RADIOCIRUGIA EN GLIOMAS ALVARO MUÑOZ PEREZ Radio-Oncólogo Fundacion Santa Fe de Bogotá

Radiocirugía Fraccionada RT Convencional 2 Gy Estándar RT Hipofraccionada > 2 Gy > 65 años o Paliativo Radiocirugía Una sola fracción Mayor experiencia (1951) Paliativo o curativo Radiocirugía Fraccionada Curso corto con alta dosis

RADIOCIRUGIA Radiocirugia y Radioterapia son usualmente confundidas US Sales Base RADIOCIRUGIA Radiocirugia y Radioterapia son usualmente confundidas Radiocirugia Radioterapia Descripcion Aplicacion de radiación dirigida de manera precisa a la lesion, protegiendo el tejido cerebral sano Aplicacion de radiación a un campo mayor que incluye la lesion y el tejido cerebral sano. Dosis tipica necesaria por tratamiento Alta tasa de dosis (~ 6 to 25 Gy por fraccion) Baja tasa de dosis (~ 2 Gy por fraccion) Duracion del tratamiento 1 – 5 fracciones 30 – 40 fracciones We have now talked about what radiosurgery is, but there is still often confusion about the differences between radiosurgery and traditional radiotherapy. Let’s take a closer look at these differences. First, let’s take a look at the two definitions. Radiosurgery is focused radiation delivered precisely to the target, sparing surrounding normal tissue. Radiotherapy is large field radiation delivered to the target and surrounding normal tissue. These definitions are similar, but precision is emphasized in radiosurgery – often striving for sub millimeter targeting accuracy. The next major difference is the dose per fraction. In a typical radiosurgery fraction, about 6 to 25 Gy are delivered, as opposed to the typical 1.8 Gy per fraction in radiotherapy. As you can see, the dose delivered in one fraction is much higher in radiosurgery. Because the amount of dose delivered in radiosurgery is so much higher, the number of fractions needed to deliver the entire prescribed dose is much lower. For radiosurgery the typical number of fractions is 1 to 5, while the typical radiotherapy treatment lasts 30 to 40 fractions. This is an important difference when looking at the overall treatment duration of radiosurgery versus radiotherapy. While the average duration of a radiosurgery fraction may be longer, the duration of the entire treatment regiment is significantly less. The affect of hypofractionation improves overall patient throughput capacity.

RT EN LA ERA DE MEDICINA DE PRECISIÓN LOS OBJETIVOS PRINCIPALES EN EL TTO CON RT DE LOS GLIOMAS SON: Potencial para curación Prolongar la supervivencia con mejoría de calidad de vida Controlar la infiltración local de células tumorales Paliación de síntomas Sortear la heterogeneidad INTERTUMORAL del GBM ( MGMT, Mutacion IDH, subtipos moleculares, etc) ESCALANDO dosis!

EL TRATAMIENTO TRIMODAL PARA EL GBM ES INSUFICIENTE El estándar actual de tratamiento es tratar los pacientes con Cirugía, seguido de Radioterapia Externa + TMZ y posterior TMZ. A pesar de esto la sobrevida a 2 años es del 27% y cae al 10% a los 5 años EL TRATAMIENTO TRIMODAL PARA EL GBM ES INSUFICIENTE

85% recaídas dentro Campo de tratamiento. ESCALAR DOSIS: CONTROL LOCAL Todo el volumen Tumoral misma dosis?? Aparece un nuevo paradigma en el cual la entrega no-homogenea adaptando la dosis de RT en el volumen correcto parece claramente más adecuado que el principio de "homogeneidad“.

PLANEACION RT LA SECUENCIA T2 RNM JUNTO A LA REGION DE CAPTACION DE CONTRASTE EN T1, SE CONSIDERA EL VOLUMEN GRUESO TUMORAL (GTV). UN MARGEN DE 15 A 20 MM ES RECOMENDADO PARA DEFINIR EL VOLUMEN CLINICO TUMORAL (CTV).

VOLUMENES RT RTOG: Tecnica de dos fases Fase inicial (CTV1) que incluye cualquier area hiperintensa T2(edema) + un margen de 20 mm, y posteriormente reduccion (ctv2) zona hipercaptacion en t1 + 25mm EORTC: Tecnica Fase unica. GTV Cap. Contraste en T1+ margen 20 a 30 mm

LA NECESIDAD EN TENER IMÁGENES BIOLOGICAS ES IMPERATIVA !! Hay una necesidad urgente de una mejor visualización dinámica de estos “Blancos biológicos," más allá de la exploración por TAC convencional y RNM, que revelan “capturas” solamente estáticas del Tumor en ese momento LA NECESIDAD EN TENER IMÁGENES BIOLOGICAS ES IMPERATIVA !!

RADIOCIRUGIA COMO REFUERZO A RT FUNDAMENTOS PARA RADIOCIRUGIA Celulas endoteliales de la microvasculatura Tumoral son Radioresistentes y favorecen la expansión de las celulas malignas La Neovasculogenesis restaura el daño en los vasos producido por la radiación, permitiendo el crecimiento de células tumorales. PRODUCE COLAPSO VASCULAR E INACTIVACION DEBIDO A APOPTOSIS ENDOTELIAL MAYOR DOSIS Y MAYOR FRACCION……….. MEJOR CONTROL??

Multiples estudios prospectivos SUGIEREN UN POTENCIAL BENEFICIO EN SUPERVIVENCIA Y CONTROL LOCAL , CON TOXICIDAD ACEPTABLE.

BCNU 80 mg/m2 D1-3 de RT y post QT Brazo1 RT – 60 Gy BCNU 80 mg/m2 D1-3 de RT y post QT Brazo 2 RxCx seguida de 60 Gy RT + BCNU Dosis RxCx 24Gy < 2cm 18 Gy 2.1 a 3 cm 15 Gy 3.1 a 4 cm Este es el unico estudio con nivel I que evalua la eficacia, pero la critica es que el estandar actual de tto es la TMZ , en la cual se controla mas la Enf microscopica infiltrativa . Otra critica es que la RXCX fue antes de la RT convencional.

Nivel evidencia I-III RxCx de refuerzo a RT + Qt , no mejora supervivencia global, control local o calidad de vida comparada con solo Rt + Qt. El uso de RxCx como refuerzo está asociado a toxicidad Para pts con Gliomas, no hay suficiente evidencia sobre los beneficios / perjuicios de usar RxCx en el momento de progresión o recurrencia RxCx o Rt Estereotáctica Fraccionada en Glioma recién diagnosticado

RXCX RECURRENCIAS RxCx TTO QXCO si es posible o Bx si lesión sospechosa Tumor residual < 4-6 cm RxCx BQT IMRT WAFER > 4-6 cm QT SRT Radio-necrosis CX ST

RXCX EN RECAIDA ? La mediana de SUPERVIVENCIA, en Pts tratados con Cirugía va de 3-8 meses.

REVISION SISTEMATICA EN PUBMED RE-RESECCION, RADIOCIRUGIA ( UNICA O FRACCIONADA), BRAQUITERAPIA, QUIMIOTERAPIA LA RXCX LA TECNICA MAS OPTIMA Y QUE MAS A AUMENTADO SU USO ( BEVACIZUMAB) EL VALOR RELATIVO DE CADA UNO EN COMPARACIÓN CON OTRAS OPCIONES ES DESCONOCIDO, PERMANECE SIN RESOLVER QUÉ SECUENCIA DE MODALIDADES DEBE SER ELEGIDA.

COMPARADO CON CONTROLES HISTORICOS LA SRS AUMENTO SIGNIFICATIVAMENTE LA SUPERVIVENCIA ( 23 M VS 12 M)

GLIOMAS BAJO GRADO El tratamiento óptimo para los gliomas de bajo grado sigue siendo controversial, a falta de ensayos prospectivos aleatorizados DEBATE CENTRADO EN: Cambios en la Clasificación de GBG Definición de “Alto Riesgo” en GBG Observación vs Tto complementario TMZ retrasa la RT ( Codeleción 1p19q ) TMZ igual PLR y OS que la RT ?

PROGRESION A ALTO GRADO POST RADIOTERAPIA Hay una idea que después de RT hay progresión a alto grado EORTC 22845 Randomizado Seguimiento a 12 años Progresión a alto Grado Brazo con RT: 50% Brazo no Rt: 51 % NO HUBO IMPACTO DE LA RT EN LA PROGRESION A ALTO GRADO Van den Bent. Lancet 2005 LA EXPOSICION CONTINUA A TMZ, RESULTA EN UN GBG HIPERMUTADO, QUE LLEVA A PROGRESION MALIGNA A GBM *Johnson BE et al. Science 2014; 343: 189-93 Estudio randomizado

RADIOCIRUGIA GLIOMAS BAJO GRADO CIRUGIA: Técnica estándar de tratamiento RXCX: Tumor residual muy pequeño Tumores profundos o irresecables por localización Tumores en área elocuente Tumores recurrentes U. PITTSBURGH: CONTROL 50% A 65 M

RXCX EN PACIENTES ANCIANOS

TOXICIDAD Los efectos secundarios agudos de la Radiocirugía con poca frecuencia ( 2%) empeorar los síntomas neurológicos o nuevos episodios convulsivos Aproximadamente 1/3 de los pacientes presentan edema cerebral leve a moderado ( cefalea, nauseas, etc) Radionecrosis en 5-10% en tratamientos primarios pero se puede elevar a un 24% en Re- tratamiento

MENSAJES PARA LLEVAR A CASA A pesar de numerosos estudios en los que se discute el papel de la SRS en Gliomas de alto grado, su eficacia no parece totalmente convincente, lo que justifica una depuración de este tratamiento Resultados preliminares de Tratamiento del Glioblastoma con SRS combinado con Bevacizumab son prometedores en términos de Control Tumoral, así como la supervivencia global Para los gliomas de grado bajo (grado I y II de la OMS), SRS parece lograr una respuesta tumoral en muchos casos, pero su eficacia a largo plazo no está clara debido al pronóstico favorable de la enfermedad de estos pacientes. FUTURO: INMUNOTERAPIA + RT ALTAS DOSIS

GRACIAS !!!