Tratamiento Médico de Miomatosis Eric Edinson Quevedo Acosta. Profesor Colaborador Clínica Ginecotocologica A Prof. Dr Leonel Briozzo

importancia TAMBIÉN DENOMINADO LEIOMIOMA, FIBRomas y/o fibromatosis uterina. EL MÁS COMÚN DE LOS TUMORES BENIGNOS DEL APARATO GENITAL FEMENINO. Principal causa de histerectomía en la mujer. SU TRATAMIENTO definitivo ES BASICAMENTE QUIRÚRGICO (HISTERECTOMÍA), DEPENDIENDO DE SU NÚMERO, LOCALIZACIÓN, TAMAÑO, ETC. UN TERCIO DE LAS MUJERES PORTADORAS DE DICHA PATOLOGÍA REQUIEREN TRATAMIENTO POR SU SINTOMATOLOGÍA.

Definición e incidencia Tumor de estirpe benigna que se desarrolla a partir de una hiperplasia e hipertrofia de una única fibra muscular lisa miometrial, que se desarrollan en forma independiente unos de otros. Origen monoclonal. 20 a 30% de las mujeres en edad reproductiva. Hasta 70% en postmenopausia. Incidencia máxima entre 35 y 50 años.

etiología Desconocida. Origen monoclonal. Hormono-dependiente. Factores de riesgo Factores protectores: aco, embarazo previo.

Sangrado Uterino Anormal Diagnóstico Clinico: histeromegalia irregular. MUCHOS MIOMAS SON ASINTOMATICOS (30/40%), SEGÚN SU LOCALIZACIÓN. SINTOMAS: SUA. Tumoración pelvi abdominal. Dolor. Compresión. Reproductivas. Sangrado Uterino Anormal Infertilidad Tumoración

Tratamiento Clínica Paridad Deseo concepcional Imagenología

Tipos de tratamiento para miomas CIRUGIA Histerectomía Cirugía de mínima invasión Miomectomía Miomectomía histeroscópica Morcelación electromecánica Ablación endometrial FARMACOLÓGICO Análogos GnRh SPRM (Acetato Uliprstal) DIU liberador de Levonorgestrel ACOs Progestinas AINEs Ac. Tranexámico ALTERNATIVAS NO QUIRURGICAS Embolización de Arterias Uterinas Ablación Ultrasonográfica guiada por RM Criomiolisis (Nitrógeno líquido) TRATAMIENTOS NOVEDOSOS Nuevos targets de tratamiento (tratamientos genéticos o epigenéticos)

nuevas perspectivas enTratamiento de miomas

Tratamientos farmacológicos Provocan alteración de la cavidad uterina, miomas, con o sin sua; con o sin infertilidad. Agonistas del gn rh. Moduladores selectivos de los receptores de la progesterona.

Mecanismo de acción de gn rh y sprm

Análogos gn rh, acción central: Super agonistas gn rh. probados fda en 1995. Provocan liberación de gn rh continua , no pulsatil que determina desensibilización del gn rh. Vida media de 3 horas. Fenómeno “flare Up”, estallido, con liberación masiva de fsh, lh. Supresión de fsh, lh y, esteroides sexuales en 2 a 4 semanas. Reversible luego dd tratamiento.

Análogos gn rh sobre miomatosis: Reducción de volumen uterino. Mejoría de anemia. Cambio de vía de abordaje quirúrgico. reducción de tiempo quirúrgico. Reducción de perdida sanguínea y transfusiones. Reducción de absorción de fluidos en histeroscopías quirúrgicas. Reducción de estadía operatoria.

Análogos gn rh efectos adversos Síntomas climatéricos severos. Perdida de masa ósea. Uso solo por un máximo de 6 meses. Reaparición de sangrado entre 4 – 8 semanas pos suspensión. aumento de sangrado en 4- 6 meses. Perdida del plano quirúrgico en miomatosis. Costo elevado.

Moduladores selectivos de la progesterona. (sprm) . Mifepristona. Asoprismil. Telapristona. Acetato de ulipristal (au).

Por que moduladores de progesterona. Reversión en menopausia. Aumenta índice mitótico en fase secretoria. Crecimiento de miomas en primer trimestre de embarazo. Tratamiento con progesterona aumenta volumen de útero. Progesterona con ad-.back disminuye acción de análogos de gn rh. produce un aumento del número de receptores de pr-a y pr- b. Progesterona es un importante factor de crecimiento de los miomas.

PEARL I: RESULTADOS PRIMARIOS, ACETATO DE ULIPRISTAL VS PLACEBO CON EL USO POR 13 SEMANAS: CONTROL DE SUA: EN 91% CON 5MG DE AU. EN 92% CON 10MG DE AU. 19% CON USO DE PLACEBO. (P: MENOR 0,001) . CAMBIO DE VOLUMEN TOTAL DE ÚTERO: CON 5 MG DE AU 21 %. CON 10 MG DE AU 12 %. CON PLACEBO 13%. (P: 0.006).

RESULTADOS SECUNDARIOS DEL PEARL I. ACETATO DE ULIPRISTAL REDUCCIÓN DE AL MENOS 25% DEL VOLUMEN DE MIOMAS. LUEGO DE 13 SEMANAS: 41%. AMENORREA EN PRIMEROS 10 DÍAS: 50- 70 %. SANGRSADO EXCESIVO ES CONTROLADO AL DÍA 8 EN 75% DE LOS CASOS. REDUCCIÓN DEL DOLOR PRICIPALMENTE MODERADO Y SEVERO.

RESULTADOS PEARL II. ACETATO ULIPRISTAL VS LEUPROLIDE CONTROL DE SANGRADO LUEGO DE CICLO DE 13 SEMANAS: AU 5MG: 91%. AU 10 MG 98%. A DE LEUPROLIDE 89%. SUPERIORIDAD DE AU 10 MG (P: 0,03)

RESULTADOS SECUNDARIOS DE PEARL II: REDUCCIÓN DE VOLUMEN DE MIOMAS: CON 3MG DE A U: 36%. 10 MG DE A U: 41%. ACETATO DE LEUPROLIDE: 53 %. CONTROL DE SANGRADO FUE MÁS RÁPIDO CON A U : 5 -7 DÍAS VS 21 DÍAS CON LEUPROLIDE. EFECTO MÁS SOSTENIDO EN EL TIEMPO CON A U RESPECTO A LA REDUCCIÓN DE VOLUMEN UTERINO. SIN DIFERENCIA SIGNIFICATIVA EN AMENORREA A LAS 13 SEMANAS, NIVELES HB Y DOLOR.

ACETATO DE ULIPRISTAL POR PEARL II DEMUESTRA USO POR CORTO TIEMPO MEJORA CALIDAD DE VIDA. REDUCE VOLUMEN DE SANGRADO. INDUCE AMENORREA. REDUCE VOLUMEN DE MIOMAS. EFECTIVO PARA TRATAMIENTO DE MIOMAS SINTOMÁTICOS. PERFIL DE SEGURIDAD ADECUADO.

ACETATO DE ULIPRISTAL PEARL III y iv ACETATO DE ULIPRISTAL PEARL III y iv. TRATAMIENTO DE LARGA DURACIÓN PARA MIOMATOSIS UTERINA. Reducción del 70% del volumen del mioma luego de 4 períodos de tratamiento. Desde el primer período de tratamiento, mejora la calidad de vida de la usuaria. Impacto en el rango de usuarias sanas: -Sangrado uterino. - opresión abdominal. - frecuencia urinaria. - dolor pélvico y abdominal. - fatiga. - control del sangrado en 80-90% de usuarias.

TRATAMIENTO INTERMITENTE DE LARGA DURACIÓN CON A U EN MIOMATOSIS UTERINA AMENORREA LUEGO DE 4 CICLOS: GRUPO CON 5MG DE AU; 70%. GRUPO C0N 10 MG AU: 74%. REDUCCIÓN DE VOL DE MIOMAS: 67%. CAMBIOS EN LA CONDUCTA: - 48% NO CIRUGÍA. - 56%, CONTRA 28 % DE LAPAROTOMÍAS.

CaMBIOS ENDOMETRIALES: PROGESTERONE RECEPTOR MODULADES ASSOCIATTES (PAEC) MODIFICACIONES EPITELIALES, ESTROMALES Y VASCULARES CARACTERÍSTICAS. Endometrio con cambios focales 51%, 8% con cambios difusos, 41 % sin cambios- HISTOLOGÍA COMPLEJA. DIFICULTAD EN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON HIPERPLASIA BENIGNA, NEOPLASOA INTRAENDOMETRIAL Y POLIPOS. DILATACIÓN QUISTICA ENDOMETRIAL, REVESTIDA CON EPITELIO CILINDRICO Y NUCLEO BASAL. COEXISTENCIA DE MITOSIS Y APOPTOSIS. ESTROMA FIBROBLAsTICO CON RED VASCULAR. EDEMA ESTROMAL. COMPLEJIDAD GLANDULAR SIN ATIPÍAS.

Daño hepático con acetato de u ? En todo el mundo hay aproximadamente 500.000 tratamientos en curso. Se reportaron 5 casos de daño hepático severo, incluyendo 4 casos de falla aguda hepática que requirieron trasplante. En el reino unido hubieron 20.400 tratamientos en curso desde 1/10/16 al 30/9/17, habiéndose reportado 1 caso de hepatitis por posible reacción al uso de a. de u. El comité de evaluación de riesgo en fármaco vigilancia europeo (prac) ha iniciado reevaluación de riesgo beneficio del tratamiento con a. de u., Para saber relación causalidad entre tratamiento y daño hepático.

Recomendaciones actuales al respecto Tras notificaciones de casos graves de daño hepático en mujeres tratadas con esta droga, se han establecido medidas provisionales mientras se termina la evaluación de información disponible. No iniciar nuevos tratamientos o nuevos ciclos de tratamientos. en pacientes con tratamiento actual: monitorizar función hepática cada 2-4 semanas posteriores así como en el caso de aparición de signos y síntomas compatibles con daño hepático. Suspender el tratamiento en caso de que los valores de transaminasas supere en dos veces el valor superior normal.. Informar a las usuarias sobre los posibles síntomas de daño hepático.

que nos llevamos por ahora: No iniciar nuevos tratamientos. Controlar a las que lo reciben. Esperara resultados finales de investigaciones sobre el acetato de ulipristal… Continuar usando análogos gn rh cuando estén indicados. Esperar resultados de nuevos srms (telapristona, velaprisan). Nuevos targets de tratamiento genéticos y epigenéticos.

Y como decidimos? LO OPERO? LO TRATO?

Flujograma de tratamiento de miomas

Tratamiento