SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Isquemia e Infarto Agudo de Miocardio

Objetivos Definición de SCA: Isquemia e IAM Factores de riesgo Identificar a los pacientes con SCA: Presentación clínica Electrocardiogramas Manejo agudo de la angina inestable, IAM no-Q y Q (elevación ST) Complicaciones Tratamientos

SCA Se estima que más de 200-300,000 muertes súbitas (extrahospitalarias) x año en USA se deben a IAM Aproximadamente 1 millón de hospitalizaciones por año El nº absoluto de IAM y de muertes relacionadas está decreciendo Sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo occidental

Definición IAM: Isquemia miocárdica: Ocurre cuando hay una disminución brusca en el flujo sanguíneo coronario secundaria a oclusión arterial trombótica, lo que conduce a necrosis del tejido miocárdico por isquemia prolongada; onda-Q vs. no onda-Q. Isquemia miocárdica: Pérdida del oxígeno miocárdico secundaria a perfusion inadecuada, lo que condiciona un disbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno; desarrollo de vasos colaterales.

Situaciones que Provocan o Exacerban la Isquemia Aumento de la demanda de O2 No-Cardiaco Hipertermia Hipertiroidismo Toxicidad Simpatomimetica (cocaina) Hipertension Ansiedad Fistula Arteriovenosa Cardiaco Cardiomiopatía Hipertropica Estenosis Aortica Cardiomiopatía dilatada Taquiardia ventricular supraventricular Disminución del Aporte de O2 No-Cardiaco Anemia Hipoxemia neumonia, asma, COPD, hipertensión pulmonar, fibrosis pulmonar intersticial, SAS Toxicidad Simpatomimetica (cocaina) Hiperviscosidad policitemia, leucemia, trombocitosis, hipergammaglobulinemia Cardiaco Cardiomiopatía Hipertropica Estenosis Aortica

Factores de Riesgo para la Enfermedad Arterial Coronaria Edad: > 45 hombre; > 55 mujer Sexo: varón o mujer post-menopausica sin terapia estrogénica Hipertension Diabetes mellitus Hipercolesterolemia/Hipertrigliceridemia Fumador Historia familiar de arteriosclerosis precoz mujer < 65; hombre < 55 años Historia personal de ACVA

(continuación) Hipertrofia ventricular izda Abuso de Cocaina/Alcohol Obesidad Sedentarismo Contraceptivos orales

Manejo del IAM Diagnostico Estratificación del riesgo Terapia aguda Reperfusion De soporte Complicaciones Manejo Pre-Alta

Diagnóstico de Isquemia y de IAM

Isquemia miocárdica Angor Pectoris Estable Angina Inestable Isquemia Silente Angina de Prinzmetal

Angor Pectoris Estable síntomas de angina recurrentes bajo similares circunstancias y con similar frecuencia. síntomas complejos que habitualmente se inician con baja intensidad, aumentan en 2-3 minutos, y duran < 15 minutos. (episodios > 30 minutos sugieren IAM).

Angor Pectoris Historia: disconfort torácico Calidad - “opresión," “compresión," "sofocante" and “pesado”; o "disconfort" pero no “dolor." La angina nunca es punzante o como una puñalada; usualmente no se modifica con la posición ni con la respiración Duración - minutos Localización- usualmente subesternal; se irradia al cuello, mandíbula, epigastrio o brazos Provocación - se precipita por el ejercicio o por el estrés emocional y mejora con el reposo. La nitroglicerina sublingual alivia la angina (30 segundos a muchos minutos)

Isquemia Silente Por cada episodio de isquemia sintomática, existen habitualmente 4-5 episodios de isquemia silente (asintomática). Puede ser detectada por el ECG, pero es menos grave y de menor duración. En los pacientes diabéticos el diagnóstico puede ser dificultuoso

Angina Inestable Cuando se presenta un cambio en el tipo de angina (e.g. nuevo tipo de aparición; angina que aumenta en intensidad, duración o frecuencia; o angina de reposo como primera presentación). Vigilancia y terapia intensiva. Los episodios más graves suelen ser precursores de IAM.

Angina de Prinzmetal Elevación del segmento ST durante el ataque de angina. Ello representa isquemia transmural secundaria a brusca reducción del flujo por espasmo coronario transitorio. Usualmente se asocia con lesión aterosclerotica establecida lesion (no siempre). Habitualmente se presenta en reposo (x la noche), y se asocia con arritmias ventriculares.

Diagnóstico de Isquemia Se puede sospechar solo x la historia: dolor torácico característico Mayor sospecha con uno o más factores de riesgo Examen físico: - paciente ansioso y con disconfort - hipertensión y taquicardia

Diagnostico de IAM Síntomas clásicos: dolor intenso, opresivo, radiado a brazo izdo Otros símtomas: Pesadez o quemazón en el pecho radiacion a maxilar, cuello, hombro, espalda, brazos nausea, vomitos sudoración disnea Los síntomas pueden ser leves o insidiosos

Examen Físico Taquicardia o bradicardia Extrasistoles Crepitantes Hipertension or hipotension Palidez, disconfort

Electrocardiograma Los ECGs realizados en ausencia de dolor en pacientes con angina pectoris, y sin historia de IAM, son normales en el 50% de los casos Es más rentable realizar el ECG en momentos de dolor

Enzimas Miocárdicos CPK

TROPONINA ELEVADA: IAM J. CESAR GARCIA C. QF MD Msc ENZIMAS CARDIACAS 7-14d 2-3d 4-5d 5-14d 5-10d 6-12d 24h 24 Retornn <250 IU 3-6d 24-48h LDH <13IU 10-18 3-12h CK-MB <130 IU 12-24h 4-8h CK - 12h-2d 3-12 cTnT cTnI 2-4 6-12 MLC <55ng 6-7 1-4 Mioglobina 5-10 1.5 hFABP Normal Pico Elevan Subformas CPK-MB para el Dx dentro de 6 h de inicio del IAM cTnI y cTnT eficientes para Dx tardio de IAM CPK-MB + troponinas son la mejor combinacion No se base solamente en troponina, debido permanecen elevadas por 7-14 dias => comprometen Dx de IAM recurrente. TROPONINA ELEVADA: IAM

Diagnóstico Diferencial Enfermedad Cardiaca Isquémica angina, estenosis aórtica, cardiomiopatía hipertrofica Enfermedad Cardiovascular No Isquémica pericarditis, disección aórtica Gastrointestinal espasmo esofágico, gastritis, pancreatitis, colecistitis Pulmonar embolismo pulmonar, neumotorax, pleuritis

Estratificación del riesgo

Systolic Blood Pressure (24%) La Pirámide GUSTO – Modelo de Mortalidad a 30 d HX CV Disease (0.4%) HTN (0.6%) Prior CABG (0.8%) Accel t-PA (0.8%) Smoker (0.8%) Weight (0.8%) Diabetes (1%) Time-to-Rx (1%) Age x Killip (1.3%) Height (1.1%) MI Location (6%) Prior MI (3%) Heart Rate (12%) Killip Class (15%) Systolic Blood Pressure (24%) Age (31%)

Fracción de Eyección Mortalidad a 2 años

Tratamiento

Tratamiento del Síndrome Coronario Agudo en el hospital Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina, Aspirina Beta-bloqueantes Heparina: no fraccionada o LMWsc Trombolíticos Angioplastia Percutánea Transluminal Cirugía de Bypass Coronario Balón de contrapulsación intraaórtico

Monitorización Hemodinámica Invasiva (Swan-Ganz) ICC grave, progresiva o EAP DVS o ruptura de músculos papilares Shock cardiogénico o hipotension progresiva Hipotensión que no responde a fluidos Necesidad de inotrópicos o BCIA Infarto de VD TV refractaria Tamponamiento

Complicaciones

Complicaciones del IAM Extension / Isquemia Arritmia Pericarditis Expansion / Aneurisma IAM Infarto VD Fallo Cardiaco Mecánica Trombo Mural

Complicaciones más frecuentes ICC x pérdida de masa miocárdica Isquemia recurrente o infarto (< 20 %) Arritmias: Bradiarritmias Taquiarritmias auriculares Bloqueo A-V asistolia

Indicaciones de Marcapaso Temporal asistolia bloqueo AV completo (tercer grado) bloqueo AV de segundo grado Mobitz II bloqueo de segundo grado Mobitz I con hipotension nuevo bloueo bifascicular, especialmente con bloqueo AV de primer grado bradicardia sintomática, sin respuesta a atropina marcapaso transcutaneo “standby” por nuevo BRIHH, o SSS con pausas sinusales

Indicaciones de Marcapaso Permanente Bloqueo AV completo persistente (tercer grado) Disfunción del nodo sinusal persistente – bradicardia sintomática Bloqueo AV de 2º grado intermitente- Mobitz II o bloqueo AV de tercer grado Mobitz II de segundo grado o bloqueo AV de tercer grado con nuevo bloqueo de rama

Manejo al Alta

Objetivo Primario: LDL < 100 mg/dl Guia de Reducción del Riesgo para Pacientes con Enfermedad Coronaria y otras Enfermedades Vasculares No fumar Control de los lípidos Objetivo Primario: LDL < 100 mg/dl Objetivo Secundario: HDL > 35 mg/dl-TG < 150 mg/dl Actividad Física: 30 min 3-4 veces x semana Control del peso Antiplaquetas/anticoagulantes: ASA 80 a 325 mg/día (o clopidogrel 75mg/day) Beta bloqueantes en pacientes de alto riesgo Control de la TA: < 130/85 mm Hg

Puntos Clave El diagnóstico preliminar de angina inestable se basa en los síntomas clínicos y en la valoración de los factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria La aspirina, en dosis de 160 a 325 mg/d, mejora el pronóstico en la angina inestable y en el IAM La infusión precoz de nitroglicerina ayuda a estabilizar a los pacientes con angina inestable

Puntos Clave La combinación de aspirina y heparina es más beneficiosa en la angina inestable que la aspirina sola La nitroglicerina iv debe emplearse en todos los pacientes con IAM que tienen dolor contínuo