Microangiopatías Trombóticas Esclerodermia HTA maligna

INTRODUCCIÓN Grupo heterogéneo de entidades que se caracterizan por producir insuficiencia renal aguda por TROMBOSIS ARTERIOLAR Y GLOMERULAR e isquemia glomerular secundaria. Nefropatías vasculares

NEFROPATÍAS VASCULARES Vasculitis sistémicas Esclerodermia Nefrosclerosis Nefropatía isquémica Enfermedad ateroembólica HTA acelerada Microangiopatías trombóticas Púrpura trombótica trombocitopénica Síndrome urémico hemolítico Síndrome antifosfolípido

NEFROPATÍAS VASCULARES Vasculitis sistémicas Esclerodermia Nefrosclerosis Nefropatía isquémica Enfermedad ateroembólica HTA acelerada Microangiopatías trombóticas Púrpura trombótica trombocitopénica Síndrome urémico hemolítico Síndrome antifosfolípido

MICROANGIOPATÍAS TROMBÓTICAS Trastornos microvasculares oclusivos caracterizados por Agregación sistémica o intrarrenal de plaquetas Trombocitopenia Daño mecánico a los hematíes (esquistocitos) Clásicamente se describían dos síndromes Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT) Síndrome Urémico Hemolítico (SHU)

PTT vs SHU PTT SHU Isquemia tisular Púrpura trombopénica SNC Riñón Otros Púrpura trombopénica Ánemia hemolítica microangiopática Formación de trombos plaquetarios sin fibrina en la microcirculación renal SHU Fracaso renal agudo Hipocomplementemia Ánemia hemolítica microangiopática Formación de trombos plaquetarios y de fibrina en la microcirculación renal Asociado a brotes epidemicos de diarrea en niños

En los últimos años se han dilucidado los mecanismos patogénicos subyacentes a la PTT y a la SHU, confirmando que son enfermedades: Con una clínica muy similar, ya que tienen un sustrato común ------ microangiopatía trombótica. La patogenia es distinta. El abordaje terapéutico es diferente.

TIPO DE MICROANGIOPATIA PATOGENIA PRESENTACIÓN CLÍNICA Trombos plaquetarios sistémicos Incapacidad para degradar multímeros grandes de Factor von Willebrand (ADAMTS 13) PTT Trombos plaquetarios con fibrina, de predominio en el riñón Exposición a Toxina Shiga SHU clásico del niño Déficit en el factor H SHU familiar Trombos renales o sistémicos Trasplante Fármacos (mytomicina, ciclosporina, tacrolimus, quinina) SHU ó PTT

ALTERACIÓN PRESENTACIÓN CLÍNICA Actividad de ADAMTS 13 inferior a la normal (< 5%) PTT familiar, PTT recurrente Autoanticuerpos frente al ADAMTS 13 TTP adquirida idiopática

Toxina Shiga (S. dysenteriae) Toxinas ST-1 y ST-2 (E. coli, 0157:h7)

Déficit de Factor H Factor H: Evita el daño endotelial por sobreactivación de la vía alterna del complemento. Su déficit favorece el daño endotelial, y la formación de polímeros de fibrina, agregación plaquetaria y trombos SHU familiar Herencia variable AD, AR C3 descendido Brotes episódicos. 1/3 evolucionan a la IR terminal

TRATAMIENTO SHU PTT De soporte Evitar antidiarreicos Niños con déficit de ADAMTS 13: Plasma fresco ó crioprecipitados. No precisan plasmaféresis. Niños o adultos con PTT adquirida (autoanticuerpos): Plasmaféresis Si no responden: glucocorticoides / esplenectomía / vincristina / rituximab Evitar infusiones de plaquetas SHU De soporte Evitar antidiarreicos Cuestionables o de dudosa eficacia: Plasmaféresis IVIg Infusión de plasma Anticoagulantes Fibrinolíticos Antiplaquetarios

CLÍNICA Y LABORATORIO Anemia hemolítica microangiopática LDH Bilirrubina directa Haptoglobina Esquistocitos Trombocitopenia: (5000 – 120.000) Púrpura Trastornos neurológicos Insuficiencia renal aguda Proteinuria mínima o a veces entre 1-2 g/día Sedimento poco expresivo Fiebre C3 disminuido en el 50 %

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico suele ser clínico con dos datos guía Trombocitopenia Anemia hemolítica microangiopática Datos orientativos a la etiología Brotes previos Diarrea sanguinolenta Fármacos (ticlopidina, mitomicina), quinina) Gestación DD con: Vasculitis sistémica (datos inmunológicos, afectaciones sistémicas, ausencia de trombopenia) CID No consumo de fibrina Niveles normales de componentes de coagulación o mínima alteración del TP ó TTPA HTA maligna (Exploración física) Síndrome anticuerpos antifosfolípidos

NEFROPATÍAS VASCULARES Vasculitis sistémicas Esclerodermia Nefrosclerosis Nefropatía isquémica Enfermedad ateroembólica HTA acelerada Microangiopatías trombóticas Púrpura trombótica trombocitopénica Síndrome urémico hemolítico Síndrome antifosfolípido

AFECTACIÓN RENAL EN EL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIO Estudio retrospectivo 29 biopsias renales de pacientes con Síndrome Antifosfolípido Primario 20: lesiones típicas 9: otras lesiones 3 nefropatías membranosas 3 cambios mínimos/HFS 2 nefropatía mesangial 1 GNRP tipo III AJKD 2003; 41: 1205-1211 Varios tipos de afectaciones renales: Estenosis de la arteria renal Trombosis de la arteria renal Infartos renales Trombosis de la vena renal Nefropatía asociada al Síndrome antifosfolípido primario “Enfermedad vaso oclusiva de los vasos intrarrenales de pequeño tamaño” JASN1999; 10: 507-518

NEFROPATÍA ASOCIADA AL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIO Manifestaciones HTA sistémica 93 % Insuficiencia Renal 87 % Proteinuria 75 % Hematuria 56 % Anemia microangiopática 6 % Síndrome Nefrótico 6 % N=16 JASN1999; 10: 507-518

NEFROPATÍA ASOCIADA AL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO PRIMARIO Varios tipos de lesiones histopatológicas Arteriosclerosis 75 % Hiperplasia fibrosa de la íntima 75 % Oclusiones arteriolares 75 % Atrofia focal cortical 62 % Microangiopatía trombótica 31 % N=16 JASN1999; 10: 507-518

Abordaje terapéutico distinto En un paciente con Insuficiencia Renal Aguda y Microangiopatía trombótica debe descartarse la presencia de un síndrome antifosfolípido primario. Antecedentes clínicos Abortos Trombosis arteriales o venosas previas AC antifosfolípidos Abordaje terapéutico distinto Anticoagulación

NEFROPATÍAS VASCULARES Vasculitis sistémicas Esclerodermia Nefrosclerosis Nefropatía isquémica Enfermedad ateroembólica HTA acelerada Microangiopatías trombóticas Púrpura trombótica trombocitopénica Síndrome urémico hemolítico Síndrome antifosfolípido

HTA ACELERADA ¿Maligna?

HTA acelerada: Supervivencia 1 año 5 años 10 años Años 50 10% 1% 0% Año 2000 95% 75% 70%

HTA acelerada: Definición Síndrome Clínico: Emergencia HTA: HTA severa Insuficiencia Renal Aguda Encefalopatía HTA Insuficiencia cardiaca congestiva Anemia Hemolítica Microangiopática Retinopatía con presencia de hemorragias, exudados y/o edema de papila Sustrato histológico caracterizado por la presencia de necrosis fibrinoide arteriolar en varios órganos, incluyendo el corazón y el riñón

HTA acelerada: Patogenia Desconocida Pérdida de la autoregulación de la presión arterial condicionada por cifras muy elevadas de presión arterial Vasoconstricción arteriolar que condiciona daño endotelial. Marcada activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona Múltiples sistemas endocrinos y paracrinos involucrados incluyendo NO, PGI2, angiotensina II, endotelina

Afectación renal en la HTA acelerada Insuficiencia renal progresiva Proteinuria moderada Micro o macrohematuria Anemia hemolítica microangiopática Hipopotasemia Estudio inmunológico negativo.

Varón 40 años Crs: 12.9 mg/dL Hb: 11.9 g Plaquetas: 83.000 /ul LDH: 1047 Esquistocitos TA: 216/149 mm hg

Esclerodermia – Esclerosis sistémica Enfermedad sistémica caracterizada por la proliferación incontrolada de tejido conjuntivo y por la existencia de alteraciones vasculares características. Clasificación: Esclerodermia localizada Afectación exclusivamente dérmica Esclerodermia sistémica Preesclerodermia Esclerodermia cutánea-difusa Esclerodermia cutánea limitada Esclerodermia sin esclerodermia Síndromes de superposición

Afectación renal de la esclerodermia 60-80 % tienen afectación renal (series de autopsias) Forma aguda de nefropatía esclerodérmica Crisis renal de la esclerodermia Forma crónica de nefropatía esclerodérmica Síndromes de superposición Esclerodermia / L.E.S Esclerodermia / Síndrome antifosfolípido Esclerodermia / ANCA – Vasculitis Complicaciones renales de la terapéutica Coincidencia de esclerodermia con HTA esencial u otras nefropatías. C. Quereda, Nefrología Clínica 2003

Crisis Renal de la Esclerodermia 10-15 % de los casos de esclerodermia Aparece habitualmente en los primeros cinco años de la enfermedad, especialmente en Formas cutáneas-difusas Lesiones cutáneas severas Suele aparecer en meses fríos Favorecido por corticosteroides y/o ciclosporina.

Crisis Renal de la Esclerodermia Presentación clínica Fracaso renal agudo Hipertensión arterial moderada-severa Proteinuria moderada y sedimento urinario mínimamente alterado Otros datos clínicos y bioquímicos que pueden aparecer Anemia hemolítica microangiopática Encefalopatía hipertensiva Edema pulmonar No tratada, evoluciona a la insuficiencia renal terminal en uno-dos meses.

Crisis Renal de la Esclerodermia Diagnóstico: Identificar signos extrarrenales de esclerodermia Alteraciones cutáneas Reynaud Alteraciones capiloroscópicas en uñas Fibrosis pulmonar Alteraciones de la motilidad esofágica Autoanticuerpos Anti-Scl-70: Característico. 30 % Anti-centrómero.

Crisis Renal de la Esclerodermia: Tratamiento Control de la TA IECAs – 1ª elección Objetivo TAd: 85-90 mm Hg Mejor que otros hipotensores Menor evolución a la diálisis Más recuperación de función renal en pacientes que precisaron diálisis Mejor supervivencia ¿Util? Prostaciclinas iv Aceite de pescado 20-50 % evolucionan a la diálisis Supervivencia: 1 año: 75 %, 9 años: 40 %

Diagnóstico Diferencial Insuficiencia Renal Aguda y Microangiopatía Trombótica PTT SHU Síndrome Antifosfolípido HTA acelerada Esclerodermia PLASMAFÉRESIS ANTICOAGULACION HIPOTENSORES