Constipación en Personas mayores DANTE ALBERTI Médico Geriatra Jefe Unidad de Geriatría Complejo Hospitalario San José Profesor Adjunto Facultad de Medicina Universidad de Chile fono 225680749 Red Salud 280749 geriatria.hsj@redsalud.gov.cl

Tendencia a banalizar el estreñimiento como enfermedad SE DEBE CONOCER: La epidemiología El correcto diagnóstico según síntomas y signos. Tratamiento farmacológico Las medidas no farmacológicas

CONSTIPACIÓN Es un “síntoma-enfermedad” como se define en la literatura actual. Constipación = latin “constipare”= «cerrar» o «apretar», Estreñimiento = latín “stringere”= estrechar o constreñir.

DEFINICIÓN El primer problema. «menos de 3 deposiciones a la semana» Muchos pacientes que se definen como estreñidos no lo serían pues solo está especificando una frecuencia y no la calidad. La calidad de las heces, nunca es objetivada por el médico o la enfermera.

ESCALA DE BRISTOL Tipo 1: trozos duros separados (heces caprinas) Tipo 2: fragmentos cohesionados en forma de salchicha, dura o seca Tipo 3: como una salchicha con algunas grietas en la superficie Tipo 4: como una salchicha lisa y suave Tipo 5: bolas blandas de bordes definidos Tipo 6: fragmentos de bordes indefinidos y consistencia blanda-pastosa Tipo 7: totalmente líquida Estreñimiento: Tipo 1 y 2, Normal Tipo 3,4 y 5 Diarrea Tipo 6 y 7

Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología de noviembre 2010 Estudio poblacional sueco encuesta: La necesidad de ingerir laxantes Considerar a los movimientos intestinales infrecuentes mujeres Entendían por estreñimiento a las deposiciones duras. El esfuerzo al defecar. El dolor al defecar.

Criterios de Roma III para estreñimiento funcional CRITERIOS GENERALES Presencia de estreñimiento durante por lo menos 3 meses durante un período de 6 meses Por lo menos una de cada cuatro defecaciones cumplen con criterios específicos Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable (SII) No hay deposiciones, o deposiciones escasas y disminuidas de consistencia

Criterios específicos: dos o más presentes Esfuerzo para defecar Materias fecales grumosas o duras Sensación de evacuación incompleta Sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal El individuo recurre a maniobras manuales o digitales para facilitar la defecación

Es importante saber que hay dos tipos de constipación El funcional Enlentecimiento del tránsito Varios días sin tener ninguna necesidad de defecar. El bloqueo o disfunción anal Tiene deseo y necesidad No puede porque percibe una obstrucción rectal En ocasiones debe ayudarse digitalmente. La importancia de esta clasificación: patologías anatómicas o neoplásicas en la segunda.

EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia general oscila entre un 2% y un 28%. Refleja, la diversidad de definición. Es más frecuente en las estratos socioeconómicos más bajas. Sexo femenino en una relación aproximada de 3:1. >65 años, la prevalencia aumenta en ambos sexos. Aumentan en personas ancianas hospitalizadas o institucionalisadas.

CAUSAS Y ANAMNESIS Grupo farmacológico Indicaciones comunes Ejemplos Antiácidos Pirosis Fórmulas con aluminio, Ranitidina   Anticolinérgicos Antiparkinsonianos depresión, ansiedad Levodopa y carbodopa Amitriptilina, imipramina Anticonvulsivantes Antiepilépticos Fenitoína, ácido valproico Antihipertensivos HTA Metildopa,clonidina Diltiazem,nifedipina, Verapamilo Antipsicóticos T. psiquiátricos Haloperidol, risperidona Quelantes biliares Hipercolesterolemia Colestiramina, colestipol. Suplementos de calcio Osteoporosis Carbonato cálcico, fosfato cálcico Suplementos de hierro Anemia Sulfato ferroso Opiáceos Alivio del dolor Morfina o codeína

CAUSAS Y ANAMNESIS Costumbres Actividad física, Ingesta deficitaria en fibra (40 g de fibra al día) Bajo nivel socioeconómico Las enfermedades anorrectales, en especial las hemorroides y la fisura anal Dolor local, inhibe el reflejo defecatorio para evitar el dolor. Enfermedades metabólicas: hipotiroidismo Hipopotasemia se relaciona con disminución de la motilidad intestinal Enfermedades neurológicas: Enfermedad de Parkinson, las enfermedades de la médula espinal Estreñimiento de aparición reciente la posibilidad de una neoplasia de colon y recto.

Complicaciones del estreñimiento En Geriatría la complicación más frecuente es el fecaloma El cual es infradiagnosticado Examen físico (tacto rectal), En muchas ocasiones el estreñimiento está favorecido por la deshidratación Pseudodiarrea. Incontinencia fecal por rebosamiento.

Complicaciones del estreñimiento La impactación fecal puede presentarse en un paciente adulto mayor frágil como una incontinencia urinaria de novo. Anorexia El empeoramiento del reflujo gastroesofágico. Fisura anal, el prolapso de la mucosa anal y la obstrucción intestinal en los casos más dramáticos. Las complicaciones más graves, además de la obstrucción, son el vólvulo de colon y la seudoobs- trucción de colon o síndrome de Ogilvie

Complicaciones del estreñimiento Síncopes por estimulación vagal: La colocación del enema La descompresión rápida de la ampolla rectal tras salida de fecaloma La extracción manual Alteraciones metabólicas: Arritmias, y rabdomiólisis por el efecto de los laxantes. Hiponatremia, hipopotasemia e hiperfosfatemia en el caso de los laxantes con alto contenido en fosfatos.

Tratamiento no farmacológico de la constipación La principal el ejercicio físico siempre y cuando sea posible. Se debe de asegurar un consumo de líquidos suficiente al día aproximadamente 1500 cc/día se ha visto que más de 2.000 cc/ día no tiene mayor efecto en prevenir la constipación. Aunque estrictamente la recomendación es 1cc de agua por caloría ingerida. La recomendación hídrica debe ir junto con la de fibra y debe indicarse en todos los pacientes con constipación, intentando alcanzar los 20-25g al día.

Tratamiento farmacológico Laxantes de volumen o incrementadores del bolo intestinal Pueden producir meteorismo al inicio del tratamiento y debemos destacar que pueden dificultar la absorción de calcio, hierro. Salvado de trigo: se considera el primer tratamiento asociado a ingesta hídrica abundante, como profilaxis se administrarán 6-10 g/día y como tratamiento entre 20 y 30 g/día. Laxantes Osmóticos: Lactulosa

Tratamiento farmacológico Laxantes lubricantes: Aceite de parafina, parafina líquida: disminuyen la absorción de agua en colon y facilitan el paso de las heces. Dentro de los efectos secundarios pueden alterar la absorción de sustancias de carácter liposoluble esenciales como vitaminas A, D, E, K y provocar neumonía lipídica por aspiración. Su uso está contraindicado en personas mayores especialmente con daño neurológico o alteración de la deglución por el riesgo de aspiración. Laxantes vía rectal: Ablandan y lubrifican las heces, se utilizan sólo en estreñimientos puntuales y como medicación de rescate si no se ha producido defecación en los dos días previos a pesar de seguir el tratamiento recomendado. Pueden ser útil en el colon catártico secundario a laxantes estimulantes. Aquí se incluyen los enemas y supositorios de glicerina.