Cáncer de Páncreas Dr. Andrés F. Volio C. Cirujano General Residente de Cirugía de Tórax, H.S.J.D.

Generalidades Costa Rica: no es de los más frecuentes (70 casos/año), pero tiene alta mortalidad. Diagnóstico: se hace en etapas clínicas avanzadas. USA >28000 personas/año mueren por esta causa, 5ta causa de muerte. Se diagnostican 9 casos/100000 habitantes Sólo el 20% de los casos son resecables quirúrgicamente <20% de sobrevida 5% sobrevida a 5 años

Generalidades Mundialmente 185 mil casos nuevos/año Incidencia hombres / mujeres: = , ligera prevalencia hombres La incidencia ha aumentado 3 veces con respecto a principios del siglo 20, se cree que por mal clasificación de ca. gástrico. Etiología desconocida

Generalidades Síntomas inespecíficos en etapas tempranas, inaccesibilidad del páncreas al examen físico, agresividad de los tumores y las dificultades técnicas quirúrgicas, hacen el cáncer de páncreas una de las enfermedades más desafiantes tratadas por los cirujanos.

Factores de riesgo Edad avanzada: 80% de los casos ocurre entre los 60-80 años. Raro en < 40. Raza negra Género masculino: se ha ido igualando en los últimos años. Tabaquismo: aumenta el riesgo de 1.5 a 5 veces. Alcohol: NO parece ser un factor de riesgo a pesar de reportes en el pasado. Dieta: relacionado con consumo elevado de calorías, carbohidratos, colesterol, carne, sal, alimentos deshidratados, fritos, azúcar refinada, frijoles de soya y nitrosaminas. No se ha relacionado con la ingesta de grasa, beta carotenos, o café.

Factores de riesgo Síndromes genéticos: Ca. de colon no polipósico hereditario, Ca. de mama, melanoma familiar atípico múltiple, pancreatitis hereditaria. DM: no es un factor de riesgo. Pancreatitis crónica: 4% riesgo de desarrollar Ca. de páncreas en 25 años. Países industrializados Efecto protector: fibra, vitamina C, frutas y vegetales.

Patología Pueden ser clasificados basados en sus células de origen. La neoplasia del páncreas exocrino más frecuente es el adenocarcinoma ductal. Localización: 65% en la cabeza, cuello y proceso uncinado. 15% en el cuerpo y cola. 20% compromiso difuso.

Clasificación Se puede clasificar como: Primario: con diferenciación exocrina y endocrina. Metastásico: vía hematógena, linfática o ambos.

Tumores del Páncreas Exocrino Se clasifican en: Tumores sólidos epiteliales Tumores quísticos epiteliales Otros tumores

Tumores Exocrinos Sólidos Epiteliales Adenocarcinoma Ductal: 75% de los casos al momento de la cirugía ha hecho metástasis a ganglios linfáticos, hígado (80%), peritoneo (60%), pulmones y pleura (50-70%), suprarrenales (25%) y extensión directa a duodeno, estómago, mesocolon transverso, colon, bazo.

Tumores Exocrinos Sólidos Epiteliales Carcinoma Adenoescamoso: Es una variante rara del adenocarcinoma ductal. Diferenciación tanto escamosa como glandular. Carcinoma de Células Acinares: 1% de los casos.

Tumores Exocrinos Sólidos Epiteliales Carcinoma de células gigantes: <5% de los tumores de páncreas exocrino Tienden a ser grandes, con promedios de diámetro >10 cm. Pancreatoblastoma: Principalmente en niños de edades 1-15 años, generalmente >10 cm.

Tumores Exocrinos Quísticos Epiteliales Son mucho menos frecuentes que los adenocarcinomas ductales. Más frecuentes en mujeres. Distribución en todo el páncreas.

Tumores Exocrinos Quísticos Epiteliales Tumores quísticos serosos Tumores quísticos mucinosos Tumor mucinoso-papilar intraductal Tumor papilar sólido y quístico

Otros tumores Del mesénquima Schwanoma Leiomiosarcomas Liposarcomas Linfomas (más frecuente no Hodgkin) Metastásicos

Presentación clínica Se han identificado 4 formas distintas de inicio: Manifestaciones sugestivas de enfermedad biliar. Pacientes con pérdida de peso sin causa aparente. Desarrollo de DM sin historia familiar previa, o empeoramiento de un caso ya conocido. Aparición de dolor tipo ulceroso con endoscopía normal.

Presentación clínica Síntomas vagos: Dolor abdominal difuso irradiado a espalda de predominio en las tardes o noches La mayoría por desarrollo de ictericia al obstruir porción intrapancreática del colédoco. 90% de los pacientes tendrán pérdida de peso y caquexia, prurito, debilidad, alteración del hábito intestinal, vómitos por obstrucción.

Presentación clínica Casos inusuales: DM 10% de los casos Pancreatitis aguda: sospecharlo cuando no hay causa obvia de pancreatitis. Síndrome depresivo

Examen Físico Signo de Courvoisier-Terrier: vesícula palpable no dolorosa + ictericia. Ganglio de Virchow Adenopatía periumbilical (Sister Mary Joseph)

Laboratorio y Gabinete Elevación de bilirrubinas, FA, GGT, transaminasas. Hipoalbuminemia Tiempos de coagulación elevados Raro aumento de amilasa Anemia normocítica-normocrómica Marcadores tumorales: Ca. 19-9 US transabdominal US endoscópico TAC- helicoidal: método de elección para estadiaje. RMN: no ha demostrado ventaja sobre el TAC helicoidal CPRE Laparoscopía

Tratamiento La única posibilidad de curación es la cirugía radical. Opciones terapéuticas: Tratamiento neoadyuvante (QxTx y/o RxTx previas a cirugía) Tratamiento adyuvante (QxTx y RxTx post cirugía) Tratamiento quirúrgico radical Tratamientos paliativos (quirúrgicos, endoscópicos, sintomáticos, QxTx y RxTx) El tratamiento se debe individualizar según el estadío clínico dictado por la clasificación TNM.

TNM Cáncer de Páncreas Tx: Tumor no puede ser determinado T0: No evidencia de tumor primario Tis: Tumor in situ T1: Tumor limitado al páncreas de menos de 2 cm de diámetro T2: Tumor limitado al páncreas de más de 2 cm de diámetro T3: Tumor que se extiende al duodeno, vía biliar ó tejidos peripancreáticos. T4: Tumor que se extiende a estómago, bazo, colon, o vasos adyacentes.

TNM Cáncer de Páncreas Nx: No se puede determinar la presencia de ganglios. N0: No metástasis a ganglios linfáticos regionales N1: Metástasis a ganglios linfáticos regionales

TNM Cáncer de Páncreas Mx: No se puede determinar presencia de metástasis distales M0: No metástasis distales. M1: Presencia de metástasis distales.

Estadíos I: T 1 y 2, N0, M0, 20-40% supervivencia a 5 años. II: T3, N0, M0, 10-25%. III: Cualquier T, N1, M0, 10-15%. IVA: T4, Cualquier N, M0, 0-5%. IVB: Cualquier T, Cualquier N, M1, 0%.

Tratamiento Quirúrgico Procedimiento de Whipple: Pancreato-duodenectomía + gastro-yeyuno anastomosis + hepático-yeyuno-anastomosis + pancreático-yeyunostomía. Descrita en 1935 para una resección radical de un carcinoma periampular. 2. Pancreatectomía distal 3. Pancreatectomía total

Tumores del Páncreas Endocrino Son raros Incidencia en Usa de 5 casos/1000000 Generalmente son hallados como incidentalomas en autopsias Son tumores derivados de las células APUD Dependiendo de las células involucradas, así va a ser su sintomatología o síndrome.

Tumores del Páncreas Endocrino Insulinoma Gastrinoma VIPoma Glucagonoma Somatostatinoma

Insulinoma Es el tumor endocrino más común Se origina en las células β del páncreas Síntomas: Triada de Whipple: A) síntomas de hipoglicemia en ayuno B) Hipoglicemia documentada menor de 50 mg/dl C) Alivio de los síntomas de hipoglicemia con administración de glucosa exógena

Gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison) Tumor productor de gastrina, con la consecuente elevación de producción de ácido gástrico, asociado a la aparición de enfermedad ácido péptica. Localizado en duodeno y cabeza de páncreas (triángulo de gastrinoma).

VIPoma (Síndrome de Verner-Morrison) Caracterizado por diarrea tipo secretora También conocido como síndrome WDHA (diarrea acuosa, hipocalemia, aclorhidria o acidosis). Localizado en cuerpo y cola de páncreas

Glucagonoma Tumor productor de glucagón Localizado en cuerpo y cola de páncreas Síntomas: Dermatitis severa DM leve Estomatitis Anemia Pérdida de peso

Somatostatinoma El menos común de los 5 tipos de tumores endocrinos. 1/40 mill de habitantes Somatostatina es una hormona que inhibe la liberación de la secresión gástrica, pancreática y biliar, hallada en las células D del islote, en cabeza o proceso uncinado. Síntomas inespecíficos: Esteatorrea DM Hipoclorhidria Colelitiasis

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