Tratamiento conservador de las fracturas. Indicaciones actuales Alberto D. Delgado Martínez Complejo Hospitalario de Jaén Universidad de Jaén

Cirugía Gran avance del siglo XX Pero: Reducciones anatómicas Movilización precoz Pero: Riesgo infección Riesgo no unión Riesgo anestésico Calidad ósea

MBE ¿debo operar o no? pero…. La mejor forma de saberlo: Comparar series de pacientes operados versus no operados Y ver cuales tienen mejores resultados funcionales (no anatómicos) MBE pero….

Comparar tratamientos !correctos!

Dos partes Ejecutar bién el tratamiento indicado Cómo se reduce e inmoviliza adecuadamente una fractura Indicar bién (según MBE) Fracturas frecuentes que se deberían tratar conservadoramente

1.- Bases de la ejecución del tratamiento conservador Reducir y Mantener

Bases del tratamiento conservador A: Reducción adecuada: tracción e inversión del mecanismo

Bases del tratamiento conservador Tracción sola a veces no basta:

Bases del tratamiento conservador B: Mantener apoyados en fulcro: ¡3 puntos de fijación! Rockwood and Green: Fractures in Adults, 4th ed, Lippincott, 1996.

Bases del tratamiento conservador Yeso derecho…¡hueso torcido! ¿???

Bases del tratamiento conservador C: Presión hidrostática

2.- Indicaciones actuales del tratamiento conservador Fracturas más frecuentes

Clavícula

Fracturas de clavícula ¿Operar o no? Revisión Cochrane 2013: 555 fracturas No evidencia de diferencias en resultados entre tratamiento quirúrgico o conservador

Fracturas de clavícula Está acortado… ¿cuánto? Tratamiento conservador: “patrón oro” Controversia actual: Si hay acortamiento > 2 cms se sugiere tratamiento quirúrgico (debatido)

Fracturas de clavícula ¿Que tipo de tratamiento conservador? (4-6 semanas) Cabestrillo o Vendaje en 8 Revisión Cochrane 2016: en adolescentes Sólo 296 pacientes en 3 ensayos No diferencias a largo plazo entre ambos = ¿más dolor?

Extremidad superior de húmero

Fracturas de extremidad superior de húmero Muy debatido Cochrane 2015 (567 pacientes)

Fracturas de extremidad superior de húmero Estudio PROFHER: JAMA, 2015 Fracturas DESPLAZADAS de cuello quirúrgico de húmero 24-92 años de edad! Mismos resultados operar o no

Fracturas de extremidad superior de húmero Estudio PROFHER: Impacto del estudio: Menos indicaciones quirúrgicas Más tratamientos conservadores

Fracturas de extremidad superior de húmero Tratamiento conservador claramente indicado en (puede llegar al 80% de los casos): Fracturas no desplazadas Fracturas en ancianos Tratamiento conservador: Cabestrillo (¡¡menos de 3 semanas¡¡) Ejercicios pendulares

Diáfisis humeral

Fracturas de la diáfisis humeral Escasa literatura comparando tratamiento conservador y quirúrgico: Cochrane 2012: Clement ND. Management of Humeral Shaft Fractures; Non-Operative Versus Operative. Arch Trauma Res. 2015 Jun 20;4(2):e28013. doi: 10.5812/atr.28013v2. eCollection 2015 Jun. Review.

Fracturas de la diáfisis humeral 2017: ¿placa percutánea algo mejor? JBJS Am abril 2017 110 pacientes Placa percutánea versus brace

Fracturas de la diáfisis humeral Excelentes resultados del tratamiento conservador (Sarmiento y la mayoría): 98% consolidación Deformidad residual: menor de 5º en 55% y menor de 25º en 97% Rockwood (2014):

Fracturas de diáfisis humeral 2 primeras semanas (callo blando): Férula en U Yeso colgante: sólo si es espiroidea y acortada: (rx semanal para evitar sobre distracción) Luego ortesis funcional 6-10 semanas

Fracturas de diáfisis humeral Importante: Alinea por Presión hidrostática: Necesita cierta presión en férula en U Gravedad Músculos anteriores y posteriores: Mover el codo activamente El propio movimiento muscular alinea la fractura Aumenta presión hidrotática y alinea

Fracturas de la diáfisis humeral El patrón oro sigue siendo el tratamiento conservador en todas las edades Salvo que no reduzca o complicaciones

Extremidad distal del radio

Fracturas de extremidad distal de radio Mismos resultados funcionales en ancianos (>65) entre conservador y quirúrgico Ju JH, Jin GZ, Li GX, Hu HY, Hou RX. Comparison of treatment outcomes between nonsurgical and surgical treatment of distal radius fracture in elderly: a systematic review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 2015 Aug 30.

Fracturas de extremidad distal de radio Incluso con mala reducción…resultados clínicos aceptables:

Bases del tratamiento conservador Yeso para fracturas de extremidad distal del radio: 6 semanas Control Rx semanal las 3 primeras semanas

Fracturas de extremidad distal de radio Suelen acortarse: Muñeca deformada A pesar de esto, funcionalmente bien (ancianos)

Otras fracturas Muchas fracturas no desplazadas se tratan conservadoramente: Tibia Tobillo

Fracturas de la diáfisis de la tibia sin desplazamiento Yeso inguinopédico 2-4 semanas: Luego yeso funcional de Sarmiento (PTB) 12 semanas:

Fracturas de tobillo Estudio reciente: JAMA, octubre 2016 > 60 años Fractura inestable Mismos resultados operar o no Pero: Yeso puesto en quirófano Con entrenamiento previo https://www.youtube.com/watch?v=WJGB60e5jQI

Fracturas de tobillo Pero: La misma editorial del JAMA indica que los traumatologos no están ya entrenados en el yeso

Fracturas de tobillo no desplazadas Yeso para fracturas de tobillo: Invertir el mecanismo de lesión Las más frecuentes: B1: Valgo y rotación externa

En resumen… Aprender bien las indicaciones Basarse en la literatura Aprender a ejecutar adecuadamente el tratamiento conservador Más difícil hoy en día Cursos de yesos: muy pocos

Se tardan 5 años en aprender a operar… …y toda una vida en saber cuándo no operar

Muchas gracias