ATENCIÓ PRIMÀRIA – NEFROLOGIA de la Corporació Parc Taulí per la Coordinació de ATENCIÓ PRIMÀRIA – NEFROLOGIA de la Corporació Parc Taulí per la promoció de la salut reno-vascular 2007

Objectiu Posar en marxa un sistema de continuum assistencial dels pacients amb malalties renals i HTA resistent mitjançant la coordinació entre Atenció Primària i Nefrologia de la Corporació Sanitària Parc Taulí de Sabadell.

Valoració del dany renal. Classificació de les malalties renals. Epidemiologia. Característiques dels pacients amb malaties renals. Criteris de derivació. Revisións periòdiques. HTA i nefrologia Propostes d’actuació.

Valoració del dany renal. Classificació de les malalties renals. Epidemiologia. Característiques dels pacients amb malaties renals. Criteris de derivació. Revisións periòdiques. HTA i nefrologia Propostes d’actuació.

Valoració del dany renal ● Valoració del funcionalisme renal ● Determinació de proteinuria/microalbuminuria

La explicación a este disbalance creatinina-aclaramiento se basa en la masa muscular. Un joven varón sano presenta valores más elevados de creatinina plasmática que proceden de la creatina muscular, pero su función renal es normal. En la persona mayor, especialmente mujeres con poca masa muscular, las cifras de creatinina son bajas, pero su aclaramiento está reducido. De manera que una misma creatinina plasmática puede representar dos aclaramientos diferentes dependiendo de la masa muscular.

Además, en fases incipientes de fallo renal con reducciones del filtrado glomerular hasta 60 ml/min, no se comienza a apreciar la elevación de la creatinina plasmática.

La presencia de microalbuminuria se define como la detección de niveles de albúmina en orina 30 mg/24 h, equivalente a 20 µg/min en una orina recogida en un periodo determinado de tiempo o 30 mg/g de creatinina en una muestra aislada. * Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2002;346:1145-1151.

Classificació de les malalties renals. Valoració del dany renal. Classificació de les malalties renals. Epidemiologia. Característiques dels pacients amb malaties renals. Criteris de derivació. Revisións periòdiques. HTA i nefrologia Propostes d’actuació.

CLASSIFICACIÓ DE LES MALALTIES RENALS (Filtrat Glomerular (FG) estimat Grau Descripció (Filtrat Glomerular (FG) estimat ml/min/1.73 m2) Termes relacionats 1 Dany renal amb FG normal o augmentat > 90 Proteinuria Hematuria 2 Dany renal amb FG disminuït 89-60 3 Moderada disminució de FG 59-30 Insuficiència renal incipient 4 Severa disminució de FG 29-15 Insuficiència renal avançada 5 Fallo renal < 15 Urèmia. Diàlisi K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 2002;39 (Sup 1) S1-S266.

Epidemiologia. Valoració del dany renal. Classificació de les malalties renals. Epidemiologia. Característiques dels pacients amb malaties renals. Criteris de derivació. Revisións periòdiques. HTA i nefrologia Propostes d’actuació.

Otero A et cols. Nefrologia 2005;25:275-287

Hemmelgarn BR and cols. Kidney International 2006;69:2155-2161. Progression of the kidney dysfunction in the community-dwelling elderly. Hemmelgarn BR and cols. Kidney International 2006;69:2155-2161.

Jafar, T. H. et. al. Ann Intern Med 2003;139:244-252 Relative risk for kidney disease progression based on current level of systolic blood pressure and current urine protein excretion Jafar, T. H. et. al. Ann Intern Med 2003;139:244-252

Característiques dels pacients amb malaties renals. Valoració del dany renal. Classificació de les malalties renals. Epidemiologia. Característiques dels pacients amb malaties renals. Criteris de derivació. Revisións periòdiques. HTA i nefrologia Propostes d’actuació.

Característiques dels pacients amb malalties renals (I) La població de mes risc de presentar IRC son els vell, HTA i DM. El control adequat de la HTA i DM fa mes lenta la progressió de l’IRC i baixa el risc cardiovascular. Molt freqüentment la IRC es presenta de forma asintomática, en control analític. Requereix confirmació. Comparar amb analítica antiga per diferenciar si es un problema agut o crónic. En el pacient amb malaltia renal es important un bon control de la HTA utilitzant IECA o ARA per alentir la progressió de la malaltia renal.

Característiques dels pacients amb malalties renals (II) En tot pacient de més de 60 anys s’ha de descartar la patologia obstructiva urinaria mitjançant ecografia. La forma mes pràctica d’examinar la proteinuria es el quocient d’albúmina /creatinina. Un quocient de 500 equival a una proteinuria de 0.5 g. La significació nefrológica com a factor de risc de progressió de la malatia renal es a partir de 1g/24 hores. Les exploracións bàsiques per avaluar la malaltia renal son: hemograma, creatinina, urea, ionograma, glicémia, calci, fòsfor, colesterol i triglicèrids en sang. Sediment d’orina i quocient d’albúmina/creatina en orina fresca. Estimació, si es possible, del filtrat glomerular.

Microhematuria

No recomenada la biòpsia renal pel maneig clínic de la nefropatia Hematuria aïllada Patalogia via urinària Patologia renal Nefropatia Ig A Malaltia Memb basal fina Malaltia d’Alport No recomenada la biòpsia renal pel maneig clínic de la nefropatia Derivar a Nefrologia després de la revisió urológica si hi ha microhematuria persistent associada a proteinuria amb quocient albúmina/creatinina > 500 .

Criteris de derivació. Valoració del dany renal. Classificació de les malalties renals. Epidemiologia. Característiques dels pacients amb malaties renals. Criteris de derivació. Revisións periòdiques. HTA i nefrologia Propostes d’actuació.

Criteris generals de derivació en funció de la malaltia renal La derivació a nefrologia dels pacients amb malaltia renal crónica deu dependre de: - Grau de malaltia renal crónica - Edat. - Grau de proteinuria. - Velocitat de progressió. - Presentació de “signes d’alarma” . Deteriorament renal de > 1 mg/dl en < 1 mes. . Proteinuria progresiva amb increment de > 1 g/24h.

CRITERIS DE DERIVACIÓ A NEFROLOGIA (I) INSUFICIÈNCIA RENAL Creat ≥ 3 mg/dl No controlat prèviament Creat < 3 mg/dl No controlat prèviament Repetir en 2 setmanes: . Creatinina sérica Amb simptomatologia Sense simptomatologia Derivació a Urgències Hospital Derivació Urgent a Nefrologia Increment >30% sobre basal. Derivació Preferent a Nefrologia Creat <3 mg/dl estable Priorització en funció de l’edat

Control per funció renal cada 4-6 mesos per Atenció Primària INSUFICIÈNCIA RENAL Creat < 3 mg/dl No controlat prèviament Repetir en 2 setmanes: Creatinina sèrica Creat <3 mg/dl estable < 65 anys 65-80 anys > 80 anys FG < 30 o Creat >2 o Coc Alb/creat >2000 FG: 30-60 o Creat 1,5-2 o Coc Alb/creat <2000 FG < 30 o Creat >1,8 o Coc Alb/creat >1000 FG: 30-60 o Creat <1,8 o Coc Alb/creat <1000 FG: 30-60 o Creat 1,5-2,5 o Coc Alb/creat <1000 FG < 30 o Creat >2,5 o Coc Alb/creat >1000 Eco Renal** Eco Renal** Eco Renal** Eco Renal** Derivació Preferent a Nefrologia Derivació Normal a Nefrologia Control per funció renal cada 4-6 mesos per Atenció Primària Derivació Normal a Nefrologia

Revisións periòdiques. Valoració del dany renal. Classificació de les malalties renals. Epidemiologia. Característiques dels pacients amb malaties renals. Criteris de derivació. Revisións periòdiques. HTA i nefrologia Propostes d’actuació.

Taula orientativa de revisións periódiques FG > 60 ml/min Crs < 1,4 mg/dl Proteinuria < 0.5 g Microhematuria estudiada Proteinuria 0.5-1 g FG 30-59 ml/min Crs 1.5-2 mg/dl Proteinuria > 1 g FG < 30 ml/min Crs > 2 mg/dl Atenció Primària 6 meses 4 meses 2-4 meses Nefrologia 12 meses * 4-12 meses** 2-4 meses ** * Si desprès de 2-3 anys la situació es estable donar d’alta a Atenció Primària. ** Freqüència de les visites en funció del grau d’estabilitat de la malaltia renal i de l’edat.

HTA i nefrologia Valoració del dany renal. Classificació de les malalties renals. Epidemiologia. Característiques dels pacients amb malaties renals. Criteris de derivació. Revisións periòdiques. HTA i nefrologia Propostes d’actuació.

Prevalença de la HTA en España 42.9 % 56.4%

Abordatge davant l’HTA segons protocol d’Atenció Primària Diagnostic: establir les xifres de pressió arterial. Identificar possibles causes secundaries d’HTA. - L’HTA secundària suposa < 3% de l’HTA vista en Atenció Primària. - Principals causes d’HTA secundària: nefrogénica, vasculo- renal, coartació aòrtica, hiperaldosteronisme, feocromocitoma. Avaluació de: - Riscos cardiovasculars (factors de risc cardiovascular associats). - Lesió d’òrgans diana (augment de creatinina, microalbuminuria, HVI). - Trastorns clínics associats (cardiac, cerebral, renal, vascular perifèric, retinpatia). Es recomanable realitzar AMPA (automesura de pressió arterial) per descartar l’efecte de bata blanca.

Estudis inicials d’HTA en Atenció Primària Hemograma. Bioquímica sang: creatinina, urea, ionograma, glucèmia, uricèmia i perfil lipídic. Orina fresca: sediment i microalbuminuria (quocient albúmina/creatinina). Filtrat glomerular estimat per fórmules.

Pla terapèutic Educació sanitària per l’equip assistencial: - menjar sense sal, - dietes segons el cas (obesitat, diabetes, dislipèmia), - deixar el tabac, - exercici físic, - ensenyar automesura de pressió arterial (AMPA). Seguiment de les mesures recomanades, de les xifres de pressió arterial i de la presa de la medicació. Aplicació del tractament anti-HTA escalonat segons pauta acordada per l’equip assistencial.

Criteris de derivació a Nefrologia HTA refractària: HTA no controlada (>160/90 mmHg) a pesar de: - Triple teràpia anti-HTA en que hi hagi un diurètic. - Bon cumpliment. - Realització de les mesures higienico-dietètiques (dieta hiposódica, exercici físic, perdre pes). - Evitar medicació que alteri el control de l’HTA (AINES, anticonceptius). - En el cas dels diabètics si la TA es > 140/85 mmHg malgrat els anteriors criteris. Sospita d’HTA secundària no farmacològica. HTA durant l’embaràs. Les emergències hipertensives aniran a Urgències de l’Hospital.

Propostes d’actuació. Valoració del dany renal. Classificació de les malalties renals. Epidemiologia. Característiques dels pacients amb malaties renals. Criteris de derivació. Revisións periòdiques. HTA i nefrologia Propostes d’actuació.

Propostes d’actuació Consensuar un protocol d’actuació amb Atenció Primària. Consultories clíniques presencials amb les Àreas Bàsiques de Salut. Desplegament per fases. Consultories via e-mail per les malaties renals amb un nefròleg de referència. Consolidar l’equip assistencial metge-infermeria en el programa de salut reno-vascular. Potenciar la participació d’infermeria d’Atenció Primària: - Educació sanitària: dietes, tabaquisme, exercici físic, AMPA. - Seguiment: mesures recomanades, xifres T.A., presa de medicació. - Aplicació de tractament escalonat segons pauta acordada.