¿Cómo llegamos hasta aquí…..? “The living peritoneum as a dialyzing membrane” Tracy Putnam (1894-1975) Putnam, T. Am J Physiol (1923) 3: 548-565

GEORG GANTER (1885-1940) “Acerca de la extracción de sustancias tóxicas de la sangre mediante la diálisis” Ganter, G. Munch Med Wschr (1923) 70: 1478-1480

¿Cómo llegamos hasta aquí…..? HOWARD FRANK ARNOLD SELIGMAN JACOB FINE Primer caso de IRA tratado con diálisis peritoneal: (flujo continuo) Frank HA, Seligman AM, Fine J JAMA (1946)

¿Cómo llegamos hasta aquí…..? “La comparación directa de los resultados en pacientes con insuficiencia renal ha demostrado poder compararlo favorablemente con la diálisis con el riñón artificial…..” El “frasco colgante” MORTON MAXWELL (1924-2000) Maxwell MH et al. JAMA (1959) 170: 917-924

¿Cómo llegamos hasta aquí…..? ¡ PRIMERA VEZ QUE SE UTILIZÓ LA DIÁLISIS PERITONEAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA……! Paul Doolan Richard Ruben DICIEMBRE, 1959 Catéter de Murphy-Doolan ¡ Este caso clínico nunca fue publicado !

¿Cómo llegamos hasta aquí…..? La DPCA 1976 - 1978

La DPCA ¿Cómo llegamos hasta aquí…..? 1978 BOLSAS COLAPSABLES SISTEMAS EN “Y” DIMITRIK G. OREOPOULOS OREOPOULOS DG Trans Am Soc Artif Intern Organs 24: 482 (1978)

¿Cómo llegamos hasta aquí…..? La DPCA 1981 - 1996 1975 - 1995 EUROPA USA Jacobs C J Nephrol 1999; 12: (Suppl 20): s48

¿Cómo llegamos hasta aquí…..? 1981 La DPCC JOSÉ A. DÍAZ-BUXO Díaz –Buxo, JA et al Artif Organs (1981) 5: 157

¿Dónde estamos ahora…..? 1.375

¿Dónde estamos ahora…..?

¿Dónde estamos ahora…..?

¿Dónde estamos ahora…..?

LOS ELEMENTOS NECESARIOS ¿Cómo la realizamos…..? LOS ELEMENTOS NECESARIOS

¿Cómo la realizamos…..? LOS CATÉTERES

¿Cómo la realizamos…..? LOS CATÉTERES 1968 Henry Tenckhoff

¿Cómo la realizamos…..? LOS CATÉTERES

IMPLANTACIÓN DEL CATÉTER ¿Cómo la realizamos…..? IMPLANTACIÓN DEL CATÉTER Manual percutánea Manual con trócar Quirúrgica

LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Cómo la realizamos…..? LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL 1. Agua pura 2. Agente osmótico:  Glucosa  Aminoácidos  Polímeros de glucosa (icodextrina) 3. Electrólitos:  Na+  Cl-  Ca++  Mg++ 4. Buffer o amortiguador:  Acetato  Lactato  Bicarbonato

LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Cómo la realizamos…..? LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL Bolsas de 1,5, 2, 2,25, 2,5 y 3 litros Llevan 100 ml de más (para el “lavado antes de la infusión”) Concentración de glucosa: Etiquetadas: 1,5 % 2,5 % 4,25 % Contenido real: 1,36 % 2,27 % 3,86 % Osmolaridad: 345 395 484 (en mOsm/l)

LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Cómo la realizamos…..? LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL Fórmula estándar Componente Concentraciones Sodio 132,0 mEq/l Potasio 0,0 Magnesio 1,5 mEq/l Calcio 2,5 - 3,5 mEq/l (1,25 - 1,75 mmol/l) Cloro 95 - 102 mEq/l Lactato 35 - 40 mEq/l

La glucosa ¿amiga o enemiga? ¿Cómo la realizamos…..? LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL La glucosa ¿amiga o enemiga? Ventajas:  Excelente agente osmótico  Nos resulta muy familiar  Relativamente segura y asequible  Aporta calorías Desventajas:  Predispone a la hiperglucemia y dislipemia  Facilita la obesidad  A largo plazo lesiona la membrana peritoneal

LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Cómo la realizamos…..? LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL Los líquidos de DP convencionales son incompatibles por:  Elevada concentración de glucosa  Elevada concentración de lactato  pH bajo  Osmolaridad elevada  Presencia de PDG (esterilización por calor)  Formación de AGEPs (glicación de proteínas)

REQUERIMIENTOS DE UN LÍQUIDO IDEAL ¿Cómo la realizamos…..? LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL REQUERIMIENTOS DE UN LÍQUIDO IDEAL  Osmolaridad y pH fisiológicos  Carecer de toxicidad peritoneal o sistémica  No provocar trastornos bioquímicos, metabólicos, inflamatorios  No inhibir los mecanismos de defensa local  Nula o lenta y mínima absorción del agente osmótico  Capacidad de ultrafiltrar agua y depurar toxinas urémicas  Aportar nutrientes y electrólitos en caso de necesidad  Corregir el equilibrio ácido-base  Fácil fabricación y bajo coste  El proceso de esterilización no produzca productos tóxicos  Mantenga la estabilidad durante el almacenamiento

LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Cómo la realizamos…..? LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL NUEVOS LÍQUIDOS  Líquidos para DP con aminoácidos  Líquidos para DP con icodextrina  Líquidos para DP con bicarbonato

LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Cómo la realizamos…..? LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL  Líquido para DP con aminoácidos  Aporta un suplemento de aminoácidos  Remplaza la pérdida de AA y proteínas  Mejora el patrón plasmático de aminoácidos  Mejora el balance nitrogenado  Mejora el estado de nutrición  Evita los efectos indeseables de la glucosa  Mejora la biocompatibilidad

LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Cómo la realizamos…..? LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL  Líquido para DP con icodextrina  Polímero de la glucosa ( hidrólisis almidón)  El líquido es isoosmolar con el plasma  pH de 5,2 – 5,6  Perfil de UF  glucosa al 3,86 %  Ideal para períodos largos de permanencia  Muy útil en altos transportadores y en peritonitis  Reduce las anomalías lipídicas del uso de glucosa

LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL  Líquido para DP con icodextrina Mistry C, Gokal R, Peers E Kidney Int 1994; 46: 496

LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Cómo la realizamos…..? LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL  Líquido para DP con icodextrina Posthuma N, ter Wee PM, Donker AJM 1997 EDTA Abstract Book 222

LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL  Líquido para DP con bicarbonato (1) ¿Cómo la realizamos…..? LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL  Líquido para DP con bicarbonato (1)  No produce dolor a la infusión  El pH del líquido es más fisiológico  Disminuye la producción de PDGs y AGEPs  No tiene efectos nocivos sobre el mesotelio peritoneal y leucocitos  En bolsas con doble compartimento

LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Cómo la realizamos…..? LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL  Líquidos para DP con bicarbonato (2)

LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Cómo la realizamos…..? LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL  Líquidos para DP con bicarbonato (3)

LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Cómo la realizamos…..? LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL “Uno puede imaginarse un régimen de DPCA consistente en un intercambio de aminoácidos, dos intercambios de glucosa y un intercambio nocturno de icodextrina……..” “…una combinación acertada de estas tres soluciones, “diálisis a la carta”, pudiera prevenir el síndrome de MIA, y, merced a su biocompatibilidad, alargar el tiempo de funcionamiento adecuado de la membrana peritoneal…..”

¿Y a donde vamos…..? La población global crece a un ritmo anual del 1,3 % La población que entra a diálisis crece al 7-8 % • Una población cada vez de más edad • Aumentan las enfermedades que provocan IRC (DM Tipo 2) • Más posibilidades de acceso al tratamiento • Técnicas de diálisis más fáciles de manejar

¿Y a dónde vamos…..? En las dos primeras décadas de este siglo: • Aumento del número de los pacientes que necesitarán diálisis • Será más rápido en los países en desarrollo • Se optará por técnicas con la mejor relación calidad/precio • Estímulo para utilizar la diálisis peritoneal

LA DIÁLISIS PERITONEAL SE UTILIZA MUY POCO ¿Y a donde vamos…..? LA DIÁLISIS PERITONEAL SE UTILIZA MUY POCO “una anécdota” • Sólo un 15 % de la población mundial en diálisis Hörl W et al. Nephrol Dial Transplant (1999) 14[Suppl 6]: 10-15 • Está demostrado que es más barata que la HD Mc Murray SD Am J Kidney Dis (1997) 30: 542-548 Bruns FJ et al.J Am Soc Nephrol (1998) 9: 884-890 • Hay muchos factores que influencian su utilización

CAUSAS DE SU POCA UTILIZACIÓN ¿Y a donde vamos…..? CAUSAS DE SU POCA UTILIZACIÓN • Grandes complicaciones en el pasado (¡ Infecciosas !) • Escasa información (¡ Incluso entre nefrólogos y enfermería !) • Inadecuada infraestructura (En los Servicios de Nefrología) (Relaciones con Atención Primaria) Cirugeda A Nefrología Hospitalaria (2002) 8: 10-20

¿Y a donde vamos…..? “ NO TENDRÍA QUE LIMITARSE UN PROGRAMA DOMICILIARIO Y AMBULATORIO DE BAJO COSTE Y DE EFICACIA SIMILAR A LA HEMODIÁLISIS ” CIRUGEDA A et al. Nefrología Extrahospitalaria (2003) 8: 10-20

¡ Problemas pendientes….. ! • ÍNDICE MÁS ELEVADO DE FALLO DE LA TÉCNICA (COMPARADO CON LA HEMODIÁLISIS) • DIFICULTAD PARA CONSEGUIR UNA DIÁLISIS PERITONEAL A LARGO PLAZO (MÁS DE 10 AÑOS…)

CAUSAS DEL FALLO DE LA TÉCNICA ¡ Problemas pendientes….. ! CAUSAS DEL FALLO DE LA TÉCNICA • Fallo en la ultrafiltración:  A corto plazo (”transportadores altos”)  A más largo plazo (esclerosis peritoneal) • Aclaramiento inadecuado de solutos • Peritonitis (casi 1/3 de los pacientes que pasan a HD) Kawaguchi Y Perit Dial Int (1999) 19 [Suppl 2]: s327-s328

¡ Problemas pendientes….. !

¿ PORQUÉ ES IMPOSIBLE MANTENER LA DIÁLISIS PERITONEAL A LARGO PLAZO ? ¡ Problemas pendientes….. ! ¿ PORQUÉ ES IMPOSIBLE MANTENER LA DIÁLISIS PERITONEAL A LARGO PLAZO ? • Más de 10 años... (Sólo un pequeño porcentaje de los que la inician) • Se debe a las alteraciones que se producen en la en la estructura y función del peritoneo Gokal R et al Perit Dial Int (1998) 16: 553-555 Davies S et al Kidney Int (1998) 54: 2207-2217 Kawaguchi Y Perit Dial Int (1999) [Suppl] 3: s9-s16

¡ ….y sus soluciones ! MEJORAR LA SUPERVIVENCIA DE LA TÉCNICA ¡¡ APLICAR LOS NUEVOS AVANCES TECNOLÓGICOS!!  Nuevas técnicas (DPA, DPFC)  Nuevos líquidos de diálisis  Su capacidad para ofrecer una diálisis adecuada (eliminación de solutos y de agua)  Evitar el daño provocado en la membrana  Mejorar del estado de nutrición  Aumentar la supervivencia de los pacientes

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL HAY QUE TENER EN CUENTA • Preferencias del paciente: ― Estilo de vida: deseo de autonomía e independencia — Preferencia por los autocuidados — Factores familiares y sociales — Factores geográficos y de lejanía al Centro • Necesidad de poder realizar una DP óptima: — Conseguir aclaramientos y ultrafiltración adecuados • Dos conceptos técnicos importantes: — Transporte peritoneal (“tipo de transportador”) — Persistencia de función renal residual

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL • MODALIDADES CONTINUAS: ― Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) — Diálisis peritoneal automatizada (DPA): Diálisis peritoneal con cicladora (DPCC) Diálisis peritoneal “en marea” Diálisis peritoneal de flujo continuo (DPFC) • MODALIDADES INTERMITENTES: — Diálisis peritoneal intermitente (DPI) — Diálisis peritoneal diurna ambulatoria (DPDA) — Diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI)

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA  Es la modalidad más habitual DPCA  Muy sencilla de realizar  De bajo coste  Libera al paciente de una máquina Se hacen 3-4 intercambios al día y otro al acostarse  Múltiples manipulaciones  Volumen de intercambio condicionado  Rango de aclaramiento de solutos limitado

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA DPCA

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA DPA Utiliza una máquina automática cicladora Existen tres variantes:  Diálisis peritoneal con cicladora DPCC  Diálisis peritoneal “en marea”  Diálisis peritoneal de flujo continuo DPFC

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA CON CICLADORA  Cada vez más utilizada DPCC  En la intimidad del hogar  Para individuos activos  Facilita la adhesión a la técnica Se hacen 4-6 intercambios nocturnos en 8-10 horas y uno diurno de larga duración (¿icodextrina?)  Se necesita la máquina cicladora  Mayor complejidad y coste  Necesita un intercambio diurno prolongado

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA CON CICLADORA DPCC

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL DIÁLISIS PERITONEAL TIDAL (“en marea”) DPT Se mantiene un volumen de reserva (VR) intraperitoneal constante (1,2-1,5 litros) sobre el que se realizan intercambios rápidos con un volumen marea (VM) de 1-1,5 litros)  Dosis habitual: 24-30 litros en 8-10 horas  Se aumenta la eficacia de la diálisis  Mayor coste (limita su aplicación)

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL DIÁLISIS PERITONEAL TIDAL (“en marea”) DPCC

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL DIÁLISIS PERITONEAL DE FLUJO CONTINUO DPFC Se utiliza un catéter de doble luz y de ramas separadas que se disponen en lugares opuestos de la cavidad abdominal. Se mantiene un flujo continuo de líquido de diálisis siempre nuevo  Elevados aclaramientos de todas las moléculas  Muy alta ultrafiltración  Necesidad de grandes cantidades de líquido

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL DIÁLISIS PERITONEAL DE FLUJO CONTINUO DPFC Leypoldt JK, Burkart JM Adv in Perit Dialysis 18 (2002)

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL DIÁLISIS PERITONEAL DE FLUJO CONTINUO DPFC

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL DIÁLISIS PERITONEAL INTERMITENTE DPI Se realiza un número variable de intercambios durante un período de 20 horas (cicladora) dos veces a la semana. Entre los períodos el abdomen está vacío. La dosis por sesión es de unos 20 litros  En desuso como tratamiento definitivo  Es necesaria una función residual aceptable  Limita la actividad normal  Necesidad de gran cantidad de líquido

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL DIÁLISIS PERITONEAL INTERMITENTE DPI

DIÁLISIS PERITONEAL DIURNA AMBULATORIA DPDA ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL DIÁLISIS PERITONEAL DIURNA AMBULATORIA DPDA Intercambios durante el día, dejando el abdomen en reposo por la noche  En pacientes “altos transportadores” (poca UF)  En desuso (¡icodextrina!) DIÁLISIS PERITONEAL NOCTURNA INTERMITENTE DPNI Se realiza durante cada noche con cicladora  Puede sumarse un intercambio diurno  Para pacientes sin función renal residual

MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL

“UNA FÓRMULA SIMPLE PARA CUANTIFICAR ¿Y cómo lo hacemos…..? ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL “UNA FÓRMULA SIMPLE PARA CUANTIFICAR LA DOSIS DE DIÁLISIS RESULTA ATRACTIVA EN TODOS LOS SENTIDOS” RAYMOND KREDIET Krediet RT Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 970-972

El Kt/Vurea ¿cumple este requerimiento?.... ¿Y cómo lo hacemos…..? ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL  Facilita la prescripción de la dosis  Permite estudiar su efecto sobre: – sus resultados – la evolución – la supervivencia El Kt/Vurea ¿cumple este requerimiento?.... Krediet RT Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 970-972

ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL Kt/Vurea  Pacientes con volumen corporal grande:  dosis de diálisis más altas  Pacientes con volumen corporal pequeño:  dosis de diálisis más bajas Cada persona dosis de diálisis INDIVIDUALIZADA

¿Y cómo lo hacemos…..? ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL Kt/Vurea El gran defecto Mide el aclaramiento de la urea No tiene en cuenta: — las moléculas de PM “medio” — el posible exceso de líquido corporal En la DP: el aclaramiento de la urea es menor, y el de las “moléculas medias” es mayor” que en la HD

ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL ¿Y cómo lo hacemos…..? ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL Kt/Vurea Estudios de Teehan (1985), Keshaviah (1989), Maiorca (1995), Churchill [CANUSA] (1996)… Guías de actuación NFK-DOQI (1997) Kt/Vurea = 2,0 semanal FRR Kt/Vurea = Kt/Vurea peritoneal + Kt/Vurea renal ClCr = 60 litros semanales (DPCA)

¿Proporciona esta dosis una “adecuada supervivencia? ¿Y cómo lo hacemos…..? ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL Kt/Vurea ¿Proporciona esta dosis una “adecuada supervivencia? Era necesario un estudio prospectivo, controlado y aleatorizado ADEMEX (2002) 965 pacientes prevalentes e incidentes Grupo control: Kt/V de 1,70 semanal Grupo de estudio: Kt/V de 2,0 semanal Período de seguimiento: 2 años En DPCA

No se observó diferencia alguna respecto a : ¿Y cómo lo hacemos…..? ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL Kt/Vurea No se observó diferencia alguna respecto a :  Supervivencia de los pacientes (riesgo de muerte)  Supervivencia entre los pacientes anúricos  Supervivencia de la técnica  Supervivencia combinada de pacientes y técnica  Número de ingresos hospitalarios  Número de días en el hospital  Incidencia de episodios de peritonitis  Porcentaje de desarrollo de hernias de la pared abdominal ¿ No es mejor un Kt/V de 2,0 que un Kt/V de 1,7 ? LA POLÉMICA ESTÁ SERVIDA……

¡Hay que utilizar protocolos de diálisis individualizados! ¿Y cómo lo hacemos…..? ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL Kt/Vurea ¿Puede aplicarse una prescripción estándar a pacientes con:  Diferentes tamaños corporales ?  Diversos grados de función renal residual ?  Distintos tipos de permeabilidad peritoneal ? ¡Hay que utilizar protocolos de diálisis individualizados!  Número de intercambios  Volumen de los mismos  Tiempo de permanencia en el abdomen  Concentración de los intercambios  Nuevos líquidos de diálisis