Profesor: Dr. Carlos A. Soroa

CONTENIDO Definición Clasificación Esquemas de orientación Síndrome HELLP Prevención- ¿existe? Factores de riesgo de PE Pronóstico de PE Tratamiento, manejo, aspectos de distintas formas de HTA del embarazo Bibliografía

DEFINICIÓN El diagnóstico de hipertensión en el embarazo se realiza cuando: en dos o más tomas separadas por 6 horas presenta una TA sistólica ≥ 140 mm Hg y/o una TA diastólica ≥ 90 mm Hg.

CLASIFICACIÓN

HIPERTENSIÓN CRÓNICA

PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA ≥ de 300 mg en orina 24 h ≥ de 30 mg / dL muestra

1.PREECLAMPSIA / LEVE / 2.PREECLAMPSIA SEVERA / GRAVE / 3.ECLAMPSIA PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

CUALQUIER HIPERTENSIÓN OLIGURIA ≤500 ml en 24 h; Creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dl; Alteraciones cerebrales o visuales (hiperreflexia con clonus, cefalea severa, escotomas, visión borrosa, amaurosis); Edema de pulmón o cianosis; Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho; Alteración de las pruebas funcionales hepáticas; Trombocitopenia ≤ m³, CID, hemólisis

ECLAMPSIA 10 GRAN MAL NO ATRIBUIBLES A OTRAS CAUSAS: ACCIDENTES CEREBROVASCULARES ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS ?? LESIONES DEL S.N.C. OCUPANTES ENFERMEDADES INFECCIOSAS ENFERMEDADES METABÓLICAS

HIPERTENSIÓN CRÓNICA PREECLAMPSIA DIAGNÓSTICO DIFICIL DEBERÁ SOSPECHAR SIEMPRE ANTE LA APARICIÓN DE SIGNOS O SINTOMAS DE AFECTACIÓN MULTIORGÁNICA EN GESTANTES CON I.R.C. EL DIAGNÓSTICO SE REALIZARÁ - BRUSCO DE T.A. y BRUSCO DE PROTEINURIA

Aparición de proteinuria o agravamiento de la presente Aumento de las cifras tensionales ≥ 160/110 y/o signos o síntomas de afectación multiorgánica

EMBARAZO Dentro de este grupo se incluyen un grupo heterogéneo de procesos cuyo diagnóstico se REALIZARÁ en la mayor parte de ellos de forma RETROSPECTIVA !

Así, PUEDE CORRESPONDER A: Una preeclampsia en fase precoz en la que aún no haya aparecido la proteinuria Una HTA transitoria en los casos en que sólo exista HTA que desaparezca dentro de las 12 semanas postparto Una hipertensión crónica si persiste más allá de las 12 semanas postparto

ESQUEMA de ORIENTACIÓN - 1

ESQUEMA de ORIENTACIÓN - 2

SÍNDROME HELLP El síndrome HELLP se debe considerar una variante de la preeclampsia grave. Aunque existen dos clasificaciones, se propone seguir la de Sibai (1986): Síndrome HELLP completo: - Aumento de la LDH (lactato) >600 IU/l - AST [o GOT] >72 UI/l - Plaquetas < /μl Síndrome HELLP incompleto: sólo uno ó dos de los tres criterios. Hemolisis Elevated Liver enzymes Low Platelet count VARIANTE DE PREECLAMPSIA SEVERA

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN En los últimos años se han probado un gran número de estrategias para prevenir o disminuir la incidencia de preeclampsia y sus complicaciones (aspirina a bajas dosis, suplementos de calcio, zinc, magnesio, aceite de pescado, etc.). Ninguna de ellas ha demostrado ser útil en la población obstétrica general.

Nuliparidad Obesidad Antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia Preeclampsia en una gestación previa Hipertensión crónica Enfermedad renal crónica Diabetes mellitus pregestacional Gestación múltiple Presencia de trombofilias

Preeclampsia precoz (antes de las semanas): criterios de gravedad maternos, retraso de crecimiento, Doppler placentofetal patológico. Preeclampsia tardía: criterios de gravedad maternos y/o retraso de crecimiento en un 15-30% de los casos.

MANEJO GENERAL Ingreso al Hospital Estudio ANALÍTICO Monitorización FETAL TRATAMIENTO REPOSO DIETA Tto. FARMACOLÓGICO FINALIZACIÓN de gestación

MANEJO de - HTA CRÓNICA TTO. inicial Ingreso: para estudio excepto si - pruebas de bienestar fetal correctas - paciente que sigue los controles Sospechar PE sobreañadida si necesitamos aumentar las dosis de los hipotensores Control semanal de la TA Proteinuria cualitativa semanal a partir de la semana 20 Finalizar el embarazo a término

Riesgos maternos: los más frecuentes son la PE sobreañadida y el desprendimiento de placenta Factores de riesgo: edad >35 años, HTA de más de 15 años, HTA grave desde el inicio del embarazo, diabetes pregestacional, enfermedad renal, cardiomiopatía hipertensiva, enfermedad reumática, coartación de aorta Si hay factores de riesgo habrá PE sobreañadida en % de los casos y desprendimiento de placenta en 3-10 % Riesgos fetales: CIR, prematuridad Morbi-mortalidad materna y perinatal no aumenta excepto si HTA grave o con PE sobreañadida MANEJO de - HTA CRÓNICA MOMENTOS y ASPECTOS

TRATAMIENTO INICIAL DE HTA CRÓNICA REPOSO - no tiene beneficio DIETA LIBRE (normocalórica, hiposódica) SI SE NORMALIZA LA T.A. – NO ES PRECISO PAUTAR MEDICACIÓN y SE EFECTUARÁN CONTROLES SEMALES ASPIRINA 100 mg Desde la semana 12 en las pacientes con factores de riesgo. Previene el desarrollo de PE sobreañadida, disminuye el parto pretérmino y la muerte fetal

Sustituir los fármacos hipotensores contraindicados en la gestación Función renal, proteinuria de 24 horas, ecografía renal, fondo de ojo ECG y ecocardiografía en HTA severa Interconsulta con el Nefrólogo y Clínico CONSULTA PRECONCEPCIONAL DE HTA CRÓNICA

TRATAMIENTO de HTCrónica PERSISTENCIA de TA SISTÓLICA ≥160 mmHg Ó / Y de TA DIASTÓLICA ≥100 mmHg TENER EN CUENTA GRAN VARIABILIDAD CIRCADIANA DE TA

Tratamiento hipotensor: dos criterios 1.) suspender toda la medicación si no es HTA grave y no hay factores de riesgo 2.) suspender el tto si TA ≤ 120/80 mm La mitad requerirán la reinstauración a lo largo del embarazo Iniciarlo si TAS ≥ 140 y/o TAD ≥ 95mm Hg Objetivo: TAS mm y TAD mm TRATAMIENTO de HTCrónica

1 - Alfa-metildopa oral: 250 mg/8-12 horas, aumentando hasta 500 mg/6 horas si fuera preciso. Esperar la respuesta a partir del segundo día. 2 - Labetalol: mg/6 horas vía oral + IV 1 amp 100 mg/20 ml 3 - Hidralacina: mg/6 horas por vía oral + I.V., Puede asociarse a cualquiera de las medicaciones anteriores. 4 - Nifedipino: mg/6-8 horas vía oral. No se recomienda el uso de atenolol, IECAs o bloqueantes de los receptores de la angiotensina, diureticos TRATAMIENTO de HTCrónica

α - METILDOPA Alfametildopa ☰ Metildopa ☰ Levógira ☰ Aldomet ☰ Aldomet Forte

LABETALOL

HIDRALACINA ITRAVENOSO o INTRAMUSCULA R

NIFEDIPINO (A)

INDICACIONES DE INGRESO EN PE LEVE Para confirmar el diagnóstico. A pesar de realizar un tratamiento adecuado, no se consigue una estabilización de la TA. Cuando no se pueda asegurar un correcto cumplimiento del control y tratamiento por parte de la paciente. Para la finalización de la gestación.

FINALIZACIÓN (INMEDIATA) - Trombocitopenia progresiva (<50 – INMEDIATA) - Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento. - Aparición de signos prodrómicos de eclampsia. - Eclampsia. - Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria persistente. - Deterioro progresivo de la función hepática. - Aparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura hepática, DPPNI

TTO: PREECLAMPSIA GRAVE Control de la TA Prevenir las convulsiones Finalizar la gestación

Objetivo: mantener la TA <160/110 mmHg y ≥140/90 mmHg Fármacos: Labetalol iv, de elección Hidralacina iv Nifedipina oral Nitroprusiato sódico iv Nitroglicerina iv TTO: PREECLAMPSIA GRAVE Inyección lenta, durante 1-2 minutos, de 20 mg. Repetir a los 10 minutos si no se controla la TA doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No sobrepasar los 220 mg. Se prosigue con una perfusión continua a 100 mg/6 horas. Si no se controla la TA, se asociará otro fármaco.

Fluidoterapia Diuresis horaria con paciente sondada. Mantener diuresis =ó> ml/h Control analítico. Hemograma, funcionalismo renal, ionograma, funcionalismo hepático, coagulación, sedimento de orina, proteinuria en orina de 24 horas Control de bienestar fetal: ecografía (biometría fetal, ILA y doppler umbilical, fetal y uterino) Maduración pulmonar fetal entre las 24 y 34,6 semanas TTO + CONTROLES:PREECLAMPSIA GRAVE

ECLAMPSIA - CONDUCTA GENERAL Ingreso inmediato (si no estuviese previamente hospitalizada). Canalización de vena. Mantenimiento de la vía aérea permeable. Aspiración de secreciones faríngeas. Administrar oxígeno a razón de 6 litros/minuto (mascarilla al 30%). Evitar las lesiones maternas (proteger la lengua). Una vez conseguida la estabilización neurológica y hemodinámica se debe obtener una muestra de sangre arterial para equilibrio ácido-base y gases. También es recomendable practicar un estudio radiológico de tórax para descartar la existencia de una aspiración. INDICACIÓN DE FINALIZACIÓN

Mismo tto de la HTA que en la PE grave Finalizar la gestación en las primeras 48 h tras la convulsión Complicaciones: edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, desprendimiento de placenta, CID, síndrome HELLP TTO. DE ECLAMPSIA

PREVENCION DE CONVULSIONES Sulfato de magnesio iv Controles: Reflejo rotuliano presente Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones x’ Diuresis: >25-30 ml / hora Control de la saturación de O2 mediante pulsioximetría A dosis de 1-1,5 g/hora por vía IV en perfusión continua. Se puede administrar una dosis de ataque inicial de 2-4 g IV a pasar en 5-10 minutos. El objetivo será obtener unos niveles plasmáticos mEq/L ( mg/dl). En caso de intoxicación hay que administrar gluconato cálcico 1 gramo IV a pasar en 3-4 minutos (10 ml al 10% de gluconato cálcico). RECOMENDACIONES Sulfato de magnesio iv, 4 g en bolo. Mantenimiento: 2 g/hora en perfusión continua.

Recurrencia: nuevo bolo de 2 g o aumentar el ritmo de la infusión continua a 4 g/h Si no responde o no se dispone de sulfato de magnesio: Benzodiacepinas (Diazepan), bolo iv de 40 mg y mantenimiento con 10 mg/h iv Fenitoína iv Tiopental Intubación TTO. DE CONVULSIONES

Una o más convulsiones generalizadas y/o coma Autolimitadas, duración 60 a 75 segundos Síntomas prodrómicos en las horas previas 38% de las pacientes no tiene HTA ni proteinuria ECLAMPSIA – ALGUNOS MOMENTOS

Único tto eficaz: finalizar la gestación a partir de la semana 37 y antes de la 40 Ingreso para estudio excepto si PBF correctas o paciente que sigue correctamente los controles Control estricto: la preeclampsia es extremadamente variable y puede empeorar bruscamente Restricción de la actividad (reposo relativo) Dieta normal (normocalórica, normosódica y normoproteica) MANEJO HTA GESTACIONAL y PE LEVE

Control de la TA, peso y proteinuria cualitativa (tira reactiva) 1 vez/1-3 días Control analítico 1 vez/1-2 semanas. Hemograma, funcionalismo renal, ionograma, funcionalismo hepático, coagulación, proteinuria en orina de 24 horas Control de bienestar fetal: valoración de crecimiento fetal e ILA/ 15 días, Doppler umbilicofetal. MANEJO HTA GESTACIONAL y PE LEVE

Tratamiento farmacológico: no se ha demostrado efecto beneficioso en los casos de HTA gestacional y PE leve Indicado si TAD >100 mmHg Tratamiento hipotensor oral Labetalol: mg/6-8 horas. Máximo 2400 mg/día. Es de elección Hidralacina: mg/6 horas. Máximo 200 mg Alfa-metildopa: 250 mg/8-12 horas, hasta 500 mg/6 horas. Máximo 2-3 g/día Puede asociarse hidralacina a alfa-metildopa o hidralacina a labetalol Nifedipina: mg/6-8 horas. Máximo 60-80mg TTO. de HTA GESTACIONAL y PE LEVE

BIBLIOGRAFIA Página de internet “ Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia “ - GINECOLOGIA (8ª ED.) J. Gonzalez-Merlo; J. Gonzalez Bosquet; Editorial Masson páginas. MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. GUÍA DIAGNÓSTICA Y PROTOCOLOS DE ACTRUACIÓN. 4ª EDICION. EDITORIAL ELSEVIER; páginas OBSTETRICIA DE WLLIAMS 22ªED.) - F. GARY CUNNINGHAM/ INTERAMERICANA DE MEXICO "Progresos de obstetricia y ginecología" - Revista oficial de la sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Editorial DOYMA volumen 56. Progresos de Obstetricia y Ginecología - Elsevier zl.elsevier.es/es/revista/progresos-obstetricia-ginecologia-151‎, Elsevier 47