SEXUAL DESARROLLO (DSD) DESORDENES DEL SEXUAL DESARROLLO (DSD) Dr. José García Loriente

EVALUACION Y TRATAMIENTO TEAM MULTIDISCIPLINARIO ESPECIALIZADO IMPLICA CUIDADOSAS: * HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR * VALORACION SEMIOLOGICA

PREVIO PROPUESTO INTERSEXO DSD PSEUDO HERM. MASC. HIPOVIRILIZACION O HIPOMASCULINIZACION EN VARON XY PSEUDO HERM. FEM. VIRILIZACION O MASCULINIZACION EN MUJER XX DSD 46 XY DSD 46 XX

PREVIO PROPUESTO HERMAFRODITA DSD OVOTESTICULAR VERDADERO VARON XX o SEX REVERSAL DSD 46 XX TESTICULAR XY SEX REVERSAL 46 XY DISGENESIA GONADAL COMPLETA

DESARROLLO ATIPICO GENETICO GONADAL ANATOMO – FUNCIONAL SEXUAL

FORMAS SUGERENTES HABITUALES CLITOROMEGALIA FUSION LABIAL POSTERIOR HIPOSPADIA PERINEAL CON ESCROTO BIFIDO FENOTIPO FEMENINO CON GONADA PALPABLE FENOTIPO MASCULINO CON CRIPTORQUIDIA

FORMAS NO RECONOCIDAS PUBERTAD RETARDADA O INCOMPLETA AMENORREA PRIMARIA VIRILIZACION EN MUJER HERNIA INGUINAL EN MUJER GINECOMASTIA HEMATURIA CICLICA EN VARON __________ HALLAZGO

CAUSAS GENETICAS HORMONALES PRODUCCION RECEPTORES MALFORMATIVAS

ENDOCRINOPATIAS Y DIFERENCIACION SEXUAL

ESTADIOS DE PRADER

ESTEROIDOGENESIS COLESTEROL PREGNENOLONA 17-OH-PREGNEN. DHEA CD 17a OH 17,20 liasa PREGNENOLONA 17-OH-PREGNEN. DHEA 3β HSD 3β HSD 3β HSD 17a OH 17,20 liasa PROGESTERONA Aro 17-OH-PROGEST. ANDROST. ESTRONA 21OH 21OH 17β HSD 17β HSD Aro DEOXICORTICOST. 11- DEOXICORTISOL TESTOST. ESTRADIOL 11β OH 11β OH 5a Red CORTICOST. CORTISOL DIT 18 OH 18-OH-CORTIC. 18 HSD ALDOSTERONA

TENER PRESENTE: * FENOTIPO BASICO (JOST) * CADA GONADA ACTUA EN SU HEMICUERPO (WILSON) ANTIMÜLLERIANA TESTOSTERONA * DIHIDROTESTOSTERONA EN GENITAL EXTERNO (5 α REDUCTASA)

ESTRUCTURA BASICA ¿ANDROGENIZADA ? 46XX (DSD) ¿ NO ANDROGENIZADA? 46XY (DSD)

(A) 46XX (DSD) DISGENESIA GONADAL - OVOTESTE - DISGENESIA TESTICULAR - DISGENESIA OVARICA - DISGENESIA GONADAL EXCESO DE ANDROGENOS MALFORMACIONES

46XX (DSD) EXCESO DE ANDROGENOS DISENZIMOPATIAS 21OH (90%) GASTA SAL NO GASTA SAL 11βOH (5%) 3 β HC DESHIDROGENASA AROMATASA ANDROGENOS EN MEDIO MATERNO RECEPTORES CORTISOL

(B) 46XY (DSD) DISGENESIA GONADAL TESTICULO DISGENETICO CINTA GONADAL OVOTESTE DESORDEN EN: SINTESIS HORMONAL - ANTIMÜLLERIANA - TESTOSTERONA DISENZIMOPATIAS RECEPTORES - LH (Cél. Leydig) DISRUPTOR HORMONAL (B) StAR 3βHSD 17αOH 17-20 liasa 17βHSD 5αReductasa

(C) ALTERACIONES DEL CROMOSOMA SEXUAL (DSD) 45X y variantes 47XXY y variantes MOSAICOS 46XY / 45X 46XX / 46XY

POR FRECUENCIA 2 GRUPOS DSD 21OH (58%) RESTO

ESTEROIDOGENESIS COLESTEROL CD 17a OH 17,20 liasa PREGNENOLONA 17-OH-PREGNEN. DHEA 3β HID 3β HID 3β HID 17a OH Aro PROGESTERONA 17-OH-PROGEST. ANDROST. ESTRONA 21OH 21OH 17β HID 17β HID Aro DEOXICORTICOST. 11- DEOXICORTISOL TESTOST. ESTRADIOL 11β OH 11β OH 5a Red CORTICOST. CORTISOL DIT 18 OH 18-OH-CORTIC. 18 OX ALDOSTERONA

EXPRESION CLINICA NIÑA GENITAL ANDROGENIZADO GASTA SAL NO GASTA SAL VIRILIZACION TEMPRANA ____________________ NIÑO CRISIS GASTA SAL 7 – 14 DIAS DE NACIDO PUBARQUIA 2 – 4 AÑOS

PARACLINICA I) LABORATORIO 17OHP CARIOTIPO IONOGRAMA _____ TESTOSTERONA ANDROSTENEDIONA DHEA-S ACTH - CORTISOL

PARACLINICA II) IMAGENOLOGIA ULTRASONOGRAFIA ESTUDIOS CONTRASTADOS CISTO - VAGINOSCOPIA LAPAROSCOPIA III) HISTOLOGIA Y CITOGENETICA GONADAL

TRATAMIENTO DIRECTIVAS NORMALIZAR: CORTICOSTEROIDES ANDROGENIZACION DISIONIAS EVITAR: FALLAS EXCESOS CORREGIR: MALFORMACIONES

TRATAMIENTO MEDICO * HIDROCORTISONA 15 – 20 mg / m2 / día (Repartido cada 8 horas) INICIAL 25 mg / m2 / día RECORDAR SECRECION NORMAL DIARIA ESTIMADA: RN: 6 – 7 mg / m2 / día Niños: 7 – 9 mg / m2 / día

TRATAMIENTO MEDICO * FLUORHIDROCORTISONA 0.05 – 0.20 mg / día puede necesitar 0.3 mg / día RECORDAR RN: RIÑON MENOS SENSIBLE PROGESTERONA ANTAGONIZA AL AÑO: MEJORÓ SENSIBILIDAD: MENOR REQUERIMIENTO * ClNa 1 – 3 gr / día 17 – 51 mEq / día

DOSIS OPTIMA INDIVIDUAL LA QUE LOGRE ANDROSTENEDIONA TESTOSTERONA ARP PA NORMALES NO HIPOTENSORES

CRISIS HIDROCORTISONA < 3 años: 25 mg I/V Dosis carga seguir: 25 – 30 mg / día 3 años - < 12 años: 50 mg I/V seguir: 50 – 60 mg / día > o = 12 años: 100 mg I/V Dosis carga seguir: 100 mg / día

TRATAMIENTO CORRECTOR CLITOROPLASTIA PERINEOPLASTIA VAGINOPLASTIA

TRATAMIENTO PRENATAL EN: ANTECEDENTE FAMILIAR PADRE PORTADOR FINALIDAD: EVITAR ANDROGENIZACION DEXAMETASONA 20 ug / K / PESO MATERNO ANTES DE 6 – 7a. SEMANA EN VARON, SE DISCONTINÚA

NO 21 HIDROXILASA PAUTAS ACONSEJADAS: GONADA PALPABLE CARIOTIPO UTERO LH – FSH RESPUESTA To (hCG) 17OHP BIOPSIA

TEST hCG 1500 U / m2 DIA 1 Y 3 TOMAS: BASAL 3er. Y 6to. DIA DOSIFICAR: hCG TESTOSTERONA – DHT ANDROSTERONA NORMAL TESTOSTERONA DUPLICA 3er DIA CUATRIPLICA 6to DIA To / DHT < 10 : 1 To / ANDRO > 0.8

GENITAL AMBIGUO - RECIEN NACIDO

FENOTIPO FEMENINO

FENOTIPO MASCULINO

ASIGNACION DE SEXO PUEDE SER FACIL O MUY DIFICIL RESULTADO: BUENO ACEPTABLE INSATISFACTORIO

ASIGNACION DE SEXO SE BASARÁ EN SU POTENCIAL: * APARIENCIA EXTERNA SEXUAL NORMAL * FUNCION SEXUAL NORMAL * FERTILIDAD __________ A SU EDAD: LO QUE DESEA O QUE SE SIENTE SER

RIESGO . GONADOBLASTOMA * MAYOR - SRY * INCREMENTADO DISGENESIA GONADAL PARCIAL RESISTENCIA AL ANDROGENO * MENOR ( < 5%) OVOTESTE TOTAL RESISTENCIA AL ANDROGENO . CANCER MAMARIO

CASO A DESTACAR 46XY PRENATAL FENOTIPO FEMENINO GENITAL EXTERNO E INTERNO NORMALES OVARIOS BILATERALES MUTACION DEL GEN CBX2 Biason-Lauber A. et al. AJHG (2009); 84(5):658-663

Gracias por su paciente atención ¡ Animo ! y …….. Gracias por su paciente atención