Valoración Urológica en Trasplante Renal Pablo Sierra Sierra Residente Urología CES

ESRD por causa urológica Transplante renal gold standard ESRD Urólogo 12 meses a 75 años 20% Niños 5% adultos en otros paises el urologo es el cirujano principal en el transplante renal se transplantan ptes desde los 12 meses a 75 años ESRD por causa urológica Urological Evaluation prior to renal transplantation Transplantation Proceedings, 36, 2962–2967 (2004)

Causas Urológicas ESRD niños en adultos es pielonefritis cronica lo mas comun y causas urologicas solo son el 5% de los ptes Urological Evaluation prior to renal transplantation Transplantation Proceedings, 36, 2962–2967 (2004)

Vejiga Retroperitoneal Capacidad 500 cc Vejiga cuando esta llena tiene una capacidad de mas o menos 500 cc y asume una forma ovalada El uraco ancla la vejiga a la pared abdominal anterior (remanente del alantoides) Superficie superior cubierta por peritoneo (esta en el espacio preperitoneal) Hay un repliegue de peritoneo en la pared anterosuperior de la vejiga, al estar la vejiga distendida, este pliegue se estira y la vejiga sobresale de la pelvis, permitiendo que cuando se hace una cistostomia no se entre a la cavidad peritoneal Anteroinferior y lateralmente la vejiga se encuentra en un espacio retropubico virtual acolchonada por tejido conectivo suelto y por grasa (retzius) se puede acceder por este espacio a la prostata, vasos iliacos, ureteres Vejiga Retroperitoneal Capacidad 500 cc

Que evalúa el Urólogo para un transplante exitoso Tracto urinario funcional Esteril, continente y complaciente Ausencia de malignidad Cálculos El tracto urinaro debe ser esteril, continente y complaciente Urological Evaluation prior to renal transplantation Transplantation Proceedings, 36, 2962–2967 (2004)

Tracto urinario Buen volumen a baja presión Uretra competente Evacuación adecuada (micción o CLI) El paciente ideal para transplantar debe manejar un buen volumen uretra competente que mantenga continencia y no sea obstructiva Urological Evaluation prior to renal transplantation Transplantation Proceedings, 36, 2962–2967 (2004)

Consulta Urológica Historia Clinica Examen físico Uroanalisis Ecografía abdominal PSA - DRE* De acuerdo a hallazgos adicionales como tamizaje CA de prostata, cistouretrografia miccional, cistoscopia etc PSA y DRE segun guias de tamizaje de prostata en mayores de 50 años Urological Evaluation prior to renal transplantation Transplantation Proceedings, 36, 2962–2967 (2004)

De acuerdo a la HC se estudia el paciente..

Disfunción Vesical No test invasivos protocolo adultos niños? Cistouretrografia ? Urodinamia, Videourodinamia? Paciente con vejiga neurogénica Evaluar soporte social CLI Anúrico Lavado vesical semanal No ATB profilactico No se hace ningun test invasivo en pacientes que no tienen historia que sugieran disfuncion vesical En niños se debe tener un bajo umbral para pedir una cistouretrografia miccional ya que ptes menores de 16 años tienen disfunciones neurovesicales en el 20-40 % de los casos de falla renal. En pacientes con disfuncion neurovesical se debe evaluar cual es el soporte social y si se esta dispuesto a CLI ya que es la primera opcion en el manejo lavado vesical semanal para prevenir piocisto No atb profilactico en ptes con CLI, solo en los que tienen IVU sintomaticas, aun estando inmunosuprimidos OJO CON LA CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL, NO SE DEBE HACER DE RUTINA EN ADULTOS, EN NIÑOS HAY QUE TENER UN UMBRAL BAJO PARA PEDIRLO Urological Evaluation prior to renal transplantation Transplantation Proceedings, 36, 2962–2967 (2004)

Anomalías Uretrales valvas uretrales posteriores, estenosis de uretra, hiperplasia prostatica Urological Evaluation prior to renal transplantation Transplantation Proceedings, 36, 2962–2967 (2004)

Valvas Uretrales Posteriores CUMS + Urodinamia + Cistoscopia Fulguración previo al trasplante CUMS: cistouretrografia miccional retrograda seriada en pacientes con VUP se debe hacer la fulguracion de las valvas (ver como es el procedimiento) previo al trasplante Urological Evaluation prior to renal transplantation Transplantation Proceedings, 36, 2962–2967 (2004)

Estenosis de uretra Uroflujometria RPM Cistouretroscopia Postransplante en oligoanurico El tratamiento de la uretra se escoge deacuerdo a las indicaciones de los diferentes procedimientos. en el anurico y oligoanurico se trata posterior al trasplante pues la ausencia de orina hace que la tasa de recurrencia empeore Urological Evaluation prior to renal transplantation Transplantation Proceedings, 36, 2962–2967 (2004)

Uroflujometria + ecoRPM HPB si hay sospecha de inestabilidad del detrusor o pobre contraccion del mismo se deben hacer estudios urodinamicos o cistoscopia bajo las indicaciones DRE Uroflujometria + ecoRPM Cistoscopia* Urodinamia* Urological Evaluation prior to renal transplantation Transplantation Proceedings, 36, 2962–2967 (2004)

Paciente con HPB Terapia oral pretransplante Tto quirurgico post transplante Contractura del cuello vesical Estenosis de uretra Si el paciente va a ser intervenido quirurgicamente y esta anurico es preferible hacerlo despues de trasplante para evitar aumento de tasa de contractura y de estenosis Urological Evaluation prior to renal transplantation Transplantation Proceedings, 36, 2962–2967 (2004)

Hasta aquí... Cirugías de uretra y próstata en anuricos se hacen después del transplante

Indicaciones nefrectomía bilateral Ya es poco frecuente En pacientes con nefrotico de mas de 10 gr, hipoalbuminemia, edema severo hiperlipidemia, tambien se puede hacer embolizacion EAU Guidelines 2014 Urological Evaluation prior to renal transplantation Transplantation Proceedings, 36, 2962–2967 (2004)

Desventajas nefrectomía bilateral Anemia Osteodistrofia renal Restricción estricta de fluidos Urological Evaluation prior to renal transplantation Transplantation Proceedings, 36, 2962–2967 (2004)

Valoración Uro- Oncológica estos pacientes con falla renal cronica tienen un riesgo aumentado para todo tipo de cancer, de los urologicos especialmente riñon y vejiga. se debe esperar a 2 años libre de recurrencia para trasplante. Ojo, se dice que son 2 años, pero todo cambia dependiendo del tipo de tumor y la probabilidad de recurrencia ( todos los caoss se deben individualizar) Riesgo de Cáncer general aumentado en pacientes con ESRD 2 años Urological Evaluation prior to renal transplantation Transplantation Proceedings, 36, 2962–2967 (2004)

Texto Estudio del candidato a trasplante renal: Arch. Esp.Urol. 2011; 64(5): 441-460

herniorrafia, hidrocele, varicocele, etx hacer previo al transpante para evitar posteriores complicaciones ind¡fecciosas con la inmunosupresion Urological Evaluation prior to renal transplantation Transplantation Proceedings, 36, 2962–2967 (2004)

Vejiga Hipocontractil estos pacientes tienen RPM elevados diabeticos de larga evolucion hacen vejigas hipocontractiles Ojo con diabéticos Reentrenamiento miccional Crede CLI Estudio del candidato a trasplante renal: Arch. Esp.Urol. 2011; 64(5): 441-460

Presion Vesical Elevada anticolinergicos disminuyen presion vesical aumentando el RPM por lo que puede necesitar asociarlo con CLI > 40 cm H20 Anticolinergicos CLI Mitrofanoff Cistoplastia de aumento Derivacion urinaria con intestino Estudio del candidato a trasplante renal: Arch. Esp.Urol. 2011; 64(5): 441-460

Reflujo vesicoureteral + IVU Corregirse antes del transplante Ureteroneocistostomia Agentes bultosos Estudio del candidato a trasplante renal: Arch. Esp.Urol. 2011; 64(5): 441-460

Que se busca en la cistouretrografia retrograda? RVU (I-V) Diverticulos vesicales Valvas uretrales posteriores Vejiga neurogénica* Trabeculación vesical Capacidad vesical RPM Peligros: todos los peligros de un procedimiento invasivo, lesion de uretra, infeccion,

Cistouretrografia miccional de debe hacer de rutina o no? 517 candidatos trasplante renal CUMS rutina 2% anormal 3 RVU sin intervención 4 capacidad vesical disminuida (hidrodistensión) Todos tenían historia urológica previa Igual se trasplantan en 517 pacientes candidatos a trasplante se les hacia CUMS de rutina y solo en el 2% se encontro anormalidad, de los cuales igual se trasplantaron sin inconvenientes mayores. los 2% que tenian anormalidades, tenian sospecha por HC Evaluation of voiding cystourethrography prior to renal transplantation. Transplantation 62:1762, 1996

Ningun Tratamiento en RVU Todos sospecha HC 251 ptes 12.7 % anormal Ningun Tratamiento en RVU Todos sospecha HC todos estos estudios muestran que no es util hacer una cistouretrografia retrograda en el protocolo ya que los pocos casos que se encuentran de anormalidades urologicas en este estudio no requieren intervencion, y ademas se puede hacer selectivo, porque los casos que muestran anormalidades, se sospechaban por el interrogatorio urologico

Le hacemos la cistouretrografia y esta la vejiga pequeña...

exclusión vejiga neurogénica 345 ptes adultos con CUMS 23 Vejigas < 100 ml (59ml) A 322 Vejigas >100 ml (332ml) B exclusión vejiga neurogénica los del grupo A tenian mayores tiempos de dialisis se les hacia cistouretrografia miccional

No diferencias en complicaciones quirurgicas o ITU Seguimiento 38 meses No diferencias en complicaciones quirurgicas o ITU No diferencia Cr al mes y al año No diferencia supervivencia del injerto complicaciones quirurgicas: linfocele, sangrado, fistula urinaria o estenosis

Al año... A: 342 ml +- 42 ml B: 429 ml +- 75 ml

Trasplante renal se puede hacer en vejigas pequeñas sin necesidad de reentrenamiento o cistoplastia de aumento no hay necesidad de hacer maniobras de ampliacion vesical previo al trasplante

101 ptes sin vejiga neurogénica tiempo dialisis 32 meses En promedio 120 cc Aumento de 6 veces capacidad vesical postrasplante a 1 año Duración de diálisis de mas de 5 años o vejiga < 130 cc asociado con RVU 101 ptes sin vejiga neurogenica cuando se toman pacientes que han estado mas de 120 meses en dialisis el promedio baja a 80. Aumenta el riesgo de VUR pero se pueden usar de forma segura a estos pacientes se les hacia CUMs

Tiempo de dialisis se correlaciona con capacidad vesical vejiga aumenta de tamaño hasta 6 veces postransplante Vejiga pequeña se puede transplantar, pero puede aumentar el riesgo de RVU 101 ptes sin vejiga neurogenica cuando se toman pacientes que han estado mas de 120 meses en dialisis el promedio baja a 80. Aumenta el riesgo de VUR pero se pueden usar de forma segura a estos pacientes se les hacia CUMs

Pacientes anuricos (<400cc) en HD por mas de 10 años 4012 trasplantados (1988 - 2007) Pacientes anuricos (<400cc) en HD por mas de 10 años 41 anuricos; 31 preemptive No CUMS por protocolo este fue un estudio multicentrico, como anuricos incluyeron tambien ptes con orina menor de 500 cc dia de los 4012 trasplantados 72 eran los que cumplian los criterios de exclusion como eran no cirugia abdominal, no dialisis peritoneal, no anormalidades urologicas o donantes vivos. se les hacia CUMs si habia sospecha

Vejiga se contrae y engrosa Lych-Gregoir Vejigas normales: sonda 4 dias Vejiga engrosada: sonda 7 dias Primero retiro de sonda y despues dren Cateter doble J usual, retiro 3 ss POP dia 4 Urocultivo si piuria o sintomas urinarios Bactrim x 3 meses Tacrolimus o Ciclosporina en estas vejigas es tecnicamente mas dificil hacer el reimplante ureteral

No diferencia en supervivencia del injerto Capacidad vesical Anuricos 170 ml Preemptive 500 ml Preemptive con mejores Match Anuricos, mas JJ mayor tiempo de sonda No diferencia en supervivencia del injerto

La unica diferencia significativa entre los dos grupos era que los anuricos tenian mas infecciones urinarias complicadas (misma tasa de ITU no complicadas), no habia diferencia en supervivencia global del injerto. no habia complicaciones urologicas como las ureteroneocistostomias. Las infecciones urinarias complicadas se explican por un aumento de la presion intravesical

Pacientes anúricos tienen mayor riesgo de ITU complicadas, sin aumentar riesgo de complicaciones urológicas o comprometer supervivencia del injerto

33 ptes 18 sin antimuscarinico 15 con Solifenacina Intervenidos mejoran capacidad vesical Mejoria sintomatica

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