Enfermedades del Esófago Giuliano Boselli-EMERGENTOLOGIA 26 Junio al 16 de julio 2016

Odinofagia Dolor al deglutir Causa mas frec es la faringoamigdalitis Causa inflamatorias: causticos radiación lesiones y neoplásicas Otros: espasmo esofágico difuso.

Pirosis Sensacion de quemazón retro-esternal ascendente que llega hasta la garganta. El síntoma mas frecuente de consulta externa (20 – 40%) Aunque es el síntoma mas frecuente de la ERGE, también se puede presentar como síntoma de las ulceras pépticas gástricas y duodenales, o retraso del vaciamiento gástrico funcional (gastroparesia diabética) o orgánico (carcinoma antral)

Regurgitacion Retorno de contenido esofagico a cavidad orofaringea y boca en ausencia de nauseas y/o vomitos. 2 condiciones: material contenido en cuerpo esofagico, y capacidad de atravesar el EES Se puede acompañar de crisis asfictocas o tos

Dolor torácico de origen esofagico Causa mas orevalente en región retroesternal: ERGE

ERGE El reflujo gastro-esofagico es el paso del contenido gatrico al esofago. La ERGE en una condición patológica en la que el reflujo provoca malestar sintomaco y/o complicaciones. Esto incluye a los paciente con esofagitis y a aquellos que no presentan lesiones anatómicas pero sí síntomas.

Causas y agravantes Multifactorial: Agravantes: Baja presión del EEI <8 mmHg (esfínter hipotenso) Longitud <2 cm (esfínter corto) Ubicación inadecuada (esfínter intratorácico) Relajaciones transitorias no asociadas con la deglución, que en la mayoria de los casos ocurren en esfínter por lo mas, normales Agravantes: Aumento de la secreción acida Vaciamiento gástrico enlentecido Sobrepeso y obesidad Alimentos de disminuyen la presión del EEI (alcohol, menta, chocolate, café) y fármacos (benzodiacepinas, anticolinérgicos, Antag de canales de calcio)

Aclaramiento esofagico. Definicion. Es la capacidad dedepuracion del contenido esofagico a la cavidad gástrica. Comporta un mecanismo de defensa cuya alteración agrava el RGE Mecanismos: Gravedad: mejora con los paciente en bipedestación. Saliva: doble función. Elemento de arrastre y taponamiento acido básico. Peristaltismo.

Sintomas Diagnostico. Pirosis y regurgitación (mas frec). Disfagia intermitente para solidos y liquidos. Menos frec: tos, carraspeo, disfonía Fundamentalmente clínico. EDA pHmetria Manometria esofágica (permite evaluar la presión de EEI)

Tratamiento. Farmacológico. Quirurgico. Medidas generales. Bajar de peso, buena alimentacion, evitar prendas compresivas Farmacológico. Anti-acidos, procineticos, inhibidores de la secreción acida Inhibidores de la secreción acida: Antagonistas de H2 (cimetidina 800-1000 mg, ranitidina 300 mg) y los IBP (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, esomeprazol 40 mg) Quirurgico. Funduplicatura por via laparoscopica

Trastornos motores del esofago. TM del EES y la Hipo faringe Hipomotilidad faríngea. Hipertension del EES Relajacion incompleta del EES Incordinacion Faringo-esfinteriana TM del cuerpo Esofágico y la unión Esófago-gástrica. De tipo Primario (acalasia, espasmo esofagico, esofago hiper e hipocontractil) De tipo Secundario (esclerodermia, polimiositis y dermatomiositis, enf endocrino- metabólicas, Enf de Chagas)

TM del EES y la Hipo faringe Ponen en riesgo la eficacia y seguridad del proceso deglutorio. Si la deglución no es eficaz exite dificultad para transferir los alimento de la faringe al esofago, con riesgo de bromcoaspiracion. Condicionan la calidad de vida y provocan afecciones respiratorias y desnutrición.

TM del cuerpo Esofágico y la unión Esófago-gástrica. Son alteraciones de la motilidad de los 2/3 distales del esofago. Se caracterizan por presentar síntomas de dolor torácico y disfagia. Su diagnostico se confirma por manometría esofágica, y se clasifica dependiendo de los hallazgos obtenidos del esofago y la unión esofago- gástrica.

Acalasia. Se basa en la presencia de anticuerpos antiplexo mienterico de Auerbach, que a su unión desancadenan la posterior destrucción del plexo con la consecuente alteración funcional de los mecanismos inhibidores de la contracción del EEI. La contracción tónica del EEI se traduce en una respuesta exagerada a los estimulos exitatorios de tipo colinérgico (hipersensibilidad por denervación)

Cuadro clínico. Disfagia, tanto a liquidos comoa solidos (paradogica) Paciente refiere que la disfagia aumenta con cambios emocionales o consumo de alimentos frios. Dolor opresivo (semejante al coronario) Regurgitacion de alimentos retenidos en esofago Neumonias a repeticion Cuadros avanzados: Anemia Malnutricion Avitaminosis por faltade ingesta

Otros métodos auxiliares. Diagnostico. Otros métodos auxiliares. Esofagograma Ausencia de camara gástrica. Afinamiento uniforme del esofago distal. Ondas terciarias. Niveles hidroaereos intraesofagico. Manometria: EEI tiene presión superior a la normal, no existe relajación, o es insuficiente. La presión basal del cuerpo esofágico es igual o superior a la gástrica No existe secuencia peristáltica, todas las ondas son simultaneas. EDA Descarta otras patologías Confirma carácter funcional del EEI, que se vence mediante una suave presión del endoscopio (no ocurre en el estrechez organica, por inflam. O neoplasia.)

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO Dilatación forzada con balón inflable MEDICO Bloq de canales de Ca: para evitar la contraccion muscular. VERAPAMILO Y NIFEDIPINO ENDOSCOPICO Dilatación forzada con balón inflable 80% de resultados satisfactorios Inyeccion repetida de toxina botulinica QUIRURGICO Esofagocardiomiotomia de Heller.

Espasmo esofagico Trastorno de la motilidad esofágica que se manifiesta clinicamente por disfagia y dolor torácico. La manometría esofágica demuestra alternancia de ondas peristálticas simultaneas con ondas de propagación normal. Existen pacientes que evolucionan a la acalasia, y demuestra hipersensibilidad a los agentes colinergicos, semejante a la acalasia

Dolor retroesternal opresivo, que suele irradiar a la espalda y a ambos brazos, con una distribución semejante a la angina de pecho Aparece generalmente con el consumo de bebidas friasd o en periodos de tensión emocional. No desaparece con la administración de NTG Provoca disfagia paradogica

Diagnostico. Esofagograma: Imagen en sacacorcho o tirabuzon Manometria: diagnostico definitivo (en la mayoria de los centros se acepta la presencia de 20% de ondas simultaneas intercaladas de ondas peristálticas) EDA (descarta procesos organicos)

Tratamiento. Varia según la gravedad de los síntomas. Agentes farmacológicos: antag de canales de calcio, anticolinergcicos. Dilatacion forzada. Esofagocardiomiotomia de Heller (resultados variables)

Esofago Hipertenso Tratamiento: Es también conocido como esofago en cascanueces por su semejanza imagenologica. Diagnostico manométrico: >180 mmHg de presión de larga duración. Clinica: La manifestación clásica es el dolor generalmente primario Tratamiento: Farmacologico semejante al espasmodifuso Dilatacion endoscopica

Polimiositis y Dermatomiositis TM de tipo Secundario Esclerodermia Polimiositis y Dermatomiositis Enf de Chagas

Caracteristicas. Todas estas enfermedades provocan disminución de la motilidad esofágica sea por deposito de material colágeno (esclerodermia), deposito de sustancias proteicas que disminuyen la efectividad motora (amiloidosis), afectación del sistema nervioso (DM, enf de chagas) Todos provocan disminución de la motilidad esofágica.

Cancer de Esofago

Epidemiología Epidermoide representa 75-85% de tu malignos, adenoca el 10- 15%, 59-80% de ellos del epit de barrett. Factores de riesgo: ingesta de alcohol ( mas el tipo que la cantidad ), tabaquismo, N-nitrosaminas ( sobre todo N- bencilaminas ). Zonas de riesgo se caracterizan por suelos desérticos y salinos deficientes en Zinc, Molibdeno, Hierro y Magnesio.

Lesiones preneoplásicas: lesiones cáusticas predisponen a ca epidermoide, tambien la acalasia, tilosis, epit de barrett para adenoca. Alteraciones que sufre epit epidermoide normal del esófago pueden llevar a : displasia, ca in situ, ca superficial. Historia natural: Ca es precedido por hiperplasia y luego displasia, lesión inicial puede ser ulcerada, polipoide, en placa o en napa. Con el crecimiento más allá de la mucosa aparecen síntomas, aparición de disfagia manifiesta y perdida de peso corresponden ya habitualmente a E II o III. Invasión linfatica es frecuente en ambos, mas en adenoca, territorio mas afectado es el mediastínico seguido de abdominales y cervicales.

Clinica: Tx deglutorios son inicialmente leves y hasta intermitentes, con roce o ardor, a veces deglución lenta, pero en más de 90% de casos sintomas que llevan a consulta son disfagia progresiva y pérdida de peso que pueden ir con tos por infección pulmonar, regurgitaciones, hemoptisis o melena y cambios en la voz. Ex fisico: al principio no muy relevante, luego signos de deterioro nutricinal, adenopatías supraclaviculares, cervicales, sialorrea.

Métodos auxiliares. RX puede mostrar MTS pulmonares, tránsito esofágico no sirve para dx temprano, con doble contraste puede mostrar depresiones o ulceraciones de mucosa y en estadios avanzados irregularidades de la mucosa y estrechaniento de la luz (imagen de estrechamiento en “desfiladero”). Endoscopia con citologia dirigida y biopsias múltiples eficacia dx 90-100%. Ecografía endoscopica es mas efectiva que TAC Y RMN para profundidad de T y la invasion ganglionar.

Tratamiento. Cx es único tto con posibilidades curativas, aprox 70% de tu son resecables. Limitantes de las indicaciones qx: edad, deterioro de estado gral, coexistencia de patologías pulmonares o cardiacas severas, extensión local y gral del tu. Procedimientos: esofagectomía, total para el tercio medio, el tránsito se restablece a nivel del cuello con anastomosis del estómago movilizado, que puede ser ascendido al cuello por mediastino post o ant, si no hay estómago se puede usar segmento colónico. Se postula que el vaciamiento de los 3 territorios ganglionares disminuye recidivas y aumenta sobrevida

Tu del tercio medio e inf pueden ser extirpados por esofaguectomía parcial con anastomosis intratorácica, en tercio medio. Tu de tercio inf: toracotomía izq, frenotomía, se reseca esófago y anastomosis intratorácica por debajo del cayado. Se consideran márgenes confiables 10 cm en sentido proximal y 5 cm en distal. Mortalidad operatoria 4-10%, las complicaciones pulm son causa mas frec de muerte posoperatoria, luego la falla CV y sepsis SV a 5 años: 60-70% en E I, 25-40% en II, 10-15% en III, y 1-4% en IV. Ca epidermoide es radiosensible.

Quimio: 5-fluorouracilo, cisplatino, mitomicina C, metotrexato. Tto paliativo: para alivio de disfagia y sialorrea, by pass con duodeno, RT externa, braquiterapia, prótesis endoscopica o permeabilización via endoscopica de tu con láser, en pctes con expectativa de vida menor de 4 meses ( ej: mts hepática ) está CI la cx.

Gracias