesmo rectal DERECHA: anemia crónica, pérdida de peso, masa abdominal

ANATOMÍA PATOLÓGICA EL 95% SON ADENOCARCINOMAS 10% ADENOMUCINOSO ANILLO DE SELLO RAROS: INDIFERENCIADO, ADENOESCAMOSOS, ESCAMOSOS OTROS: CARCINOIDE (RECTO), LINFOMA...

DISEMINACIÓN LINFÁTICA: REQUIERE LA INFILTRACIÓN PARCIAL DE LA PARED INTESTINAL. PERICÓLICOS MESENTÉRICOS PARAÓRTICOS HEMATÓGENA VÍA PORTAL HEMORROIDALES MEDIAS E INFERIORES TRANSCELÓMICA

DIAGNÓSTICO Historia clínica Exploración física Exploraciones complementarias: colonoscopia y enema Estudio de extensión: RX tórax, ECO, TAC, RNM, PET Ca. de Recto: RNM recto infiltración del mesorrecto

CA. COLON: MARCADORES TUMORALES: CEA Se eleva en el 40-60% de los casos Su elevación preoperatoria implica peor pronóstico que si es normal Tras resecar el primario, se normaliza en 2-3 semanas Su elevación puede preceder en varios meses la recidiva

RESULTADOS TERAPÉUTICOS CA. COLORRECTAL 25% 75% METÁSTASIS LOCALIZADOS RESULTADOS TERAPÉUTICOS 60-70% 30-40% S.L.E. A LOS 5 AÑOS RECIDIVAS

Supervivencia por estadio Mucosa Pared intestinal Ganglios linfáticos Metastasis Submucosa A B1 B2 C D ESTADIO SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS I A 90-95% I B1 80-85% II B2 50-70% III C 20-50% IV D 0-5%

RECIDIVA Quimioterapia Quimioterapia y Radioterapia CA DE COLON: Metástasis a distancia: 33% Recidiva local: 3-12% Quimioterapia CA DE RECTO: Recidiva local (25-50%) B2: 25-30% C: 40-80% Quimioterapia y Radioterapia

TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CA. COLON ESTADIO C. Reduce la mortalidad global en un 30%. Aumenta la SLE a 3 años desde el 50% al 73% 5FU-LV-OXALIPLATINO (FOLFOX) Capecitabina-Oxaliplatino (XELOX) Capecitabina

TRATAMIENTO ADYUVANTE EN EL CA. COLON ESTADIO B2. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO AUSENCIA DE FACTORES OBSTRUCCIÓN INVASIÓN DE ÓRGANOS ADYAC. PERFORACIÓN < 12 GANGLIOS POBREMENTE DIFERENCIADO INVASIÓN VASCULAR, VAINAS N. CEA ELEVADO OTROS NO TRATAR NSABP C-03: BENEFICIO PARA EL I.L.E. Y S.G.

TRATAMIENTO ADYUVANTE PARA EL CA. DE RECTO (B2-C). Debe utilizarse la radioterapia y quimioterapia como tratamiento adyuvante en los pacientes con ca. de recto de alto riesgo (B2 y C) DISMINUYE LA TASA DE RECIDIVAS LOCALES (25% 11%) AUMENTA LA SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS (26% 45%) RECOMENDACIONES DEL NIH (1990)

CIRUGÍA DEL CÁNCER DE RECTO Resección anterior baja: 1/3 superior y 1/3 medio de recto Amputación abdómino-perineal: 1/3 inferior de recto Colostomía permanente Disfunción urológica Impotencia EL EMPLEO DE RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA SEGUIDOS DE CIRUGÍA CONSERVADORA DEL ESFÍNTER REDUCE LAS RECIDIVAS LOCALES

CÁNCER DE COLON DISEMINADO

CA. COLORRECTAL AVANZADO: QUIMIOTERAPIA 21 - 25 ¿Cronificar la enfermedad? S U P E R V I N C A 16 - 21 Asociación con Bevacizumab y Cetuximab 14-15 5-FU IC 10-12 IRINOTECAN Combinacion OXALIPLATINO Combinación 5 FU bolo 6 Soporte 1960 1980 1990 1999 2007

Ca. De Colon Diseminado Tasa de respuestas 40-60% Tiempo hasta la progresión: 9-11 m S. Global: 20-24 meses Puede hacer operables pacientes que inicialmente no lo eran Metástasis hepáticas Metástasis pulmonares

TRATAMIENTO DEL CCR AVANZADO Cetuximab o Panitumumab (anti EGFR) si KRAS nativo 5FU-LV Capecitabina CPT-11 (FOLFIRI) OXALIPLATINO (FOLFOX) Bevacizumab (antiangiogénesis) Probablemente no importe tanto el orden en que se emplean como el hecho de aplicar todos los fármacos activos

CA. COLO-RECTAL: SITUACIONES ESPECIALES Ca. Recto localmente avanzado Recidivas presacras Tumor rectal que sangra Metástasis óseas RADIOTERAPIA CIRUGÍA Metástasis hepáticas (<4 y <5 cm) Metástasis pulmonares Recidivas locales Obstrucciones intestinales

Tratamiento Sintomático Cáncer Colo-rectal: Tratamiento Sintomático

CA. COLON: SÍNTOMAS OBSTRUCCIÓN DOLOR VISCERAL ASCITIS NÁUSEAS / VÓMITOS ANOREXIA ASTENIA

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL TIPOS Total Parcial (Crisis suboclusiva) Alta (Int. Delgado) Baja (Int. Grueso) SINTOMATOLOGÍA Dolor cólico (Borborigmo) . . . . . . . . . 75% D. Continuo (Distensión abdominal) . . 90% Náusea / Vómitos . . . . . . . . . . . . . . 68-100% Ausencia de defecación

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: CIRUGÍA FACTORES A FAVOR EN CONTRA ESTADO GENERAL BUENO MALO SITUACIÓN BASAL AUTONOMÍA DEPENDENCIA SÍNT. CONTROLADOS SINT. DE CONTROL DIFÍCIL DIAGN. CLÍNICO CAUSA BENIGNA ASCITIS PALPABLE OCLUSIÓN A UN SÓLO CARCINOMATOSIS PERIT. NIVEL Y FÁCILMENTE OCLUSIÓN A MÚLTIPLES REVERSIBLE NIVELES. ¿RADIOTERAPIA? POSIBIL. DE TTO. PRESENTE AUSENTE SISTÉMICO J.Planas y A. Tuca. Cuidados Paliativos en Oncología (Batiste y cols.). 1996:205-214. CA. RECTO: RESECCIÓN LÁSER COLOCACIÓN STEM

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: TTO. CONSERVADOR Aspiración nasogástrica Dieta absoluta Reposición hidroelectrolítica Medicación antiemética Alivia el dolor y los vómitos en el 80% de los enfermos Puede resolver las crisis suboclusivas (recaen > 50%) Sólo indicado por un corto periodo de tiempo

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: TTO. SINTOMÁTICO / PALIATIVO Dolor continuo: Morfina D. Cólico: Buscapina, escapolamina Náuseas /vómitos: Haloperidol, largactil ¿Metoclopropamida?: obstrucciones bajas Dexametasona Granisetrón, Ocreótido Evitar la sonda N/G, sueroterapia y hospitalización Control correcto: un vómito/día y dolor EVA< 3 Alternativa a la sonda N/G: gastrostomía percutánea

Obstrucción Intestinal: Nutrición Parenteral Criterios para N.P.Domiciliaria Esperanza de vida > 3 meses Aceptable estado funcional (IK > 50) Apoyo familiar y del paciente

Ca. de Colon: Dolor Visceral Metamizol /AINES Opiáceos Corticoides (Dexametasona: 1-2 mg/d)

S. de Aplastamiento Gástrico Saciedad precoz , molestias epigástricas, N / V, acidez, hipo... Comer poco y muchas veces Evitar la ingesta abundante de líquidos Metoclopramida, antiácidos Analgesia

Ascitis Mal pronóstico Invasión hepática con hipertensión portal Dieta baja en sal, diuréticos (espironolactona) Carcinomatosis peritoneal Intentar diuréticos (edemas) Paracentesis

CA. DE RECTO: SÍNTOMAS OBSTRUCCIÓN DOLOR FÍSTULAS S. UROLÓGICOS NEUROPÁTICO ÓSEO VISCERAL RECTORRAGIA METRORRAGIA TENESMO IMPOTENCIA FÍSTULAS ENTERO-CUTÁNEA RECTO-VESICAL RECTO-VAGINAL S. UROLÓGICOS CISTITIS HEMATURIA NEMATURIA FECALURIA HIDRONEFROSIS

CA. RECTO: SÍNTOMAS (I) D. NEUROPÁTICO (INFILTRACIÓN DEL PLEXO LUMBOSACRO). ANALGESIA: Opiáceos +/- AINE + Antidepresivos + Corticoides +/- Antiepilépticos RADIOTERAPIA PERFUSIÓN EPIDURAL O INTRATECAL DE MORFINA

Ca. Recto: Síntomas (II) RECTORRAGIA / METRORRAGIA. Radioterapia / Fulguración con Láser TENESMO ESPASMOLÍTICOS OTROS Diltiazem y bloqueadores de canales del ca. Fenotiacinas Bloqueo neurolítico

Ca. de Recto: Síntomas (III) FÍSTULA RECTAL / ANAL Cirugía Antisépticos orales Antibioticos: Metroimidazol

Ca. de Recto: Síntomas (IV) SÍNTOMAS UROLÓGICOS HEMATURIA Sonda vesical y lavados Si persiste: cistoscopia y electrocoagulación Formalina intravesical 1-4% HIDRONEFROSIS PIG-TAIL