Evidencia Científica CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL ASCARDIO GRUPO 2 Dr. Pedro Griman (R3) Relator Dra. Angélica Rodríguez (R3) Dra. Dorelis Colmenares (R2) Dr. Rafael Martínez (R1) Ponente Buenas tardes, continuando con los ciclos de presentaciones de la evidencia científica, el día de hoy la ficha va a estar a cargo del grupo 2 30 DE JULIO DE 2018

Pregunta del ciclo ¿Cual es el efecto de la terapia con vasoactivos en cuanto a la mortalidad, clase funcional y numero de rehospitalizaciones a las 48horas, 7 y 30 días en pacientes con IC crónica reagudizada? En cuanto a la pregunta que se realizo en este ciclo es la siguiente

La administración temprana de fármacos vasoactivos mejoran los resultados en la insuficiencia cardíaca. El titulo de la ficha de hoy es el siguiente La administración temprana de fármacos vasoactivos mejoran los resultados en la insuficiencia cardíaca. Revista insuficiencia cardiaca Congest Heart Fail. 2009;15:256–264

INTRODUCCION En 2003, 1,093,000 altas con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Estando la IC asociada con una morbi- mortalidad significativa. las tasas de mortalidad y hospitalización a corto plazo (60- 90 días) después de un episodio de insuficiencia cardíaca es aproximadamente de un 4% y 13%, respectivamente. Las Hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca aguda descompensada son comunes en los Estados Unidos. Ç Según Grandes datos de registros observacionales Las presiones elevadas de llenado del ventrículo izquierdo puede contribuir a la fisiopatología y progresión de la insuficiencia cardíaca a través de varios mecanismos potenciales Estudios hemodinámicos que implantaron sistemas de monitoreo revelan que los pacientes con IC descompensada tienen presiones de llenado del VI aumentadas días antes de la presentación con síntomas agudos.

OBJETIVO DEL ESTUDIO INTRODUCCION Por lo tanto, los procesos fisiopatológicos que pueden resultar en eventos adversos o progresión de la insuficiencia cardíaca están completamente activados en la mayoría de los pacientes con IC antes del momento de la presentación clínica. OBJETIVO DEL ESTUDIO OBJETIVOS En base a estos conceptos, se realizo la hipotesis que la terapia vasoactiva temprana puede ser más efectiva en reducir los síntomas y mejorar resultados en comparación con la administración tardía. Este estudio tiene como objetivo determinar la asociación entre los resultados clínicos y el tiempo para la iniciación de la terapia vasoactiva en pacientes hospitalizados por IC aguda descompensada.

Metodología Términos de Búsqueda El cual un gran registro multicéntrico nacional diseñado para recopilar datos sobre las características clínicas, el tratamiento, patrones y resultados de los pacientes hospitalizado por IC aguda descompensada. Términos de Búsqueda Se recolectaron datos de los varios hospitales en todo los Estados Unidos. Todos los hospitales tenían una junta de revisión institucional o ética que aprobaba la participación en el estudio. La Base de datos del Registro Nacional (ADHERE) fue analizado para este estudio.

Características y resultados de los pacientes hospitalizados Por insuficiencia cardíaca en los Estados Unidos: Justificación, diseño, y observaciones preliminares de los primeros 100,000 casos de insuficiencia cardíaca aguda descompensada Registro Nacional (ADHERE) Este es el estudio original del registro ADHERE donde se encargaron de registrar mas 100000 casos de pacientes con IC aguda descompensada. El cual lleva por nombre

HOMBRES Y MUJERES > 18 AÑOS ADHERE FUERON INCLUIDOS : VASOACTIVOS IV < 48 HORAS. HOMBRES Y MUJERES > 18 AÑOS 163.457 PACIENTES DE 228 HOSPITALES ADHERE 46.818 PACIENTES RECIBIERON VASOACTIVOS <48 HORAS 40.933 PACIENTES. >48 HORAS 5765 PACIENTES. Del registro ADHERE se analizaron Se incluyeron los paciente que recibieron un agente vasoactivo intravenoso (IV) (nesiritida, nitroglicerina, nitroprusiato, dobutamina, dopamina o milrinone) dentro de las primeras 48 horas de la hospitalización. <6 HORAS 22.788. FUERON EXCLUIDOS : 3125 POR IM. 1906 POR TROPONINA I ELEVADA. 202 POR CKMB >5%. 35.700 PACIENTES. > 6 HORAS 12.912.

Análisis estadístico Se utilizo análisis de la varianza Wilcoxon y pruebas de chi-cuadrado. Se informaron los valores de P a dos colas. 5 variables descriptivas. Tenían> 2% de falta datos. Raza 3% Infarto de miocardio previo. Congestión pulmonar 9%. Fracción de eyección, 20%. Natriurético de tipo B péptido, 47%. Demografía, historial médico, características clínicas, y resultados (mortalidad, duración deestadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y la duración de la estancia en la UCI) se resumieron y comparado entre grupos usando el análisis de la varianza, Wilcoxon, y pruebas de chi-cuadrado, según corresponda. Se informaron los valores de P a dos caras. Cinco las variables descriptivas tenían> 2% de falta datos (raza, 3%; infarto de miocardio previo) y congestión, 9%; cuantitativo fracción de eyección, 20%; Natriurético de tipo B péptido, 47%).

Análisis estadístico Todas los análisis se llevaron a cabo utilizando SAS versión 8.2 (SAS Institute, Cary, NC) Con excepción de LOWESS (procedimiento PLSMO de la biblioteca Hmisc para S-PLUSproporcionado por FE Harrell). Todas los análisis se llevaron a cabo utilizando SAS versión 8.2 (SAS Institute, Cary, NC) con excepción de LOWESS (procedimiento PLSMO de la biblioteca Hmisc para S-PLUSproporcionado por FE Harrell).

resultados

datos demográficos basales y características clínicas :

datos demográficos basales y características clínicas : En la primera columna tenemos las variables , en la 2 da columna aquellos pacientes que recibieron la administración temprana del tratamiento con vasoactivos, en la 3ra columna aquellos pacientes que recibieron la administración tardia de vasoactivos y la 4ta columna el valor de la heterogeneidad de la p

Datos de laboratorios y signos vitales: péptido natriurético de tipo B; BUN, nitrógeno ureico en sangre IQR, rango intercuartílar FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Las variables continuas se informan como media SD a menos que se especifique lo contrario. Las variables categóricas se informan como No. (%). Para convertir a unidades SI, multiplique SCr 88.4 (por lmol / L); multiplicar BUN 0,357 (para mmol / l); multiplicar el sodio 1.0 (por mmol / L).

La segunda tabla se refiere a la intervención realizada durante la hospitalización resumiendo los procedimientos realizados la medicación administrada En la primera columna tenemos las variables , en la 2 da columna los q recibieron la administración temprana del tto con vasoactivos, en la 3ra columna los q recibieron la administración tardia de tto con vasoactivos y la 4ta columna el valor de la P. donde evidenciamos que aquellos pacientes del grupo que recibieron administración temprana de TTO vasoactivos les fue mejor comparado con el otro grupo

Mortalidad por tiempo al primer agente vasoactivo: 6 horas frente a otros puntos temporales. Proporciones de posibilidades ajustadas e intervalos de confianza correspondientes del 95% para la comparación del paciente casos que recibieron vasoactivos en las primeras 6 horas (n = 22,178) a pacientes que los recibieron después de 6 (n = 12.582), 12 (n = 7207), 18 (n = 5324), 24 (n = 3445) o 30 (n = 1874) horas. El punto las estimaciones y los intervalos de confianza del 95% que se muestran corresponden a los puntos temporales en el eje y. Ajustado por edad, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, sodio, pulso y disnea en reposo

Mortalidad por tiempo hasta el primer agente vasoactivo en general y por tipo de agente vasoactivo. La línea representa el suavizado del diagrama de dispersión ponderado localmente, y las marcas en la línea muestran la densidad de los datos (cuanto más grandes son las marcas, más datos).

características demográficas y clínicas iniciales por tipo de agente vasoactivo

características demográficas y clínicas iniciales por tipo de agente vasoactivo

la cuarta tabla se refiere a los Procedimientos y medicamentos administrados durante la hospitalización por tipo de agente vasoactivo, los que recibieron beneficio de la administración temprana fueron los pacientes con IECA, digoxina y diuréticos. Y tardia los BB

la tabla 5 se refiere a los Resultados clínicos por administración temprana o tardía por tipo de agente vasoactivo. Los cuales se evidencio que resultaron estadísticamente + y fue mejor en cuanto al tiempo intrahospitalario los que recibieron terapia temprana con respecto al otro grupo. 2- Duración de la estadía en el hospital con la mediana. 3 duración total. 4 admitido en UCI. 5. admitido en UCI con la mediana y su rango intercuartilar. 6 Asintomático al alta

(A) Mortalidad por tiempo hasta el primer vasodilatador: 6 horas frente a otros puntos de tiempo. Equilibrado odds ratiosandcorrespondientes intervalos de confianza (IC) del 95% para la comparación de casos de pacientes recibiendo vasodilatadores en las primeras 6 horas (n = 15,281) a los pacientes que los reciben después de 6 (n = 7114), 12 (n = 3763), 18 (n = 2699), 24 (n = 1695) o 30 (n = 855) horas. El punto las estimaciones y los IC del 95% que se muestran corresponden a los puntos temporales en el eje y. (B) Mortalidad por tiempo hasta el primer inotropo: 6 horas frente a otros puntos de tiempo. Odds ratios ajustados y correspondientes IC del 95% para la comparación de casos de pacientes que recibieron inotropos en las primeras 6 horas (n = 3890) para pacientes que los recibieron después de 6 (n = 3772), 12 (n = 2471), 18 (n = 1911), 24 (n = 1281) o 30 (n = 759) horas. Las estimaciones de puntos y los IC del 95% que se muestran corresponden a los puntos de tiempo en el eje y. Ajustado por edad, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, urea en sangre nitrógeno, creatinina, sodio, pulso y disnea en reposo.

discusión Administración de agentes vasoactivos dentro de las 6 horas de una presentación IC Aguda descompensada se asoció con una mayor supervivencia, menor duración de la estadía y menos síntomas en comparación con la administración posterior Varios argumentos fisiopatológicos apoyan la administración temprana de terapia con vasoactivos En este estudio Se demostrado una reducción significativa en la incidencia tanto de la mortalidad como en el tiempo intrahospitalario en pacientes que recibieron terapia vasoactiva temprana Agentes vasoactivos administrados temprano en el curso de IC Aguda descompensada puede minimizar o prevenir las consecuencias hemodinámicas.

discusión la mejora hemodinámica está asociada con una reducción rápida de deletéreos activación neurohormonal La mejora hemodinámica y manejo de la disnea asociada con agentes vasoactivo pueden facilitar el manejo de Pacientes con IC Aguda descompensada con dosis más bajas de IV diuréticos de asa.. Las altas dosis de diuréticos pueden causa un empeoramiento de la función renal y se han asociado con peores resultados

discusión Pacientes en los que vasoactivo la terapia se retrasa a menudo puede recibir '' Diuresis agresiva '' antes de vasoactivo agentes son iniciados En el momento vasoactivo se inician terapias, presión arterial puede ser más baja y la función renal puede haber empeorado como resultado de diurético terapia En Estos pacientes es probable que experimente efectos adversos relacionado con la terapia vasoactiva debido a su presión arterial o estado renal

LIMITACIONES . una de las limitantes de este estudio fue el establecer un punto de tiempo de 48 horas máximo para la administración de terapia con vasoactivos por lo que no se incluyeron dentro del estudio los pacientes que pudieron recibir terapia con vasoactivos como complicacion Pacientes que al momento de su ingreso y pasadas 48 horas no respondieron al tratamiento no fueron incluidos en el estudio La limitación de 48 horas punto de tiempo se estableció arbitrariamente para este análisis en un intento de diferenciar entre pacientes que recibió agentes vasoactivos como parte de la estrategia de gestión inicial para ADHF y aquellos que podrían haber recibido terapia vasoactiva por otras razones. La terapia retrasada puede ser apropiadamente utilizado para indicaciones o complicaciones no presente en el momento de la admisión (por ejemplo,infarto de miocardio post-ingreso) o por no responder a la terapia inicial

CONCLUSIONES . La administración de vasoactivos dentro de las primeras 6 horas de ingreso inrahospitalario de los pacientes con el diagnostico de IC aguda descompensada obtuvieron mayor supervivencia, menos síntomas y un menor tiempo de hospitalización en comparación con aquellos que recibieron la terapia posterior a las 6 horas. Estos datos de observación que se obtuvieron del registro nacional de insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ADHERE) de los US. Hicieron posible que se corroborara la hipótesis en cuanto al beneficio de recibir tratamiento temprano con vasoactivos es mejor. Estos datos de observación que se obtuvieron del registro nacional de insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ADHERE) de los US Hicieron posible que se corroborara la hipótesis en cuanto al beneficio de recibir tratamiento temprano con vasoactivos es mejor. Varios argumentos fisiopatológicos apoyan la administración temprana de terapias vasoactivas.

Lista de cotejos .

Lista de cotejos .

Lista de cotejos .

Lista de cotejos .

APORTES DEL GRUPO . 1.- un estudio de cohortes retrospectivos realizado por el grupo de investigación del registro nacional de insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ADHERE) de los US donde se incluyeron mas de 100000 pacientes desde 2003. Se hizo un revisión del mismo desde febrero de 2009, revisada en marzo de ese mismo año y que fue aceptada el 9 de junio 2009 2.- El objetivo principal era Determinar la asociación entre los resultados clínicos y el tiempo para la iniciación de la terapia vasoactiva en pacientes hospitalizados por IC aguda descompensada.  peacocw@ccf.org Manuscrito recibido el 13 de febrero de 2009; revisado el 17 de marzo de 2009; aceptado el 9 de junio de 2009

APORTES DEL GRUPO . 3.- Resultados En este estudio se pudo observar el comportamiento de los pacientes que recibieron La administración temprana < 6 horas, de terapia con vasoactivos desde ingreso intrahospitalario con el diagnostico de IC aguda descompensada y que a su vez obtuvieron mayor beneficio con respecto a los que recibieron la terapia después de las 48 horas mejorando la supervivencia, menos síntomas y un menor tiempo de hospitalización. peacocw@ccf.org Manuscrito recibido el 13 de febrero de 2009; revisado el 17 de marzo de 2009; aceptado el 9 de junio de 2009

gracias