LOS HOSPITALES DE LA SECRETARIA DE SALUD: DESCENTRALIZACIÓN CON LOS VICIOS DE LA CENTRALIZACIÓN LOS ESTUDIOS DE CASO DEL HOSPITAL ESCUELA Y DEL HOSPITAL DR. JUAN MANUEL GALVEZ

OBJETIVOS Objetivo General: documentar y analizar los procesos de gestión de dos hospitales, el Hospital Escuela y el Hospital Juan Manuel Gálvez, en lo que respecta al suministro de medicamentos y el cumplimiento de la normativa de transparencia. Objetivos Específicos: Documentar la logística del suministro de medicamentos en el Hospital Escuela, en términos normativos y descriptivos. Análisis de las compras de medicamentos Las obligaciones de publicar los procesos de adquisición de medicamentos en el portal HonduCompras y sus repercusiones Objetivos Especificos Al describir dicho macroproceso se presentarán las falencias, vacíos y debilidades de un sistema de gestión muy rudimentario y renuente al cambio, donde existen serias limitaciones en lo que respecta a sistemas de información, procesos normados, controles y rendición de cuentas. Pero sobre todo a la injerencia de elementos políticos e intereses económicos que impiden cualquier proceso de modernización y apertura, en detrimento de un servicio de salud de calidad. Con el objeto de conocer si realmente responden a una planificación y si los precios que los hospitales pagan reflejan una competencia abierta entre proveedores o más bien son arreglos particularistas entre los administradores y proveedores. Se identificaran las falencias y debilidades del actual sistema de transparencia y rendición de cuentas.

METODOLOGIA A. RECOLECCION Y ANALISS DE INFORMACIÓN DOCUMENTAL REVISION LITERATURA REVISION DE PORTAL HONDUCOMPRAS SOLICITUD DE INFORMACION VIA LTAIP B. ENTREVISTAS/CONSULTAS ONCAE CIM TSC HOSPITAL ESCUELA Y HOSPITAL JUAN MANUEL GALVEZ ACADEMICOS COMUNIDAD INTERNACIONAL MEDICOS Y EMPLEADOS DEL SECTOR SALUD C. ANALISIS DE PRECIOS VARIACIONES Y FLUCTUACIONES RECOLECCION DE DATA SOBRE INCREMENTO COMPARATIVO PRECIO NACIONAL - PRECIO INTERNACIONAL

¿POR QUE DESCENTRALIZACIÓN? - Aumenta la participación ciudadana en la toma de las decisiones - Vuele más accesible el gobierno a la gente. - Gobierno pueda responder mejor a la demanda. - Mas fácil de controlar si se aplican técnicas de la gerencia -Capturado por poderes políticos y económicos - La Administración Pública patrimonialista está institucionalizada - En vez de clientelización, perdura la corporativización de la gestión Aspectos Positivos (supuestos) Orígenes de la descentralización: Crisis de los 80s países anglosajones Aspectos negativos (elementos estructurales- ADN del Estado hondureño): La Administración Pública patrimonialista en la cual patrimonio público y privado se confunden. El usuario no es el centro del sistema de sanidad, en el proveedor de servicios.

HOSPITAL ESCUELA

DISTRIBUCIÓN DE GASTOS HOSPITAL ESCUELA- 2011 PRESUPUESTO SECRETARIA DE SALUD (PRESUPUESTO NACIONAL): retrasos en las transferencias afecta pago a proveedores FONDOS RECUPERADOS POR EL HOSPITAL Compras de medicamentos: La última licitación privada que se realizó a nivel nacional fue de L.194,882,182.90. En promedio un licitación pública se presupuesta L.500 millones Por qué no se realiza una licitación pública? L. 132,381,459.73 FUENTE: EL HERALDO/ELABORACION PROPIA

PERSONAL DEL HOSPITAL Médico Especialistas 261 Médicos Generales 40 Enfermeras profesionales 186 Auxiliares de enfermería 806 Psicólogos 5 Odontólogos 6 Microbiólogos Generales 29 Químicos Farmacéuticos 7 Fonoaudiólogo 1 Técnicos 170 Empleados en planta administrativa 714 Empleados por contrato 317 Total 2,542 Técnicos: radiología, laboratorio, anestesista, monitoreo fetal, citología, paramédicos y técnicos en registros médicos El grueso de ese recurso humano a nivel de la prestación de servicios médicos se encuentra en las auxiliares de enfermería. El ratio doctor (especialista y general) por enfermera auxiliar, es casi de 1 doctor por cada 3 enfermeras auxiliares. Hay más personal administrativo que doctores y enfermeras, combinado. FUENTE: TSC (2008)

DIRECCIONES HOSPITAL ESCUELA GENERAL ATENCIÓN MÉDICA ÁREAS TÉCNICA ADMINISTRATIVAS Dirección General Medicina Interna Radiología Dirección Administrativa Relaciones Públicas Medicina Física y Rehabilitación Farmacia Contabilidad Asesoría Legal Neurocirugía Servicio de Apoyo Bienes Nacionales Monitoreo y Evaluación Ginecología y Obstetricia Archivo Clínico Compras Auditoria Interna Anestesiología- Bloque Médico Quirúrgico Patología Caja y Pagaduría Personal Anestesiología- Bloque Materno Infantil Trabajo Social Alimentación y Dietética   Epidemiología Medicina Transfuncional Almacén de víveres Cirugía A. Medicamentos Ortopeda A. Medicoquirúrgico Enfermería Almacén de Materiales Pediatría Servicios Generales Transporte Mantenimiento Mientras que el director del hospital tiene seis instancias que controlar –y en teoría, tres direcciones-, el administrativo, tiene trece dependencias bajo su control directo; que van desde aspectos financieros y contables, compras, logística hasta el almacenamiento de todo producto que ingresa al hospital.

MACROPROCESO DE SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS Combinación de etapas de carácter técnico-científicas con administrativos, donde el denominador común es la información.

SELECCIÓN: PROCESO EMPIRICO CUADRO ADJUNTO BASE DE DATOS Sin regulación e instancia supervisora se abren las puertas a arbitrariedades y presiones de empresas proveedoras para incluir medicamentos que comercializan al listado. Fortalecer la UTSM como instancia coordinadora. Para el caso del Hospital Escuela, el Comité de Farmacia Terapéutica ha de tener un rotación frecuente. Hospitales presentan debilidades en la recolección de información de pacientes. No se sistematiza o consolida información de los diferentes hospitales. La OMS, reconoce la necesidad de crear un listado que complemente a los medicamentos esenciales, sin embargo, también que reconoce que debe haber una instancia técnica reguladora y un procedimiento normado. Base de Datos: Identificar qué tipos de enfermedades prevalecen en un país o región determinada Se desconocen las cifras de las 10 causas de morbilidad o mortalidad en el país (excluyendo violencia). No existe información consolidada a nivel de centros asistencias que brinde datos sobre principales enfermedades, número de personas que padecen enfermedades y su estado. Resultado: La construcción de un cuadro básico de medicamentos, se convierte en un ejercicio empírico y de presunciones.

LO QUE SE PROGRAMA NO ES LO QUE SE COMPRA… SERVICIOS MÉDICOS ALMACEN Dificultades para conocer el número de personas que son atendidos por consulta externa y cuántos son ingresados u hospitalizados; no se sistematiza o consolida información No hay datos certeros de cuántos pacientes se atienden según patología y qué tipo de tratamiento: no se implementan guías clínicas. Sistema de información: rudimentario; registro manual Supervisión laxa No hay seguimiento a fechas de vencimiento de medicamentos. La programación no se debe limitar a la simple estimación de medicamentos necesarios para el período en cuestión, sino a la compatibilización entre las necesidades de medicamentos con los recursos presupuestarios disponibles

ADQUISICION FARMACIA ADMINISTRACION COMPRAS Consolida información del almacén y áreas médicas. Prepara el documento especificando los medicamentos a comprar. ADMINISTRACION Autoriza la compra, según la disponibilidad financiera. Pedido, el cual se traslada al Departamento de Compras. COMPRAS Prepara las invitaciones a cotizar e invita a los oferentes. Conforma Comité de Adjudicación (compras, farmacia, y médico). El proceso de compra, tiene como objetivo reducir el costo de los medicamentos mediante la aplicación de principios básicos de adquisición (i.e., procesos licitatorios competitivos).

AMENAZAS A LA INTEGRIDAD DE LOS PROCESOS Barreras técnicas impuestas por doctores o farmaceutas, pueden ser superadas por los criterios de la administración a través de la captura de las comisiones de evaluación. Cada hospital elabora su propia versión de los documentos licitatorios. Cada hospital define las exigencias técnicas y legales que deben cumplir los oferentes. En muchos casos, el único criterio es el precio –cuando es competitivo. Los criterios para invitar a los oferentes no son claros, porque no existe procedimientos homologados a nivel de la SESAL, menos una base de datos del desempeño de estos. La calidad de los medicamentos no es un requerimiento técnico que se evalúa, al menos, no objetivamente.

GESTION ALMACEN EN EL SOTANO CONDICION FISICA Comparte espacio con otros insumos No existen condiciones apropiadas: temperatura, ventilación, humedad y salubridad No está organizado por recepción, distribución, registro de ingreso y almacenamiento (OPS, 1997) Se remite la orden de recepción completa para no entorpecer el proceso de pago en aquellos casos que la entrega del medicamento es incompleta. Auditoría interna no se presenta al momento de la recepción de los medicamentos Administración no se asegura de realizar inventarios periódicos Condición física: Las condiciones encontrados durante la presente investigación, se encuentran en línea con algunos de los hallazgos de la auditoria realizada por el TSC en el 2008, lo que da a entender que la administración del hospital no han hecho mucho por mitigar el riesgo de perdida de medicamentos o mucho peor, de alguno siniestralidad que ponga en peligro las vidas de las personas. En aquel entonces había medicamentos que no estaban almacenados de forma correcta, principalmente en lo referente a temperatura y limpieza. Tampoco había espacio físico para los medicamentos, ya que se almacenaba en el mismo lugar material medicoquirúrgico y material de limpieza. Gestión: El no realizar el levantamiento de los inventarios físicos periódicamente, puede ocasionar pérdidas significativas ya sea por extravío y/o robo de los insumos de los almacenes. FUENTE: TH (2012)

Atención del paciente hospitalizado DISTRIBUCION Atención del paciente hospitalizado Atención de pacientes que acuden a los servicios ambulatorios En el área de distribución de medicamentos también existen fallas en los controles. Por ejemplo, se suscitan robos que no son documentados o cuantificados por la falta de registros actualizados (TSC, 2008). Por otro lado, no se lleva un control exacto de lo que los doctores prescriben o deben prescribir, pues no se usan guías clínicas ni formularios.

COMPRAS EN EL HOSPITAL ESCUELA En el 2011, se emitieron 535 ordenes de compra, todas bajo la modalidad de licitaciones privadas, cotizaciones y compras directas; ninguna licitación pública. Las 535 ordenes de compra fueron distribuidas en 23 proveedores, sin embargo los 10 principales proveedores se llevan L.116,633,682.73, es decir, 88% de las adjudicaciones; un dato que indica una alta concentración de participantes

RANKING HE- 2011 PROVEDOR SESAL (2005-2010) 1 DICOSA 10 2 MANDOFER 21 3 AMERICANA 6 4 FARSIMAN 20 5 MEDYSA N/A SERVIMEDICA 7 DROMEINTER 8 FARINTER 9 CORINFAR EYL COMERCIAL 14 Cinco proveedores comparten en el top 10 de la Secretaría de Salud a nivel central

MODALIDAD, MONTOS Y ORDENES DE COMPRA

O/C HOSPITAL ESCUELA 2011 VRS LPN 2010 SESAL 111 PRECIOS UNITARIOS COMPARADOS Tomar en cuenta que la LPN 2010 fue adjudicada 13 de diciembre de 2010

EL PRECIO DE LA LICITACIÓN PRIVADA Diferencia Unidades (HE VIS A VIS LPN) Diferencia Precio Unitario FACTOR ANTIHEMOFILICO (FACTOR VIII 250-500UI) 725 L.2,578.38 7125 L.2,641.40 INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTITETANICA 0.2-250UI 22760 L.8,046.00 INMUNOGLOBULINA HUMANA HIPERINMUNE 5g 550 L.4,022.00 SEVOFLOURANE 250ml 2594 L.1,329.93 SURFACTANTE EXOGENO NATURAL 295 L.4,378.02

ECONOMIAS DE ESCALA

¿FRACCIONAMIENTO, COMPRAS DIRECTAS O PROCESO COMPETITIVO? Medicamento Unidades Tiempo Requerido Monto Lps. Fecha de Orden de Compra 2011 Proveedor No. Orden de Compra Acetato de Leuprolide 33 I trimestre 356,673.00 07 Marzo FARSIMAN 160 34 367,481.52 161 356,673.24 23 Marzo 290 II trimestre 356,697.00 12 Mayo 476 367,506.00 483 17 Mayo 531 III trimestre 367,472.00 01 Septiembre 1039 356,664.00 1061 Las unidades presentan misma secuencia cada trimestre. Se compró solo para 3 trimestres y en el 2do o 3er mes. Se realiza más de 1 compra el mismo día y varía la cantidad comprada por sólo un producto. De haber realizado una sola compra se sobrepasa al techo de Lps. 450 mil.

HOSPITAL DR. JUAN MANUEL GALVEZ

HECHOS RELEVANTES Circular 008/2010 del 07 de mayo de 2010: Obligatoriedad de la difusión de los procedimientos de contrataciones, adquisiciones y compras de manera descentralizada del sector salud en el sistema de “HonduCompras" 9 procesos inconclusos en HonduCompras 25 ordenes de compra en físico Indicios de procesos fraccionados, procesos retroactivos para encubrir adquisiciones ya realizadas, ordenes de compra emitidas al mismo proveedor El proveedor con mayor cantidad de montos adjudicados, estaba registrado en la ONCAE, pero no estaba inscrito en la Dirección General de Regulación Sanitaria, y por ende, no estaba autorizada para comerciar medicamentos..

EL NEGOCIO DETRÁS DE LOS MEDICAMENTOS EN EL HJMG

¿FRACCIONAMIENTO, COMPRAS DIRECTAS O PROCESO COMPETITIVO? Proveedor Número de Orden de Compra Fecha de emisión Monto adjudicado CORINFAR 21163 06/07/2010 L. 420,000.00 MEDICARE 21265 08/10/2010 L. 448,400.00 21164 L.355.000.00 21266 L. 259,600.00 21165 L. 244,670.00 21302 L. 417,863.00 21166 L. 318,200.00 21303 L. 70,800.00 21167 L. 313,200.00 21304 L. 426,000.00 21168 L.348,929,00 21305 L. 228,000.00 L. 1296,070.00 21306 21307 L. 405,276.50 21310 L. 450,000.00 21311 L. 405,995.00 L. 3560,334.50

MISMO PROVEEDOR, MISMO MEDICAMENTO, MISMO AÑO ITEM UNIDADES HJMG 2010 PRECIO UNITARIO (L) SUB TOTAL SESAL 2010 % ADRENALINA 200 14.00 L. 2,800.00 30,600 2.66 L. 81,518.40 526 HALOPERIDOL 5mg 30 29.00 L. 870.00 300,000 0.57 L. 171,000.00 5,088 PROPILTIURACILO 50mg 18,000 3.00 L. 54,000.00 390,000 L. 222,300.00

CONCLUSIONES/RECOMENDACIONES En conclusión los estudios de caso de ambos hospitales vinieron a demostrar dos elementos de importancia trascendental: La vulnerabilidad presupuestaria y oportunidades para irregularidades o corrupción pueden ser mitigados/desincentivados: Mejor gestión sanitaria Con una mejor planificación estratégica, Sistemas automatizados de información, Menos concentración de poder por parte de la Dirección Administrativa, y Más eficaces controles que tengan capacidad/voluntad de desalentar como castigar.

CONCLUSIONES/RECOMENDACIONES Para lograr cumplir con el literal “a”, se requiere: Despolitizar el hospital y profesionalizar a su recurso humano (especialmente el administrativo), Los profesionales de la salud deben desprenderse de la idea que son el centro del sistema de salud pública. Sancionar a los garantes de la transparencia en el Hospital Escuela/Secretaría de Salud Buscar mayor competencia mediante licitaciones abiertas Apostar por la formación en la gestión de hospitales y sobre todo, Se requiere de la participación ciudadana (acceso a información, consulta, decisión, cogestión y control), si realmente se pretende descentralizar el sistema.