BIOPSIA RENAL POST-TRASPLANTE HOSPITAL NACIONAL GILLERMO ALMENARA IRIGOYEN BIOPSIA RENAL POST-TRASPLANTE Dra. Julia Sumire Umeres. DEPARTAMENTO DE ANATOMIA PATOLOGICA SERVICIO DE PATOLOGIA QUIRURGICA Y NECROPSIAS

Trasplante renal - disfunción Tiempo post-trasplante Diagnóstico diferencial 1. Inmediato Daño por isquemia Rechazo hiperagudo Obstrucción de la vía urinaria Trombosis vascular

Trasplante renal - disfunción Período post-tx Diagnóstico diferencial 2. Temprano (días a 6m) Rechazo agudo( humoral, celular, mixto) Nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina Obstrucción vía urinaria Depleción de volúmen Microangiopatía trombótica Infecciones Recurrencia de la enfermedad primaria

Trasplante renal -disfunción Período post-trasplante Diagnóstico diferencial Tardío (> 6 m) Rechazo crónico Rechazo agudo Nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina Nefroesclerosis hipertensiva Enfermedad renal recurrente o de nuevo

Trasplante renal - Introducción Donante adecuado: ABO Panel de reactividad bajo Prueba cruzada adecuada HLA Inducción de la inmunosupresión adecuada

Clasificación de Banff’97 Normal Rechazo mediado por anticuerpos: Rechazo debido a los anticuerpos anti-donante(demostrado): A. Inmediato (hiperagudo) B. Retardado (Agudo acelerado)

Clasificación de Banff’97 Alteraciones límites (Borderline): sospechoso para rechazo agudo. No arteritis .Tubulitis: 1-4 (Puede coincidir con categorías 2 y 5)

Clasificación de Banff’97 Rechazo agudo celular/activo Grado Hallazgo histopatológico IA >25% infiltrado intersticial > 4 linfocitos/túbulo IB >25% infiltrado intersticial > 10 linfocitos/túbulo IIA Arteritis intimal discreta moderada IIB Arteritis intimal severa y oclusión >25% de luz vascular III Arteritis transmural,necrosis fibrinoide y necrosis de la capa muscular

Clasificación d e Banff’97 5.Rechazo crónico/esclerosante Grado Hallazgos histopatológicos I (Leve) Fibrosis intersticial y atrofia tubular leve con(a) o sin(b) cambios sugestivos de rechazo crónico II (Moderado) Fibrosis intersticial y atrofia tubular moderada (a) o (b) III (Severa) Severa fibrosis intersticial y atrofia tubular,pérdida de túbulos

Biopsia-calidad de la muestra Insatisfactorio <7 glomérulos No arteria Marginal 7 glomérulos 1 arteria Adecuada >10 glomérulos 2 arterias 7 láminas 3 HE; 3 PAS 1 Masson

Rechazo hiperagudo Se presenta en minutos u horas del injerto Los receptores tienen títulos altos de anticuerpos contra el sistema ABO o contra antígenos expresados en los linfocitos o endotelio del donante. Daño irreversible

Rechazo hiperagudo

Rechazo hiperagudo

Rechazo agudo humoral-vascular Compromiso de vasos y glomérulos. Arterias y arteriolas: - Edema subendotelial y material “mucoide” - Endotelio hipertrófico - Infiltrado por linfocitos, monocitos y células plasmáticas

Rechazo agudo humoral-vascular Glomérulos: Hipertrofia endotelial Fusión de los procesos en pie y transformación vellosa Desprendimiento de la membrana basal y depósitos de agregados plaquetarios y fibrina

Rechazo agudo vascular Inmunofluorescencia: Depósitos lineales de IgG e IgM en capilares glomerulares y vasos intersticiales Depósitos granulares de C1q, C3 y fibrina en capilares glomerulares y vasos intersticiales

Clasificación de Banff’97-Revisión 2002 Normal Rechazo mediado por anticuerpos: documentado en parte o sospechoso de tener anticuerpos contra el donante (puede coincidir con las categorías 3,4 y 5) I : NTA , C4d+, inflamación intersticial II :Infiltrado por polinucleares en capilares peritubulares, C4d+ III:Arteritis con necrosis fibrinoide,C4d+

Clasificación de Banff’97- Revisión 2002 Alteraciones límites (Borderline): sospechoso para rechazo agudo. No arteritis .Tubulitis: 1-4 (Puede coincidir con categorías 2 y 5)

Clasificación de Banff’97-Revisión 2002 Rechazo agudo celular/activo Grado Hallazgo histopatológico IA >25% infiltrado intersticial > 4 linfocitos/túbulo IB >25% infiltrado intersticial > 10 linfocitos/túbulo IIA Arteritis intimal discreta moderada IIB Arteritis intimal severa y oclusión >25% de luz vascular III Arteritis transmural,necrosis fibrinoide y necrosis de la capa muscular

Rechazo agudo humoral y C4d-Criterios diagnósticos Depósito de C4d en capilares peritubulares Uno o más de los siguientes hallazgos: - Neutrófilos en capilares peritubulares - Necrosis fibrinoide en arterias - Necrosis tubular aguda 3. Anticuerpos específicos contra donante

Rechazo agudo humoral

Rechazo agudo humoral

Rechazo agudo humoral

Trasplante renal y C4d C4d es un producto de degradación de C4 Considerado como marcador inmunohistoquímico de respuesta humoral La presencia de C4d a lo largo de capilares peritubulares indica un pobre pronóstico del injerto

Trasplante renal y C4d C4d solo ha sido detectado en riñones trasplantados Hay correlación entre la presencia de C4d y anticuerpos circulantes. Anticuerpos dirigidos contra el CHM I y/o II Los pacientes pre-sensibilizados pueden demostrar la positividad a C4d inmediatamente después del trasplante C4d es también positiva en incompatibilidades ABO

Trasplante renal y C4d La presencia de C4d en un rechazo agudo, significa gravedad, requiriendo terapia agresiva Si C4d+ está asociado a clínica de disfunción renal , la supervivencia del injerto es pobre

Trasplante renal y C4d Cambios histológicos: Detectado por inmunofluorescencia o inmunohistoquímica Observado a lo largo de los capilares peritubulares tanto de la corteza como de la médula, distribución focal o difusa. No se evaluarán áreas necróticas o fibróticas

Rechazo agudo celular Tiempo variable, lo más común es que se presenta a las pocas semanas del trasplante. Puede injertarse en un rechazo crónico. Infiltrado inflamatorio de células linfoides a nivel túbulo-intersticial. Marcador histológico: tubulitis (CD8+) Otras células : Monocitos, células plasmáticas. Poco frecuente : eosinófilos y polinucleares

Tubulitis (t)– Banff’97 t0 Ausencia de células mononucleares en los túbulos t1 Focos con 1-4 linfocitos/sección transversal del túbulo ó 10células tubulares t2 Focos con 5-10 linfocitos/sección transversal tubular t3 Focos con más de 10 linfocitos/sección transversal tubular o la presencia de al menos dos áreas de destrucción de membrana basal tubular acompañados por i2/i3 inflamación y t2 tubulitis en otras áreas de la biopsia

Tubulitis

Inflamación intersticial(i) – Banff’97 Discreto infiltrado a células mononucleares a nivel intersticial i1 10 – 25 % del parénquima muestra células mononucleares i2 26 – 50 % del parénquima muestra células mononucleares i3 > 50% del parénquima muestra células mononucleares

Inflamación intersticial

Arteritis(v) – Banff’97 v0 No arteritis v1 Leve a moderada arteritis por lo menos en una sección transversal de una arteria v2 Severa arteritis intimal, pérdida del lumen de un 25% ó más de una sección transversal de una arteria v3 Necrosis fibrinoide ó arteritis transmural con necrosis de la capa muscular e infiltrado a linfocitos * Indicar N° arterias/N° afectadas, si hay infarto,hemorragia intersticial

Arteritis

Rechazo agudo celular-Grados IA >25% de inflamación intersticial y > 4 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células epiteliales IB 25% de inflamación intersticial y > 10 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células epiteliales IIA Discreta a moderada arteritis intimal (v1) IIB Severa arteritis intimal, comprometiendo > 25% del lumen vascular(v2) III Arteritis transmural, cambios fibrinoides, necrosis de la capa muscular (v3)

Rechazo agudo celular Vasculitis tienen peor pronóstico y no tienen buena respuesta a los corticoides La severidad de la inflamación a nivel túbulo-intersticial no correlaciona con el pronóstico probablemente por la eficacia del tratamiento antirechazo Si tubulitis está asociado a NTA, la evolución no es tan favorable como tubulitis sola. La biopsia renal tiene una sensibilidad de 90-99% para el diagnóstico de rechazo

Rechazo crónico Hay pérdida gradual de la función renal en meses – años Generalmente hay el antecedente de varios episodios de rechazo Las lesiones histopatológicas son de dos tipos: - Vascular - Glomerular

Fibrosis vascular intimal (cv) – Banff’97 No cambios vasculares crónicos cv1 Fibrosis intimal con obliteración de >25% de su luz, presencia de células espumosas o mononucleares, fragmentación de la elástica interna* cv2 26 – 50 % de obliteración de luces vasculares* cv3 > 50% de obliteración de luces vasculares* * En muchos vasos afectados.

Rechazo crónico

Rechazo crónico

Atrofia tubular(ct)-Banff’97 No atrofia tubular ct1 > 25% de túbulos corticales atrofiados ct2 26 – 50 % de túbulos corticales atrofiados ct3 > 50% de túbulos corticales atrofiados

Fibrosis intersticial (ci) – Banff’97 Fibrosis intersticial en < 5% del área cortical ci1 Leve : Fibrosis intersticial en 6-25 % del área cortical ci2 Moderada : Fibrosis intersticial en 26 – 50% del área cortical ci3 Severa : Fibrosis intersticial en > 50% del área cortical

Glomerulopatía del trasplante(cg)-Banff’97 No glomerulopatía. < 10% de dobles contornos en las asas capilares en muchos glomérulos severamente afectados cg1 Hasta 25% de dobles contornos en las asas capilares en los glómérulos más afectados no escleróticos cg2 26-50% de dobles contornos. cg3 >50% de dobles contornos * Referir el número de glomérulos y porcentaje esclerótico

Glomerulopatía del trasplante

Glomerulopatía del trasplante Observado en 4% , después de los 6 primeros meses de trasplante Asociado con Proteinuria > 1 gr/24 hs Proteinuria persistente y progresiva Síndrome nefrótico en algunos casos

Rechazo crónico – Grados Banff’97 (Leve) Leve fibrosis intersticial y atrofia tubular sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos sugiriendo rechazo crónico II (Moderado) Moderada fibrosis intersticial y atrofia tubular sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos sugiriendo rechazo crónico III (Severo) Severa fibrosis intersticial y atrofia tubular con (a) o sin (b) cambios vasculares específicos sugiriendo rechazo crónico