CASO I: Varón de 50 años con dolor epigástrico y vómitos HISTORIA FÓRMULA SANGUÍNEA Fumaba 1-2 paquetes diarios, pero lo dejó hace 10 años Bebedor moderado No refiere intolerancia a ningún alimento No toma café Toma aspirina por artritis en una rodilla Ha tenido dolores epigástricos durante un mes, esta noche se despertó con dolor intenso y vomitando sangre LEUCOCITOS 10.2 X 10*3 (3.6-11.2)    Neutrófilos 65% (44-88)    Linfocitos 14% (12-43)    Monocitos 7% (2-11)    Eosinófilos 1% (0-5)    Basófilos 1% (0-2) ERITROCITOS 3.0 X 10*6 (4.0-5.6) Hemoglobina 8.0 g/dl (12.0-16.5) Hematocrito 29 (38-49) VCM 68 fl (80.5-100) HCM 28 pg (27-35) MCHC 32.7 g/dl (30.5-36.9) PLAQUETAS (x1000) 320 (130-400) EXPLORACIÓN Presión arterial en decúbito 128/88 de pie 100/68 Pulso 106 latidos/min Temperatura 36.7ºC Auscultación pulmonar y cardiaca normal Auscultación abdominal encuentra sonidos intestinales normales Palidez de mucosas COAGULACIÓN T protrombina 11.7 secs (11-14) T tromboplastina parcial 26 secs (22-31) QUÍMICA SANGUÍNEA Glucosa 98 mg/dl (65-110) Creatinina 1.1 mg/dl (07-1.4) Nitrógeno ureico 35 mg/dl (7-24) Ácido úrico 3.7 mg/dl (3.0-8.5) Colesterol 165 mg/dl (140-200) Calcio 8.4 mg/dl (8.0-10.0) Proteína total 5.8 g/dl (6-8) Albumina 3.6 g/dl (3.2-4.6) Fosfatasa alcalina 83 U/L (10-120) AST (aspartato aminotrasferasa) 18 U/L (10-30) GGTP (gamma glutamil traspeptidasa) 22 U/L (10-40) Lactado deshidrotenasa 180 U/L (100-220) Bilirrubina total 0.6 mg/dl (0.1-1.0) Bilirrubina directa (conjugada) 0.15 mg/dl (0.02 - 0.18) Amilasa 80 U/L (20-85) GASES E IONES PLASMÁTICOS Na+  140 mEq/L (134-143) K+ 2.2 mEq/L (3.5 - 4.9) Cl- 86 mEq/L (95-108) pCO2 47 mmHg (35-45) Bicarbonato 42 mEp/L (23-27) pH 7.53 ¿Qué parámetros tiene alterados, por qué mecanismo y cuál es la causa probable?

CASO I: Varón de 50 años con dolor epigástrico y vómitos HISTORIA Fumaba 1-2 paquetes diarios, pero lo dejó hace 10 años Bebedor moderado No refiere intolerancia a ningún alimento No toma café Toma aspirina por artritis en una rodilla Ha tenido dolores epigástricos durante un mes, esta noche se despertó con dolor intenso y vomitando sangre El uso continuado de inhibidores de la ciclooxigenasa, como la aspirina, disminuye la protección de la mucosa gástrica y puede producir lesiones y úlcera péptica 2

CASO I: Varón de 50 años con dolor epigástrico y vómitos EXPLORACIÓN Presión arterial en decúbito 128/88 de pie 100/68 Pulso 106 latidos/min Temperatura 36.7ºC Auscultación pulmonar y cardiaca normal Auscultación abdominal encuentra sonidos intestinales normales Palidez de mucosas Tiene taquicardia e hipotensión ortostática al ponerse de pie, debido a la hipovolemia por los vómitos La palidez de piel y mucosas sugiere anemia por la pérdida de sangre 3

CASO I: Varón de 50 años con dolor epigástrico y vómitos GASES E IONES PLASMÁTICOS Na+  140 mEq/L (134-143) K+ 2.2 mEq/L (3.5 - 4.9) Cl- 86 mEq/L (95-108) pCO2 47 mmHg (35-45) Bicarbonato 42 mEp/L (23-27) pH 7.53 El pH está elevado, luego tiene alcalosis. El pCO2 y el bicarbonato elevado indican que la alcalosis es metabólica, por la pérdida de ácido en los vómitos Asímismo, en el vómito pierde potasio y presenta hipopotasemia 4

CASO I: Varón de 50 años con dolor epigástrico y vómitos FÓRMULA SANGUÍNEA LEUCOCITOS 10.2 X 10*3 (3.6-11.2)    Neutrófilos 65% (44-88)    Linfocitos 14% (12-43)    Monocitos 7% (2-11)    Eosinófilos 1% (0-5)    Basófilos 1% (0-2) ERITROCITOS 3.0 X 10*6 (4.0-5.6) Hemoglobina 8.0 g/dl (12.0-16.5) Hematocrito 29 (38-49) VCM 68 fl (80.5-100) HCM 28 pg (27-35) MCHC 32.7 g/dl (30.5-36.9) PLAQUETAS (x1000) 320 (130-400) COAGULACIÓN T protrombina 11.7 secs (11-14) T tromboplastina parcial 26 secs (22-31) La serie roja muestra anemia, con disminución de la hemoglobina, hematocrito y número de eritrocitos. Está disminuido el volumen corpuscular medio y la hemoglobina corpuscular media, luego la anemia es microcítica hipocrómica, por la pérdida de hierro debido a la hemorragia gástrica Los parámetros de coagulación están normales, así que la hemorragia no se debe al alteración de los mecanismos de coagulación 5

CASO I: Varón de 50 años con dolor epigástrico y vómitos QUÍMICA SANGUÍNEA Glucosa 98 mg/dl (65-110) Creatinina 1.1 mg/dl (07-1.4) Nitrógeno ureico 35 mg/dl (7-24) Ácido úrico 3.7 mg/dl (3.0-8.5) Colesterol 165 mg/dl (140-200) Calcio 8.4 mg/dl (8.0-10.0) Proteína total 5.8 g/dl (6-8) Albumina 3.6 g/dl (3.2-4.6) Fosfatasa alcalina 83 U/L (10-120) AST (aspartato aminotrasferasa) 18 U/L (10-30) GGTP (gamma glutamil traspeptidasa) 22 U/L (10-40) Lactado deshidrotenasa 180 U/L (100-220) Bilirrubina total 0.6 mg/dl (0.1-1.0) Bilirrubina directa (conjugada) 0.15 mg/dl (0.02 - 0.18) Amilasa 80 U/L (20-85) La urea es el resultado del metabolismo del nitrógeno de los aminoácidos, y aumenta con una dieta rica en proteínas. En este caso, de la sangre que se vierte en el estómago por la hemorragia una parte se pierde con los vómitos, pero el resto pasa al intestino y se digiere, con lo que hace el mismo efecto que una ingestión excesiva de proteínas. 6

Úlcera péptica endoscopia Pieza quirúrgica

CASO II Varón de 42 años, acude con diarrea durante tres días FÓRMULA SANGUÍNEA HISTORIA Hace diez días tuvo un episodio de catarro Se tomó un antibiótico que había sobrado de tratar a su perro La diarrea comenzó dos días después de terminar los cinco días de tratamiento con el antibiótico No ha estado cerca de nadie con síntomas similares LEUCOCITOS  (1000/µL) 13.5 (3.5-11.5)    Neutrófilos 85% (44-88)    Linfocitos 8% (12-43)    Monocitos 4% (2-11)    Eosinófilos 3% (0-5) ERITROCITOS 5.1 (4.0-5.7) Hemoglobina (g/dL) 15.2 (12.5-16.5) Hematocrito  (%) 46 (42-51) VCM  (fL) 89 (80-100) HCM  (pg) 32 (27-35) PLAQUETAS  (1000/µL) 380 (130-440) EXPLORACIÓN Temperatura 39.2 Presión arterial: 124/68 decúbito 80/50 de pie Respiración: 25 por minuto Ausculatación abdominal sonidos hiperactivos Auscultación pulmonar normal Auscultación cardiaca normal IONES Y GASES EN SANGRE [Na+] plasma = 137 meq/L (135-145) [K+] plasma = 2.1 meq/L (3.5-5) [Cl-] plasma = 117 meq/L (100-108) pH arterial = 7.25 (7.35-7.45) pCO2 = 28 mmHg (35-45) pO2 = 93 mmHg (75-100) [HCO3-] plasma = 12 meq/L (23-27) ¿Qué parámetros tiene alterados, por qué mecanismo y cuál es la causa probable? 8

CASO II Varón de 42 años, acude con diarrea durante tres días HISTORIA Hace diez días tuvo un episodio de catarro Se tomó un antibiótico que había sobrado de tratar a su perro La diarrea comenzó dos días después de terminar los cinco días de tratamiento con el antibiótico No ha estado cerca de nadie con síntomas similares Los antibióticos de amplio espectro facilitan la colonización del intestino por bacterias patógenas, porque eliminan la competencia que representa la flora normal, y les permite crecer libremente 9

CASO II Varón de 42 años, acude con diarrea durante tres días FÓRMULA SANGUÍNEA LEUCOCITOS  (1000/µL) 13.5 (3.5-11.5)    Neutrófilos 85% (44-88)    Linfocitos 8% (12-43)    Monocitos 4% (2-11)    Eosinófilos 3% (0-5) ERITROCITOS 5.1 (4.0-5.7) Hemoglobina (g/dL) 15.2 (12.5-16.5) Hematocrito  (%) 46 (42-51) VCM  (fL) 89 (80-100) HCM  (pg) 32 (27-35) PLAQUETAS  (1000/µL) 380 (130-440) EXPLORACIÓN Temperatura 39.2 Presión arterial: 124/68 decúbito 80/50 de pie Respiración: 25 por minuto Ausculatación abdominal sonidos hiperactivos Auscultación pulmonar normal Auscultación cardiaca normal La fiebre, leucocitosis y aumento de los movimientos intestinales indican una infección intestinal Presenta hipotensión ortostática por la hipovolemia debido a la diarrea La hiperventilación trata de compensar la acidosis metabólica por la pérdida de bicarbonato en la diarrea 10

CASO II Varón de 42 años, acude con diarrea durante tres días IONES Y GASES EN SANGRE [Na+] plasma = 137 meq/L (135-145) [K+] plasma = 2.1 meq/L (3.5-5) [Cl-] plasma = 117 meq/L (100-108) pH arterial = 7.25 (7.35-7.45) pCO2 = 28 mmHg (35-45) pO2 = 93 mmHg (75-100) [HCO3-] plasma = 12 meq/L (23-27) Presenta una acidosis (pH bajo) metabólica (pCO2 y bicarbonato bajos) por la pérdida de bicarbonato en la diarrea. El anion gap (137-117-12=8 meq/L) es normal. Tiene hipopotasemia por la pérdida de potasio en la diarrea La concentración de sodio en plasma está normal, porque pierde sodio y agua en proporciones parecidas. 11

COPROCULTIVO coprocultivo normal ¿por qué apenas hay bacterias en el coprocultivo? El antibiótico de amplio espectro ha eliminado la flora intestina normal. Muchas infecciones intestinales en estos casos se deben a la bacteria Clostridium difficile, que no crece en los medios de cultivo habituales y requiere medios especiales para ser detectada 12

BIOPSIA DE LA MUCOSA INTESTINAL 13

CASO III ¿Qué prueba habría que hacer a continuación? Sujeto de 15 años. Cuatro días de dolor abdominal con ausencia de deposiciónes Se resuelve la obstrucción mediante un enema. En las semanas siguientes presenta heces grandes, grasosas y malolientes, de color gris pálido bicarbonato, quimiotripsina, tripsina, amilasa, lipasa Grasas en heces de 24 horas: 18 gr/24 horas (normal <7) secretina+ colecistokinina TAC abdominal Test secretina-colecistokinina anormal Congestión nasal y problemas de senos nasales. Tos crónica con expectoración espesa, densa y amarillenta [HCO3-] plasma 30 meq/L (23-27) pH arterial 7.30 (7.35-7.45) PCO2 63 mmHg (35-45) Volumen de reserva espiratorio 2 .1 L (valor normal para su talla 1) Volumen residual 1.4 L (valor normal, para su talla, 1) FEV1 40% de la capacidad vital (normal 83 % de la capacidad vital) ¿Qué prueba habría que hacer a continuación?

CASO III Sujeto de 15 años. Cuatro días de dolor abdominal con ausencia de deposiciónes TAC abdominal El yeyuno está dilatado y con aire (flecha recta), el ileon proximal presenta un contenido estercoráceo, y el ileo distal y el colon están colapsados (flecha fina y cabeza de flecha, respectivamente) Obstrucción intestinal distal por heces viscosas

CASO III Se resuelve la obstrucción mediante un enema. En las semanas siguientes presenta heces grandes, grasosas y malolientes, de color gris pálido bicarbonato, quimiotripsina, tripsina, amilasa, lipasa Grasas en heces de 24 horas: 18 gr/24 horas (normal <7) secretina+ colecistokinina Test secretina-colecistokinina anormal La esteatorrea sugiere una insuficiencia pancreática que se confirma con el test secretina-colecistokinina. La pancreatitis crónica es relativamente poco frecuente en niños

CASO III ¿Qué prueba habría que hacer a continuación? Congestión nasal y problemas de senos nasales. Tos crónica con expectoración espesa, densa y amarillenta [HCO3-] plasma 30 meq/L (23-27) pH arterial 7.30 (7.35-7.45) PCO2 63 mmHg (35-45) Volumen de reserva espiratorio 2 .1 L (valor normal para su talla 1) Volumen residual 1.4 L (valor normal, para su talla, 1) FEV1 40% de la capacidad vital (normal 83 % de la capacidad vital) Presenta una enfermedad respiratoria obstructiva, con acidosis respiratoria por retención de CO2 ¿Qué prueba habría que hacer a continuación?

1ª determinación: 110 mmol/L 2ª determinación: 106 mmol/L CASO III Cloruro en sudor: 1ª determinación: 110 mmol/L 2ª determinación: 106 mmol/L (normal <40) pilocarpina Recogida del sudor La clínica sugiere dificultad de la secreción en el tubo digestivo, los conductos pancreáticos y las vías respiratorias, con obstrucción por aumento de viscosidad de las secreciones. En la fibrosis quística la alteración del CFTR dificulta la secreción de agua y electrolitos, con lo que la viscosidad de las secreciones aumenta El CFTR también media la reabsorción de cloruro en las glándulas sudoríparas