DESNUTRICION PROFESOR Dr. Daniel Ramírez Mosqueda PONENTE Candy Elizabeth Castrejón Moreno

Definición  Estado patológico, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente incorporación de los nutrimentos a las células del organismo y se presenta con diversos grados de intensidad y variadas manifestaciones clínicas. CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de la desnutrición en menores de cinco años en el primer nivel de atención, Guía de Referencia Rápida. México: Secretaría de Salud, 2008.

Factores de riesgo Salud maternoinfantil Lactancia Alimentación infantil Pobreza económica Hospitalizaciones Martínez y Martínez R. Salud y enfermedad del niño y del adolescente. 8ª ed. México: Manual Moderno. p

Fisiopatogenia Nutrición Balance (+) Neutro Balance (-) Daño en funciones celulares Falta de aporte energético Alteraciones en la absorción Catabolismo exagerado Exceso en la excreción Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

 Depleción de reservas nutricias  Alteraciones bioquímicas  Alteraciones funcionales  Alteraciones anatómicas Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

Características fisiopatológicas Martínez y Martínez R. Salud y enfermedad del niño y del adolescente. 8ª ed. México: Manual Moderno. p

Homeorresis Martínez y Martínez R. Salud y enfermedad del niño y del adolescente. 8ª ed. México: Manual Moderno. p

METABOLISMO PROTEÍCO Déficit de proteínas: Reserva de aa alterada Disminución de la síntesis y el catabolismo de las proteínas corporales Reciclamiento de aa Mayor vida media de algunas proteínas Disminución en el recambio de proteínas y aa Síntesis de urea disminuye Compuestos con nitrógeno utilizados con mayor eficiencia Reducción progresiva de la masa corporal magra Martínez y Martínez R. Salud y enfermedad del niño y del adolescente. 8ª ed. México: Manual Moderno. p

Clasificación Primaria Secundaria Mixta ETIOLOGÍA Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

CLÍNICA KwashiorkorMarasmo Etiología Baja ingesta de proteínas Deficiencia calórica proteica Edad≥1 año<1 año EvoluciónAgudaCrónica Peso corporalPérdida del 20-40%Pérdida <40% Clínica Apariencia edematosa Tejido muscular disminuido Disminución de todos los pliegues, de la masa muscular y tejido adiposo Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

Clasificación Dr. Federico Gómez Porcentaje de peso Normal0-10% Grado I (Leve)10 al 24% Grado II (Moderada)25 al 40% Grado III (Severa)41% POR GRADO Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

Clasificación de Waterlow CRONOLOGÍA E INTENSIDAD Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco- Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa- Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

Manifestaciones Clínicas SIGNOS UNIVERSALES -Dilución bioquímica -Hipofunción -Hipotrofia CIRCUNSTANCIALES -Alteraciones dermatológicas -Alteraciones musculoesqueléticas AGREGADOS Ocasionados por enfermedades que acompañan al paciente Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

Signos universales Osmolaridad sérica disminuida Alteraciones electrolíticas como hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia. Dilución bioquímica Sistemas del organismo con déficit en las funciones Hipofunción Afectación directa en la masa muscular, el panículo adiposo, la osificación y repercutan sobre la talla y el peso. Hipotrofia Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

SNC  Disminución del crecimiento del tejido cerebral  Alteraciones en la desmielinización Sistema cardiovascular -Disminución de la masa muscular cardíaca - Disminución del consumo de oxígeno Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

Pulmonar -Disminución de la masa de los músculos IC y accesorios de la respiración -Disminuye la expulsión de secreciones Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

Gastrointestinal  Acortamiento y aplanamiento de las vellosidades  Hipoclorhidria  Hipomotilidad intestinal  Sobrecrecimiento y traslocación bacteriana  Incremento en radicales libres de oxígeno  Disminución de la secreción de lipasas y amilasas Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

Sistema endocrino  Pérdida de la integridad de las barreras anatómicas  Atrofia de órganos linfoides  Alteraciones en la inmunidad humoral Sistema inmunológico -Hipercortisolismo - Disminución de T3 Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

-Disponibilidad de hierro baja -Anemia Flujo plasmático renal, velocidad de filtración glomerular y función tubular disminuidos Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

Kwashiorkor  Apariencia edematosa  Tejido muscular es disminuido  Esteatosis hepática  Hepatomegalia  Dermatosis (lesiones húmedas)  Astenia  Cara de luna llena Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

Marasmo  Disminución de todos los pliegues, de la masa muscular y tejido adiposo  Baja talla y los segmentos corporales  Piel seca, plegadiza  Irritación  Llanto persistente  Retraso en el desarrollo Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

Abordaje diagnóstico  Peso  Talla  Perímetro cefálico  Espesor del pliegue cutáneo de cadera  Segmento superior  Segmento inferior ABCD A: Antropometría Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

Clasificación Dr. Federico Gómez Porcentaje de peso Normal0-10% Grado I (Leve)10 al 24% Grado II (Moderada)25 al 40% Grado III (Severa)41% POR GRADO Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

Clasificación de Waterlow CRONOLOGÍA E INTENSIDAD Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco- Serrano M, García-Villegas E, Márquez-Flores H, Villa- Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

B: Bioquímica AGUDA α-1 antitripsina, C3, PCR, ferritina, fibrinógeno CRÓNICA Albúmina, prealbúmina, ferritina, globulina de unión a la tiroxina C: Clínica D: Dietética Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García- Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2): 59-68

Tratamiento  Gravedad del cuadro clínico  Elección de los padres  Costo del tratamiento  Disponibilidad de la infraestructura sanitaria  Sistema d apoyo social  Educación materna Objetivos: - Reducir el riesgo de muerte - Disminuir los días de internación - Facilitar la rehabilitación Weisstaub S, Sanabria M, Aguilar A. Desnutrición en la infancia. En: Paris, Sánchez, Beltramino, et al, editores. Meneghello Pediatría. Tomo II. 6ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; p

Khanum S, Jackson A, Schofield C. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave. Francia: OMS; 2004.

HIPOGLUCEMIA Bolo oral o por SNG de 50 ml de SG10%. Diluir una cucharada cafetera de azúcar por cada 3,5 cucharadas de agua. 1ª toma de leche Alimentar cada 2 horas. Consciente SG 10%, 5 ml/kg IV, 50 ml por SNG Antibióticos Alimentar cada 2 horas Inconsciente CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de la desnutrición en menores de cinco años en el primer nivel de atención, Guía de Referencia Rápida. México: Secretaría de Salud, 2008.

HIPOTERMIA Empezar a alimentar inmediatamenteMantener normotérmico al niñoAdministrar antibióticos Khanum S, Jackson A, Schofield C. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave. Francia: OMS; 2004.

 Primero: 5 mg/kg de ReSoMal c/30 min durante 2 horas, VO o SNG.  Después: 5-10 ml/kg/hora durante las siguientes 4 a 10 horas  Si el niño todavía está siendo rehidratado, administre el régimen alimentario en lugar de la solución ReSoMal a las 4, 6, 8 y 10 horas. DESHIDRATACIÓN Khanum S, Jackson A, Schofield C. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave. Francia: OMS; 2004.

Choque hipovolémico asociado a deshidratación Administración de soluciones IV o intraósea:  Ringer lactato con solución glucosada al 5%, 15/ml/kg/h  Solución fisiológica a media dilución con solución glucosada al 5%: 15 ml/kg/h en la primera hora  Monitorizar cada 5-10 minutos por una hora.  Evaluar después de una hora.  Si no existe mejoría se debe considerar el choque séptico.  Si la mejoría es lenta, se deberá considerar choque hipovolémico y choque séptico.  Iniciar antibiótico CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de la desnutrición en menores de cinco años en el primer nivel de atención, Guía de Referencia Rápida. México: Secretaría de Salud, 2008.

DHE K: 3-4 mEq/kg/día Mg: 0,4-0,6 mEql/kg/día Prepare los alimentos sin sal. Khanum S, Jackson A, Schofield C. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave. Francia: OMS; 2004.

INFECCIONES INGRESO *Antibióticos amplio espectro (+metronidazol) *Vacuna contra el sarampión SIN COMPLICACIONES *5 ml cotrimoxazol VO dos veces al día durante 5 días (40 mg TMP+ 200 mg SMX) GRAVEDAD/ COMPLICACION *50 mg/kg de ampicilina IM o IV c/6 horas durante 2 días 15 mg/kg de amoxicilina c/8 horas durante 5 días. + 7,5 mg/kg de gentamicina, IM o IV, una vez al día durante 7 días. SIN MEJORIA: 25 mg/kg cloranfenicol, IM o IV C/8 horas durante 5 días. Khanum S, Jackson A, Schofield C. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave. Francia: OMS; 2004.

CARENCIAS DE MICRONUTIENTES CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de la desnutrición en menores de cinco años en el primer nivel de atención, Guía de Referencia Rápida. México: Secretaría de Salud, 2008.

 Aporte energético: 100 kcal/kg/d  150 a 220 kcal/kg/d  Aporte proteico: g/kg/d  4 a 6 g/kg/d  Aporte hídrico: -100 ml/kg/d en niños con presencia de edema -130 ml/kg/d en niños sin edema ALIMENTACIÓN Khanum S, Jackson A, Schofield C. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave. Francia: OMS; 2004.

 Aumento de peso > 10 g/kg/día.  Recuperación del apetito  Aumentar cada una de las tomas siguientes en 10 ml hasta que el niño deje algo de la comida Ingesta 30 ml/kg/toma (200 ml/kg/día). RECUPERACIÓN DEL CRECIMIENTO Khanum S, Jackson A, Schofield C. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave. Francia: OMS; 2004.

Entorno alegre y estimulante Ludoterapia estructurada durante min/día Actividad física Participación de la madre ESTIMULACION SENSORIAL APOYO EMOCIONAL Khanum S, Jackson A, Schofield C. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave. Francia: OMS; 2004.

 Continuar alimentación adecuada y la estimulación sensorial.  Signos de alarma  Recomendación para la alimentación de niños sanos y enfermos SEGUIMIENTO Khanum S, Jackson A, Schofield C. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave. Francia: OMS; 2004.

RAQUITISMO CARENCIAL

Definición  El raquitismo es un trastorno de la mineralización del hueso y del cartílago de crecimiento. De la Calle T. Raquitismo carencial, Raquitismos resistentes. Pediatr Integral. 2015; 19(7): Niños de 6-24 meses

Factores de riesgo  No suplementación con vitamina D  Piel oscura  Vivir en países templados  Dieta pobre en lácteos y rica en fitatos  Enfermedades hepáticas o renales  Prematuridad o bajo peso al nacer De la Calle T. Raquitismo carencial, Raquitismos resistentes. Pediatr Integral. 2015; 19(7):

Patogenia Déficit Vitamina D HipocalcemiaAumento PTH Reabsorción ósea Excreción P Apoptosis de condrocitos Malformaciones Falta de mineralización De la Calle T. Raquitismo carencial, Raquitismos resistentes. Pediatr Integral. 2015; 19(7):

Etiología Deficiencia de vitamina D Dieta pobre en Ca Gestación con déficit de vitamina D Prematuridad Enfermedades Medicamentos De la Calle T. Raquitismo carencial, Raquitismos resistentes. Pediatr Integral. 2015; 19(7):

Cuadro clínico  Craneotabes  Fontanela grande y con cierre retrasado  Plagiocefalias posturales  Incurvaciones de los huesos largos  Cifosis  Deformidades torácicas: -Rosario costal -Surco de Harrison -“Tórax en paloma” De la Calle T. Raquitismo carencial, Raquitismos resistentes. Pediatr Integral. 2015; 19(7):

Otros hallazgos extraóseos  Retraso en la dentición  Defectos del esmalte dentario  Caries generalizadas  Irritabilidad  Hipotonía muscular y ligamentosa.  Retraso del desarrollo psicomotor  Neumopatía raquítica  Infecciones de repetición  Hipocalcemia De la Calle T. Raquitismo carencial, Raquitismos resistentes. Pediatr Integral. 2015; 19(7):

Alteraciones radiográficas Pérdida de nitidez de la línea metafisaria distal Desflecamiento e irregularidad de la línea metafisaria distal Imagen en cáliz o copa de las metáfisis Adelgazamiento de la cortical diafisaria Desmineralización Fracturas en tallo verde Líneas de Looser o áreas de Milkwan De la Calle T. Raquitismo carencial, Raquitismos resistentes. Pediatr Integral. 2015; 19(7):

Alteraciones bioquímicas  Niveles de 25-hidroxicalciferol están muy disminuidos.  Fosfatasa alcalina se eleva CLASIFICACION  Primera etapa: Osteopenia, hipocalcemia subclínica.  Segunda etapa: Aumento de PTH, Desmineralización de la matriz de colágeno  Tercera etapa: Cambios óseos graves, Hipocalcemia evidente De la Calle T. Raquitismo carencial, Raquitismos resistentes. Pediatr Integral. 2015; 19(7):

Diagnóstico Clínica Factores de riesgo de déficit de vitamina D Hallazgos bioquímicosHallazgos radiográficosResolución con tratamiento De la Calle T. Raquitismo carencial, Raquitismos resistentes. Pediatr Integral. 2015; 19(7):

Tratamiento UI diarias durante 2-3 meses <1 mes UI diarias durante 2-3 meses 1-12 meses UI diaria durante 2-3 meses >12 meses VITAMINA D De la Calle T. Raquitismo carencial, Raquitismos resistentes. Pediatr Integral. 2015; 19(7): CENETEC. Prevención, diagnóstico y tratamiento de raquitismo carencial. Guía de referencia rápida. México: Secretaría de Salud, Ca mg/kg/día en 3 dosis

Bibliografía  Márquez-González H, García-Sámano V, Caltenco-Serrano M, García- Villegas E, Márquez-Flores H, Villa-Romero A. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico. Rev. El Residente. 2012; 7(2):  Khanum S, Jackson A, Schofield C. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición grave. Francia: OMS;  Weisstaub S, Sanabria M, Aguilar A. Desnutrición en la infancia. En: Paris, Sánchez, Beltramino, et al, editores. Meneghello Pediatría. Tomo II. 6ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; p  Martínez y Martínez R. Salud y enfermedad del niño y del adolescente. 8ª ed. México: Manual Moderno. p  CENETEC. Diagnóstico y tratamiento de la desnutrición en menores de cinco años en el primer nivel de atención, Guía de Referencia Rápida. México: Secretaría de Salud,  De la Calle T. Raquitismo carencial, Raquitismos resistentes. Pediatr Integral. 2015; 19(7):  CENETEC. Prevención, diagnóstico y tratamiento de raquitismo carencial. Guía de referencia rápida. México: Secretaría de Salud, 2010.