Procedimientos en Ortopedia Árbol de Andry 11 Septiembre 2008 DIEGO PIAZZA

Procedimientos en OyT Yesos Tracciones Osteosíntesis Osteotomías Artrodesis Artroplastias Cementación Resección Curetaje y relleno Reducción de fracturas Injertos (Auto y aloinjertos) Nicholas Andry (1658-1759)

Fracturas Interrupción de la continuidad del hueso, lo que lleva a la perdida de función del mismo Pueden ser cerradas o abiertas El hueso cura formando mas hueso (“callo”) De que depende el tipo de tratamiento: Condiciones particulares del paciente, lesiones asociadas, tipo y localización de fracturas

Reducción de fracturas Manipulación de los fragmentos óseos con el fin de restaurar la anatomia Puede ser: abierta cerrada (extemporánea o lenta) Luego se realiza la estabilización (inmovilización), que impide el desplazamiento hasta que se produzca la cicatrización.

Reducción de fracturas Reducción cerrada: No se abre el foco de fractura, se alinean los fragmentos en forma incruenta. Extemporánea (1 sola vez) Lenta (tracción continua varios días) Reducción abierta: Implica corrección de la fractura mediante cirugia

Reducción de fracturas Una vez reducida la fractura, la estabilización puede ser mediante: Yeso Fijación externa (tutores) Fijación interna (osteosíntesis) Con reducción cerrada del foco Fx (EEM distal o proximal) Con reducción abierta del foco de Fx

Reducción de fracturas

Osteosíntesis Se usa como método de fijación interna. Generalmente luego de la reducción abierta de una fractura, se realiza la fijación interna de la misma mediante diferentes materiales de Osteosíntesis (RAFI) El mayor enemigo es la infección Fijación interna = Osteosíntesis

Algunas de las principales indicaciones son: Osteosíntesis Algunas de las principales indicaciones son: Fx intraarticulaes casi todas (2mm) Cuello fémur en ancianos Fx desplazadas rotula u olecranon (cerclaje) Fx diafisarias desplazadas de antebrazo

Osteosíntesis Fx codo en niños (supracondileas desplazadas) Fx suprasindesmales de tobillo Fx Intraarticular radio distal Fx Lisfranc

Osteosíntesis Materiales de Osteosíntesis Tornillos solos Placas con tornillos Dispositivos endomedulares Clavijas

Osteosíntesis Clavo endomedular acerrojado de tibia

RAFI fractura tobillo (maléolo medial)

Inmovilizaciones en Ortopedia HISTORIA   Egipcios 300 ac. restos de un joven encontrado con una fractura de fémur manejada con delgados palos sostenidos por vendajes de lino. En 936 dc., Albucasis (foto) elaboración de férulas utilizando vendajes con harina, huevo y sustancias vegetales.  Siglo XVIII, aparece la utilización de Barro Armenio y yeso, asociado a claras de huevo para la elaboración de férulas en el tratamiento de fracturas. 16

Inmovilizaciones en Ortopedia   Eaton en 1798 popularizó en Europa la utilización del “yeso de París” el cual era vertido alrededor de la extremidad afectada dejándolo endurecer, previa reducción de la fractura. 1852 el holandés Antonius Mathijsen (foto) describió un método de inmovilización de fracturas por medio de vendajes impregnados con yeso, los cuales se humedecían y se aplicaban circunferencialmente en la extremidad endureciéndose durante el secado. 17

Tipos de Inmovilizadores Yeso circular Férula de yeso (valva) Vendaje sintético (fibra de vidrio) Tracción esquelética Tracción cutánea (partes blandas) Tutores externos Férulas (inflables, aluminio, plástico, etc..) Collares, corsés, fajas

Objetivos Estabilizar fracturas Esguinces, lesiones tendinosas Analgesia, edema, daño partes blandas Lesiones nerviosas – deterioro sensorio Infecciones - artritis séptica - Ulceras Suturas nervios, tendones, vasos Prevenir o tratar contracturas Objetivos

Yesos Materiales Pautas: - Malla tubular (extensible) Ovata (algodón laminado) Venda enyesada Yeso parís Pautas: Técnica, entrenamiento y experiencia Realizar la reducción antes del enyesado Inmovilizar articulaciones vecinas No compresivo (circular) Agua tibia Nunca flexionar una articulación luego de aplicar el yeso 3 puntos de apoyo para mantener reducción, fuera de la articulación

Tipos de yesos Antebraquipalmar Braquipalmar Velpeau - Dessault Vendajes de hombro que se refuerzan con yeso: Velpeau - Dessault

Tipos de yesos Bota corta Calza (inguinomaleolar) Bota larga (cruropedio)

Tipos de yesos Minerva - Corsé Pelvipedio – Toracopedio (Lesiones de raíces de miembros y segmentos proximales)

Tipos de yesos

Yesos Cuidados Elevar extremidad Mover dedos Hielo local Mantenerlo seco – limpio No apoyar sobre bordes agudos

Yesos Pautas de alarma y complicaciones Aumento del dolor Entumecimiento – hormigueos Perdida de movilidad Palidez, cianosis Ausencia de pulso Abrirlo completamente!!

Traccion Historia Fue descrita por Galeno como medio de inmovilización, se usaba para corregir cabalgamientos mientras se colocaba otro tipo de inmovilización 1800 Guy de Chauliac, utiliza la tracción como método definitivo para el manejo de ciertas fracturas 1890 Hoffa, publica una descripción del uso de la tracción en el manejo de varios tipos de fracturas 27

Tracción de partes blandas (cutánea) Consiste en la aplicación de una fuerza tirante longitudinal continua, en los miembros Reducción cerrada de fracturas (ligamentotaxis) Manejo del dolor, control de partes blandas, confort Evita desplazamientos Muy usada en niños, menos traumática (Fx, artritis séptica) Evita contracturas musculares

Tracción de partes blandas (cutánea)

Tracción de partes blandas Se necesita: Férula de Braun Vendaje algodonado Tela adhesiva y tablita Vendaje terminado y cordel para tracción Pesas (No superar los 2 ½ kilos)

Tracción esquelética Es una fuerza aplicada sobre los huesos largos a través de clavos Steinmann o Kirschner , que perforan transversalmente el hueso y salen de la piel Puede ser: Craneana Transolecraneana Rodilla (trans TAT o supracondilea) Transcalcanea Se usa como tto definitivo de la fractura, si fracasa osteosíntesis, o hasta el momento de la cirugía, infecciones, defectos en piel

Tracción esquelética Se realiza en quirófano / guardia / UTI Técnica de colocación cuidando estructuras nobles Peso de la tracción, varia según el pacte y la fractura (1/8) (10%) Correcta limpieza de los clavos, fijar la férula correctamente Evitar ulceras por hiperpresion en piel del pacte

Tracción esquelética Utiliza un sistema de poleas o férulas (Putti, Braun, Bohler, etc..) Tracción esquelética supracondilea

Halo Es un tipo de tutor externo, con la particularidad de que su parte superior va fijada al cráneo Consta de 3 elementos: Anillo (metálico , fijado con 4 tornillos) Chaleco (plástico semirrígido, da fijación inferior) Barras verticales (2 a 4, inmovilizan el sistema) Minerva

Halo Puede ser mediante tracción esquelética o partes blandas (Fronda) Tracción esquelética cefálica: Reducir luxaciones y fracturas-luxaciones cervicales Utiliza estribos especiales que hacen presa en la calota (parietal) Limita los movimientos, mantiene la alineación y fija la fractura hasta que se consigue la consolidación (3 meses aprox.) Controla el dolor

Pseudoartrosis Ausencia de signos de consolidación de una fractura de acuerdo a los plazos estimados, 8 meses Puede ser Atrófica o Hipertrófica Causas: Movilidad en el foco Infección Diastasis de los fragmentos Interposición de partes blandas Pobre aporte vascular Fx patológicas

Pseudoartrosis - Falla de técnica (artrodesis fallidas) - Congénita Humero Escafoides

Tratamiento de la Pseudoartrosis

Síndrome compartimental Urgencia traumatológica Fracturas cerradas Traumatismos importantes Yesos compresivos Hacer diagnostico rápido: Dolor a la movilización pasiva, relleno capilar enlentecido, parestesias, el pulso puede ser normal No mas de 6 a 8 hs de tiempo: necrosis muscular Pierna , muslo , antebrazo, pie Tratamiento: Fasciotomia amplia de los compartimentos afectados

Osteotomías Osteotomía tibial valguizante Significa corte en el hueso, seria como una fractura provocada, que requiere posterior fijación (placas, grapas, tornillos) Osteotomía tibial valguizante - Corrige el eje de una rodilla en varo, con artrosis unicompartimental (interna) sintomática, pactes jóvenes - Permite descargar el compartimento afectado, mejora la alineación y redistribuye las presiones en la articulación varo

Osteotomías Cuña Sustractiva lateral

Osteotomías Se realiza la osteotomía en cuña aditiva sobre la región medial de la tibia proximal, se fija mediante placa con tornillos, grapas, etc.

Osteotomías Cuña Sustractiva lateral Aloinjerto oseo estructural

Osteotomías

Osteotomías Osteotomia lateral sustractiva de cierre (Valguizante)

Osteotomía femoral varizante Osteotomías Osteotomía femoral varizante - Corrige deformidades en valgo de la rodilla (“pata de catre”)

Osteotomías Codo valgo, secuela de fx supracondilea, osteotomía humeral varizante Osteotomía radio distal, corregir secuela fx muñeca

Osteotomías PreOp POP Juanete (hallux valgus): Osteotomías correctoras, a nivel del MTT y de la falange

Osteotomías Chevron (Osteotomía MTT) Akin (falange)

Artrodesis Es una operación que tiene por objetivo fijar una articulación enferma Indicaciones: Infecciones Tumores Traumatismos Parálisis Artrosis Artritis reumatoidea

Artrodesis Puede generar rigidez en articulaciones vecinas, aumento de la energía necesaria para deambular Se las puede convertir en artroplastias en el futuro en caso de ser necesario (cadera, rodilla)

Artrodesis Puede ser : Intraarticular Extraarticular (niños) Ambas Suele ser necesario añadir injerto óseo (alo o autoinjertos) Ambas superficies a artrodesar deben unirse firmemente mediante fijación interna o externa Artrodesis de tobillo, hallux, rodilla, cadera, dedos, etc.

Artrodesis Artrodesis tobillo La mas frecuente (malos resultados con la prótesis) Principalmente por artrosis postraumática (dolor!!!) Otras: AR, infecciones, artropatías neuropaticas, rescate de artroplastias Posición optima: 0° flexión, 0-5° valgo, 5-10° rotación externa 80-90% éxitos Principios a seguir: Conseguir y enfrentar superficies esponjosas, anchas y planas Estabilizar siempre la zona con fijación interna rígida (o externa) Lograr pie plantígrado

Artrodesis de tobillo, pasos

Artrodesis Artrodesis rodilla Rara como cirugía primaria debido al éxito de la prótesis de rodilla Indicaciones: Rescate de RTR fallida Anquilosis dolorosa tras infección TBC o traumatismos Deformidades graves con parálisis Artropatías neuropaticas Lesiones malignas Dificultades estéticas, sentarse, levantarse de caídas, transportes públicos, etc. Varias técnicas: Fijador externo, clavo endomedular, placas.

Artrodesis Artrodesis cadera Gran éxito de las prótesis de cadera en los últimos 30 años, por eso se considera una técnica de rescate Contraindicada en casos de infección activa (12 meses) Afecta y deteriora columna lumbar, cadera contra lateral y rodilla ipsilateral (pactes en buen estado previo) Fijarla en 30° flexión, 0-5° aducción y 10-15° rotación externa Varias técnicas

Artrodesis Artrodesis MTF (hallux rigidus) Artrodesis de cadera

Artroplastia Es una operación para devolver la movilidad a una articulación, y la función a los músculos, ligamentos y demás estructuras que controlan la articulación Se comenzo con artroplastias de resección simple, intentando crear una Pseudoartrosis. (poca movilidad)

Artroplastia Luego artroplastias interposicionales utilizando diferentes elementos autologos(capsula, musculo, grasa, piel) o sintéticos. Esto funciono en casos de articulaciones anquilosadas pero no funciono en casos de articulaciones artrosicas

Aflojamiento doloroso Artroplastia Mas tarde aparecieron endoprotesis para reemplazar parcialmente la articulación hemiartroplastias. Los implantes metálicos tuvieron éxito (Moore, Thompson), pero el dolor volvía a aparecer en la superficie articular no reemplazada. Aparecen entonces las artroplastias totales (metal-metal), con alto índice de fracasos por: Desgaste excesivo Aflojamiento doloroso Infección Thompson

Artroplastia La era moderna de las artroplastias totales comienza en 1960, a partir de los conceptos introducidos por Sir John Charnley Creó y diseño su prótesis que consistía en: - Cabeza femoral y tallo de acero inoxidable - Acetábulo de polietileno de alta densidad - Ambos componentes se fijaban al hueso con cemento Con estos conceptos se crearon prótesis totales para rodilla, tobillo, hombro, codo y muñeca

Artroplastia - Alto índice de fracasos de las prótesis de tobillo y muñeca, se dejaron de usar rápidamente. - Moderado suceso con las prótesis de hombro

OBJETIVOS DE UNA ARTROPLASTIA TOTAL Aliviar el dolor Dar movilidad con estabilidad Corregir deformidades

Artroplastia Indicación de artroplastia Articulación artrosica dolorosa incapacitante (que no responde a tto conservador) Contraindicación absoluta Infección reciente o actual en la articulación

Artroplastia Fallas de las prótesis Aflojamiento (dolor) Aflojamiento que puede ser: Aséptico: mala alineación de los componentes (mecánico) o evolución esperada por el tiempo Séptico: Infección protésica REVISION

Artroplastia Prótesis de hombro

Artroplastia Protesis hombro Prótesis tobillo

Cementación. Concepto. Técnicas Se utiliza para fijación de implantes en artroplastias, rellena el espacio libre entre el implante y el hueso (no es un pegamento) Con los años mejoraron las técnicas de cementado y la calidad del cemento, del cementado manual (digital) se paso a técnicas de cementado al vacio con pistola, presurización y centrifugado. Se utiliza también para armar espaciadores (cemento y ATB) en tratamiento de infecciones protésicas

Cementación. Concepto. Técnicas Es muy importante un correcto cementado, para la supervivencia de la prótesis

Cementación. Concepto. Técnicas Espaciador de cemento con ATB. Para tto de infecciones protesicas

Resección. Curetaje. Relleno Son procedimiento usados en patologias tumorales, donde: Se realiza la resección del tumor/quiste Se hace un prolijo curetaje del interior de la cavidad, retiro de membranas y restos de material Finalmente se rellena la cavidad residual con injerto óseo molido, hidroxiapatita, etc

Resección. Curetaje. Relleno Fibroma condromixoide

Resección. Curetaje. Relleno Fibroma no osificante

Injertos óseos ¿Cuando se utilizan? Pseudoartrosis, difícil consolidación, fx conminutas Tumores, rellenar espacios donde se reseco un tumor Artrodesis, para asegurar su consolidación Reconstrucciones protesicas - Revisiones

Injertos óseos Tipos Autoinjerto o injerto autologo (del mismo paciente) Aloinjerto u homoinjerto (cadavérico gralmente) Heteroinjerto (otro animal)

Injertos óseos Zonas “dadoras” de injerto Tibia Cresta ilíaca: Hueso esponjoso, menos solido, muy osteogenetico, muy resistente a infecciones (chips de 15x5x5 mm) Costillas Peroné Radio distal Cabeza femoral

Injertos óseos El injerto puede ser de hueso: Estructural (cortical) Molido (esponjoso) Aloinjertos Muy usados en Ortopedia Oncológica Reconstrucciones con Aloinjertos estructurales (Osteoarticulares o Intercalares) Relleno con injerto molido en cavidades tumorales previas

Injertos óseos Aloinjerto osteoarticular Aloinjerto estructural

Muchas Gracias