Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad

Concepto y epidemiología Inflamación aguda del parénquima pulmonar ocasionada por un agente infeccioso adquirido en la comunidad. Afecta por término medio de 5 – 10 personas por 1000 habitantes y la mortalidad aumenta cuando el tratamiento es inadecuado o tardío. Tiene una incidencia anual de 5 – 11% en adultos. Es más frecuente en invierno , varones, edades extremas de la vida, personas con comorbilidades ( alcohólicos, fumadores, malnutrición, EPOC, uremia, etc).

Epidemiología Tiene una mortalidad de 1 – 5% en pacientes ambulatorios, 5,7- 14% en pacientes que requieren hospitalización y 34 – 60% en pacientes que requieren ingreso en UCI.

Clasificación de los pacientes con NAC. I. Grupo 1. Son pacientes con criterio de gravedad inmediata como : Sepsis grave. Insuficiencia respiratoria grave. Progresión significativa de la imagen radiográfica en un 50% en las primeras 24 - 48 horas de tratamiento.

Clasificación (2) II. Grupo 2 Pacientes con indicación de ingreso hospitalario: Se ingresan en una sala de hospitalización convencional. Criterios de hospitalización; a) > 65 años. b) Que tengan una enfermedad de base o inmunosupresión que pueda descompensarse como; 1. EPOC 2.Diabetes mellitus 3. IRC

Clasificación (3) 4. ICC 5. Enfermedad hepática crónica. 6. Hospitaliación previa en el año donde ocurrió la neumonia. 7. Sospecha de aspiración o expectoración maloliente. 8. Alteración del estado mental. 9. Esplenectomizados. 10. Malnutición. 11. Alcoholismo

Clasificación (4) c) Que tengan alguno de los siguientes parámetros; 1. FR. 30/min 2. TAD< ó = 60 mm de Hg ó TAS < = 90 mm de hg 3. Temperatura . 38,3 4. Evidencia de infección extrapulmonar. 5. Confusión o disminución del estado de conciencia.

Clasificación (5) d) Que tenga alguno de los siguientes resultados: 1. Leucocitos < 4000 ó > 30000/ml 2. PO2 < 60 mm hg con FiO2 21% 3. Necesidad de ventilación mecánica. 4. Creatinina > 1,2 mg/dl ó BUN > 20 mg/dl 5. Hto < 30% ó Hb , 9g/dl 6. Otras evidencias de sepsis o disfunción orgánica (acidosis metabólica, aumento de TP ó TTP, disminución de plaquetas o consumo de fibrinógeno).

Clasificación (6) 7. Imagen radiográfica de cavitación, afectación multilobular o derrame pleural. III. Grupo 3. Pacientes sin indicación de ingreso hospitalario. Estos pacientes se tratan en su domicilio.

Tratamiento de la NAC La elección del tratamiento se debe fundamentar en los hallazgos microbianos pero esto es casi imposible al inicio por el retraso de los cultivos o procedimientos serológicos, por ello la decisión debe tomarse basada en el cuadro clinico, factores epidemiológicos y las caracteristicas microbiológicas del área geográfica. Por lo tanto se aplicará un tto empirico hasta que estén los resultados de los cultivos y el mismo debe elegirse de acuerdo al organismo más probable causal en relación al grupo donde se ha incluido al paciente, pero si se dispone de la tinción de gram o de alguna otra prueba de diagnóstico rápido el tratamiento se ajustará a los resultados de estas.

Tratamiento (2) Microorganismos más frecuentes por grupos. I. Grupo 1. Estreptococo neumoniae. Legionella neumófila. Bacterias gram negativas. Estafilococos aureus.

Tratamiento (3) Elección: Ceftriazone 2 g/12 – 24 horas EVpor 10 – 14 días ó b) Cefotaxima 2 g / 6 horas Ev por 10 días más claritromicina 500 mg / 12 horas por 10 – 14 días EV u oral ó azitromicina 500 mg/ día por 5 días vo. Segunda elección: Ceftriazone 2 g/ 12 – 24 horas EV por 10 – 14 días ó Cefotaxima 2g/6 horas EV por 10 días más levofloxacina 500 mg/día EV u oral ó moxifloxacino 400 mg/día EV u oral por 10 – 14 días.

Tratamiento (4) Si alergia a los betalactámicos: Vancomicina 1 g / 12 horas EV más un macrólido o una fluorquinolona como levofloxacina 750 mg/día EV u oral o moxifloxacina 400 mg/día EV u oral por 14 días.

Tratamiento (5) Neumonía tardía en pacientes con o sin ventilación mecánica que estuvieron en UCI; Elección : a) Meropenem 1g/8 horas EV ó b) Imipenem 500 mg/ 6 horas EV ó c) Piperazilina / tazobactam 4,5 g / 8 horas RV Con o sin aminoglucósidos y con o sin vancomicina por 10 – 14 días.

Tratamiento (6) II. Grupo 2. Germenes más frecuentes: Estreptococo neumoniae. Hemophilus influenzae. Enterobacterias. Microorganismos anaerobios. Clamidia spp Otros germenes: Estafilocoos aureus Bacterias gram negativas

Tratamiento (7) c) Neumocistis carini. d)Micoplasma neumoniae. e) Legionella sp. f) Virus de la influenza. g) Coronavirus

Tratamiento (8) Primera elección en un paciente sin complicaciones: a) Peniclina sódica 2 – 3 MU /4 horas EV por 10 días con o sin Eritromicina 500 mg/ 6 horas vo por 10 días ó Azitromicina 500 mg/dái por 5 días. Segunda elección o paciente con complicaciones: Ceftriazone 2 g/día EV por 10 días ó Cefotaxima 2 g / 8 horas EV por 10 días con o sin: Eritromicina 500 mg/ 6 horas vo por 10 días ó

Tratamiento (9) d) Claritromicina 500 mg / 12 horas vo por 10 días ó e) Azitromicina 500mg/día vo por 5 días ó f) Levofloxacina 500 mg EV u oral / día por 10 d;ias ó g) Moxifloxacino 400 mg EV u oral / día por 10 días.

Tratamiento (10) Si hay sospecha de infección por estafilococos aureus sensible a meticillin: a) Oxacilina o dicloxacilina 2 g/ 4 horas EV por 14 – 21 días ó b) Cefazolina 2 g/8 horas EV por 14 – 21 días Si sospecha de estafilococos aureus resistente a meticillin: a) Clindamicina 600 mg/ 6 horas ó 900 mg/6 horas EV por 14 dís ó b) Vancomicina 1 g/ 12 horas Ev por 14 días ó c) TMT-SMX 5 – 10 mg/ kg/día por 14 días.

Tratamiento (11) III. Grupo 3. Gérmeenes más frecuentes: a) Estreptococo neumoniae. b) Micoplasma neumoniae. c) Clamidia spp. d) Coxiella burnetti e) Legionela neumófila.

Tratamiento (12) Pacientes ambulatorios < 65 años sin comorbilidades; Amoxacilina 1 g/ 8 horas por 10 días vo ó Claritromicina 500 mg/ 12 horas por 10 días vo ó Azitromicina 500 mg el primer día y continuar con 250 mg los días del 2 – 4 vo ó Eritromicina 500 mg/ 6 horas por 10 días vo ó Doxiciclina 100 mg/12 horas por 10 días vo

Tratamiento (13) Pacientes ambulatorios > 65 años con comorbilidades o han llevado tratamiento previo con antibióticos: Levofloxacina 500 mg/dái por 10 días vo ó Moxifloxacina 400 mg/d;ia por 10 días vo ó Amoxacilina / ácido clavulánico 875/125 mg / 8 horas por 10 días vo más un macrólido o telitromicina 800 mg/doia por 10 días vo ó Ceftriazone 1 g / día IM más un macrólido por 10 días.

Tratamiento (14) En este gtupo también hay que considerar: Los que tienen criterio de neumonía típica ( neumocócica). a) Fiebre de comienzo súbito con escalofrios. b) Dolor en punta de costado. c) Expectoración purulenta o herrumbrosa. d) Herpes labial e) Al examen físico un síndrome de condensación inflamatoria.

Tratamiento (15) f) En Rx de tórax con imagen de condensación lobar. g) Leucocitos < 4000 ó > 10000. La presencia de 3 o más de estos criterios sugiere el diagnóstico de neumonía típica siendo el germen más frecuente el estreptococo neumoniae. Aquí el tratamiento debe durar de 10 – 14 días.

Tratamiento (16) 2. Los que no tienen criterio de neumonía típica. La presencia de menos de 3 criterios sugiere neumonía atipica y entonces el tratamiento estará dirigido tanto al etreptococo neumoniae como a microorganismos que producen neumonía atipica como micoplasma y clamidia neumoniae y legionella neumófila. Aquí el tratamiento debe durar de 14 – 21 días.

Tratamiento (17) Modificaciones al tratamiento. Si hay sospecha de microorganismos anaerobios como en las neumonías por aspiración o de pseudomona aeruginosa. Clindamicina 600 mg / 6 horas EV por 14 – 21 días ó Amoxacilina / ácido clavulámico 1,2 – 2,4 g / 8 horas EV por 14 – 21 dóas ó Ampicilina más sulbactam 3 g / 6 horas por 14 – 21 días Si sospecha de pseudomona usamos: Carbapenémico ó Piperazilina más tazobactam ó Trovafloxacina en monoterapia ó Cefepima

Frecuencia de gérmenes Pacientes sin enfermedades coexistentes ni fumadores en general adultos jóvenes los gérmemenes más frecuentes son: a) Estreptococo neumoniae. b) Micoplasma neumoniae c) Clamidia neumoniae. Menos frecuentes: Hemophilus influenzae. Clamidia psitacci. Virus respiratorios Coxiella burnetti. Lectospira.

Frecuencia de gérmenes (2) 2. Con enfermedad coexistente y/o fumador, en general adultos mayores: Los afectan los mismos gérmenes anteriores pero cobra importancia: Hemophilus influenzae. Klebsiella neumoniae. Escherichia coli. Poco frecuente micoplasma neumoniae.

Frecuencia de gérmenes (3) 3. Residentes en un área de salud: Iguales gérmenes anteriores pero cobran importancia: Estafilococos aureus. Klebsiella neumoniae. Infecciones mixtas con anaerobios. Ciertos virus ( adenovirus, sincitial respiratorio e influenza). TB

Frecuencia de gérmenes (4) 4. Diabéticos es más frecuente la infección por estafilococo aureus. 5. Moraxella catarralis es un germen poco frecuente pero puede verse en adultos con enfermedad pulmonar crónica. 6. Bacterias gram negativas más frecuentes en alcohólicos, EPOC, residentes en casas de salud, Klebsiella, pacientes que han usado antibióticos o que han tenido aspiraciones.

Frecuencia de gérmenes (5) 7. Pseudomona aeruginosa más frecuente en pacientes con bronquitis crónica y/0 fibrosis quistica. 8. Gérmenes anaerobios: Más frecuente en la neumon;ía aspirativa. 9. Micoplasma neumoniae: Puede verse a cualquier edad pero es má frecuente en los < 40 años, sanos y que sean ambulatorios.