MONITORÍA VENOSA CENTRAL Santiago Medina Ramírez Residente de Anestesiología Universidad de Antioquia

INTRODUCCIÓN Cateterización venosa central. Monitorización venosa central: PVC – SvO2. PVC: Evaluación de precarga y volemia > 90 % de los intensivistas alemanes. Es útil la medición de la PVC como indicador de precarga? Magder S. How to use central venous pressure measurents. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 264 -270.

CONTENIDO HISTORIA. PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS. UTILIZACIÓN PERIOPERATORIA. EVIDENCIA. CONCLUSIONES.

HISTORIA 1929: El residente alemán Werner Forsmann. 1956: Premio Nobel en ciencia. Puri N. Puri V. Dellinger R,P. History of technology in the intensive care unit. Crit Care Clin 25 (2009) 185–200

HISTORIA 1960: John N. Wilson describe la presión venosa central. Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 1962;85:563–78.

INDICACIONES Durante una insuficiencia circulatoria aguda de origen desconocido o que no ha respondido al tratamiento inicial. Durante el reemplazo masivo de volumen de sangre o líquido. Durante los períodos en que el volemia o la dinámica cardiaca se puede volver inestable. Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 1962;85:563–78.

INDICACIONES Durante oliguria o anuria con la presión arterial aparentemente adecuada. Durante el tratamiento de los defectos combinados del volumen sanguíneo, la acción cardíaca y el tono vascular. Indications Tn general, central venous pressure moni¬ toring should be utilized whenever one has difficulty stabilizing circulatory dynamics and is not certain of the blood volume relation¬ ship to cardiac pump capacity. One should also anticipate when blood volume mainte¬ nance may become difficult, and approach such situations with the additional protection which venous pressure monitoring provides. The major indications are as follows : 1. During acute circulatory failure of ob¬ scure origin or which has failed to respond to initial treatment: One must determine without undue delay whether he is dealing with hypovolemic or nonhypovolemic shock. 2. During massive blood volume or fluid replacement: Even though hypovolemia is obvious, central venous pressure monitoring gives one assurance to restore blood volume more aggressively without risk of circulatory overloading and thereby reduce the period of dangerous hypotension to a minimum. 3. During periods when blood volume or cardiac dynamics may become unstable: This procedure should be routine during and fol¬ lowing extracorporeal circulation, artificial dialysis, severe burns, and major operations in which blood loss may be great or in which cardiac failure may occur. Elderly arterio¬ sclerotic patients tolerate hypotension poorly and withstand large surgical procedures much better if blood volume is maintained as close to optimal as possible. 4. During oliguria or anuria with apparent¬ ly adequate arterial pressure: One must rule out the possibility of dehydration or hypo¬ volemia as the cause for decreased urine out¬ put, and if a true renal shutdown exists one must avoid overhydration. 5. During the treatment of combined de¬ fects of blood volume, cardiac action, and vascular tone: In these especially difficult cases, venous pressure monitoring is an es¬ sential guide for integrating optimal blood volume maintenance with simultaneous sup¬ port of the cardiac pump and vascular tone. Wilson JN, Grow JB, Demong CV, et al. Central venous pressure in optimal blood volume maintenance. Arch Surg 1962;85:563–78.

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS PRECARGA Principio de Frank – Starling La fuerza de contracción cardiaca es directamente proporcional a la longitud de la fibra muscular al final de la diástole con cualquier grado determinado de contractilidad intrínseca o inotropismo.

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS PRECARGA La precarga es proporcional al volumen telediastólico del ventrículo. Presión como estimación de volumen. PTDVD PAD PVC

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS CURVA PRESIÓN/VOLUMEN Tomado de Anestesiología de Miller. 7 edición. Capitulo 40: Monitoreo cardiovascular.

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS CURVA DE STARLING Magder S. The clinical role of central venous pressure measurements. J Intensive Care Med 2007; 22; 44.

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS Referencia externa de medición. Efectos del ciclo cardiaco. Efectos del ciclo respiratorio. Alteraciones patológicas C-V. Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305

PRINCIPIOS DE FISIOLÓGICOS REFERENCIA EXTERNA DE MEDICIÓN Punto cero: Donde la PVC varía poco. Teóricamente yace en la A.D. Eje flebostático: LMA con 4to EI. Punto alternativo: Grupo de Magder. Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS REFERENCIA EXTERNA DE MEDICIÓN Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS EFECTOS DEL CICLO CARDIACO

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS EFECTOS DEL CICLO RESPIRATORIO Presión transmural. Respiración espontanea: Inspiración. Ventilación con presión positiva: Final de la espiración. Aumento de la presión pleural. Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS ALTERACIONES PATOLOGICAS C-V Cambios en la distensibilidad del V.D. Cambios en el tono venoso. Hipertensión Pulmonar. Valvulopatías. Nahouraii R.A. Rowell S.E. Static measures of preload assessment. Crit Care Clin 26 (2010) 295–305

UTILIZACIÓN PERIOPERATORIA ES ÚTIL LA PVC PARA DETERMNIAR LA RESPUESTA A LíQUIDOS EN EL PACIENTE INESTABLE HEMODINÁMICAMENTE ? ES ÚTIL LA PVC PARA GUIAR LA FLUIDOTERAPIA INTRAOPERATORIA?

UTILIZACIÓN PERIOPERATORIA

EVIDENCIA Revisión sistemática: 1966 – 2007 24 estudios (Total 803 pacientes) que evaluaron básicamente: Relación entre PVC y volumen sanguíneo. Habilidad de la PVC para predecir respuesta a líquidos. Habilidad del cambio en PVC en predecir respuesta a líquidos.

No hay asociación entre PVC y volumen sanguíneo. CONCLUSIONES: No hay asociación entre PVC y volumen sanguíneo. La PVC no predice respuesta hemodinámica al reto con líquidos. LA PVC NO DEBERÍA SER USADA PARA TOMAR DECISIONES CLÍNICAS RESPECTO AL MANEJO DE LÍQUIDOS

5 estudios (Total 420 pacientes) EVIDENCIA Revisión sistemática Estudios que compararan doppler esofágico vs parámetros clínicos convencionales en el reemplazo de LEV en cx abdominal mayor electiva 5 estudios (Total 420 pacientes)

EVIDENCIA RESULTADOS: Menos complicaciones relacionadas. Menor estancia hospitalaria. Menos admisiones a UCI. Retorno mas rápido de la función intestinal. Mejor control hemodinámico. Sin diferencias en la mortalidad. 160 pacientes

EVIDENCIA RCT, MULTICÉNTRICO. 135 PACIENTES SOMETIDOS A CX ABDOMINAL MAYOR O CX AORTA ABDOMINAL 2 GRUPOS OBJETIVO: COMPARAR FALLA ORGÁNICA Y ESTANCIA HOSPITALARIA.

EVIDENCIA DOBU Línea venosa central y línea arterial Evaluar SaO2 – SvcO2 – Calcular TEO2 EVIDENCIA T0 Grupo A Grupo B T1 Manejo estándar PAM – PVC - Diuresis TEO2 (c/hora) < 27 % > 27 % No cambio PVC < 10 cms H2O > 10 cms H2O Reto de líquidos * Coloides (Hb > 10) * GRE (Hb< 10) Si TEO2 > 27 % DOBU T2: Manejo similar al intraoperatorio: TEO2 al final de la Cx, a los 30 mins, 1, 2, 6, 24 horas

EVIDENCIA Morbilidad: A (n=9) vs B (n=27). Estancia hospitalaria: A (11.3 ± 3.8 días) vs (13.4 ± 6.1 días). Mortalidad: A (2.9 %) vs B (3 %).

CONCLUSIONES La monitoria venosa central no es solo PVC. Es una medida con muchas limitaciones. Un valor de corte que nos indique el punto en el que se encuentra el paciente en la curva de starling no tiene utilidad.

CONCLUSIONES La PVC no es útil para determinar respuesta a volumen. La PVC no es útil para guiar la fluidoterapia intraoperatoria. La PVC puede ser útil para guiar el manejo de la perfusión tisular intraoperatoria.

GRACIAS