Manejo de líquidos perioperatorios en pediatría

Presentación del tema: "Manejo de líquidos perioperatorios en pediatría"— Transcripción de la presentación:

1 Manejo de líquidos perioperatorios en pediatría
Andrés Guillermo Barrios Garrido Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

2 1. Agua corporal y su distribución
Trastornos frecuentes por tener gran ACT (>AEC) para talla pequeña, gran ASC y mecanismos homeostaticos inmaduros.

3 2. Maduración de mecanismos homeostáticos
Habilidad limitada para concentrar la orina (700mEq/L Vs. 1400mEq/L) < ADH Gran ASC para el volumen Difícil manejar fluctuaciones de líquidos y cargas de solutos Requerimientos mas exigentes Toleran mal nuestros errores Tienen todas las nefronas a las 38 semanas pero la diferenciaciòn continua en la corteza y su FSR es 1/3 del normal, pero nace y caen las R, aumenta el FSR y la TFG (pero el primer año son la mitad de los valores del adulto), disminuye y aumenta la renina y aumenta la aldosterona para retener sodio en este periodo de anabolismo (eje R-A-A funcional pero con retroalimentacion inmadura). No concentran bien la orina, su osmolaridad urinaria es 700mEq/L Vs (tienen menos ADH circulante y menor respuesta renal a esta, por lo que deben orinar mucho volumen para excretar una carga de soluto) Los pretermino tienen una FeNa incrementada (2% Vs. 0.5% el adulto) Para el neonato es dificil manejar fluctuaciones de liquidos y solutos ya que no conservan bien el Na por su baja capacidad tubular de reabsorciòn (requieren mas sodio) ni regulan LEC ni eliminan bien los liquidos por su baja TFG. Bajo umbral renal de glucosuria

4 3. Volumen sanguíneo circulante

5 4. Guías de ayuno Objetivo es minimizar el riesgo de aspirarse en la induccion sobretodo inhalatoria que aumenta el periodo de vulnerabilidad. Pesa mas este beneficio que el discomfort de tener hambre y sed? Guìas escandinavas le dan 4 horas a la leche de formula en <6 meses Si el cafè o el tè son 1/5 del volumen total con leche, todavìa se consideran líquidos claros Si es electivo, no se miden los electrolitos preCx.

6 4. Guías de ayuno ¿Esperar un tiempo de ayuno previo a algún procedimiento bajo sedación? ¿Ayuno POP para reducir la incidencia de NVPO? Pocos estudios en trauma. Estudios mostraron que el aumento del volumen gástrico se debía mas que todo a la ultima comida antes del trauma mas que al trauma en si. No hay evidencia para dar ayuno antes de un procedimiento bajo sedación. Busqueda MEDLINE neumonia aspirativa y sedacion o anestesia: No la contraindica, ver riesgo/beneficio, hacer sedacion leve, se puede aplazar el procedimiento? O mejor intubarlo?. No hay evidencia, solo anecdotas. No se sabe el punto adecuado de sedacion en que se conservan los reflejos. Evaluar FR como <6meses, hernia hiatal, enfermedad sistemica severa, qué fue lo ultimo que comio, si el procedimiento es urgente. Lo usual es que se deje al niño en las siguientes 3 horas en ayuno para disminuir NVPO y no se va sin tolerar VO. En el estudio a 73 los dejaron 6h de ayuno y al otro grupo cuando quisieran comian, y la incidencia de NVPO fue 22% Vs. 15% y se sentían mas felices. Se recomienda dejarlos comer o beber cuando deseen pero no insistir en iniciar la VO antes del alta porque obligarlos aumenta la incidencia de NVPO.

7 4. Guías de ayuno Furman: 50% en la primera hora
Mantenimiento horario X horas de ayuno % en la segunda hora 25% en la tercera hora Se sobreestima el requerimiento real ya que no tiene en cuenta la respuesta fisiologica de conservacion de agua con la DHT sin necesidad de reemplazar todo este volumen. El otro extremo es que se queda corto en fiebre, prematuros y su funcion renal ya que aumentan los requerimientos. Si la cirugìa es corta y de alto riesgo de NVPO como amigdalectomia debo reemplazarlos mas rapido? APA: en Cx menor no es necesario corregirlo. Se corrige con cristaloides. Berry: <3 años: 25cc/Kg Bolo durante la primera hora >4 años: 15cc/Kg Berry, Anesthetic management of difficult and routine pediatric patients. New York: Churchill Livingstone, 1986:107–35

8 6. Requerimientos de líquidos y electrolitos
Las perdidas insensibles y urinarias van paralelo al metabolismo energetico, este tambien va paralelo a la utilizacion del agua y ademas depende del ASC que tambien depende del peso, entonces a partir del peso podemos estimar el requerimiento de agua. Parte de asumir que los requerimientos energéticos del hospitalizado estaban entre el normal y el basal y se hizo una curva de requerimiento calòrico Vs. Peso. Los requerimientos de electrolitos salieron de asumir que la leche materna tenia el requerimiento minimo (Na 3, Cl 2 y K 2mEq/100calorias/dia). En realidad no se sabe cuanto necesitan (variabilidad interindividual, requerimientos dinamicos, mecanismos homeostaticos complejos) No es tan preciso como la MAC o la ED50 APA: Fuera de Cx usar Holliday en mayores de 1 mes y en menores a término usar DAD10% 2-3cc/Kg/h o 40-80cc/Kg/día. APA en Cx: Usar cristaloides. Otra indicacion para DAD 2.5% seria la anestesia regional extensa. Consenso europeo 2011 usar como en Bélgica D2.5% en LR. El incremento no debe ser >0.5-1mEq/l/h ya que mas rapido no permite que la celula se adapte a los cambios osmoticos y aumenta la lesion neurologica.

9 7. Tercer espacio Es el secuestro de liquidos a un espacio extracelular no funcional (no aporta al equilibrio osmotico). Sangrado, fuga capilar por traunma quirurgico, hipovolemia relativa por efecto de la anestesia en el simpatico, evaporacion directa (cuarto espacio) en los pequeñitos. Se basa en un estudio con 13 adultos a colecistectomia a los que se les marcaron las proteinas y GR para medir volumen plasmatico y el trauma quirurgico se midio por necesidad de retraccion, dificultad para exponer el campo quirurgico y por la profundidad anestesica: se sugirio que habia volumen extracelular que se secuestraba en un espacio extracelular nop funcional y que esto se relacionaba al grado de trauma asumiendo que la lesion hipoxica con el bisturi hacia que se perdiera la integridad celular permitiendo el paso de liquidos. El tercer espacio es dificil de cuantificar La volemia de un niño de 5Kg es de 400ml: poco espacio para un error. Todo lo que “reponemos” en caso de sobrecargar, es volumen que debe movilizar en el POP (el niño normal lo hace en 2 dias, al enfermo le vamos a agregar morbilidad) Hay estudios en adultos que demuestran con marcadores que el espacio funcional no disminuye que incluso aumenta y hay liquido en intersticio. Estuidos en adultos a cirugia abdominal muestran mejores desenlaces con una estrategia conservadora. 53 ginecologicas con 10 horas de ayuno midieron eritrocitos y volumen plasmatico, demostrando que permanecian intravascularmente normovolemicas. APA: se corrigen con cristaloides. En >3 meses se deja que el Hcto llegue a 25%. En el POP las pérdidas por drenes o SNG se reponen con SSN0.9% con o sin K, midiendo y reponiendo cada 2 horas. Individualizar y realizar terapia dirigida por metas optimizando el volumen sistólico

10 8. Dextrosa perioperatoria
Incidencia de hipoglicemia pre-Cx del 0 – 2.5% (ayuno de 8 – 19 horas) Seleccionar nuestros pacientes: Neonatos NPT Endocrinopatías Cirugía mayor de 3 horas? Bajo peso (<3p) Monitorizar con glucómetro y ajustar infusión 150mg/Kg/h La hipoglicemia genera una respuesta al estrés y altera el FSC y el metabolismo, llevando a cambios en el neurodesarrollo que incluso se pueden dar hasta con hipoglicemias leves que se acompañen de hipoxia o isquemia llevando a neuroapoptosis, diuresis osmotica, DHT y trastorno de electrolitos. (todo demostrado con anormalidad en sustancia blanca en RMN en el 94%) 1900 se uso DAD en DHT, 1970 se suguirio hipoglicemia en niños con ayuno, niños de 1-6 años les hicieron glucometrias preCx y 2 tenian <50mg/dl estando asintomaticos y ambos tenian 17 horas de ayuno; luego midio en POP un grupo con ringer y otro con D5% en Ringer y dieron 111 Vs. 244. Nacen con 65% de la glicemia materna y caen lo svalores pero tienen depositos del 5% del TBW que se lo gastan en 24 horas y luego hacen gluconeogenesis 4mg/kg/min.

11 9. Nutrición parenteral Continuar por separado Puede la infusión 1/3 – ½ y monitorizar glucometría c/h Restar del volumen de LEV Cx El intralipid puede suspenderse Los que la disminuyen se basan en la hiperglicemia por estrés quirurgico. No conectar otros liquidos a esta via.

12 Acceso venoso Procedimientos sencillos con una vena periférica Catéter 22G antecubital o safeno Entre mas largo, mayor resistencia Facilitar con anestesia local y/o sedación Calentar soluciones DIO como último recurso In vitro el mismo gauge tiene mejor flujo en el periférico; In vivo en animales es lo contrario. Un cateter periferico tiene hasta 164% mejor flujo que el mismo gauge pero central.

13 Acceso venoso - La VYE es un sitio viable y con baja incidencia de complicaciones para acceso venoso central Es una alternativa rápida (26.5min) y segura (0) al acceso venoso periférico prolongado o fallido, luego de una inducción inhalatoria Analgésicos, hipnóticos, relajantes, transfusiones y medicamentos de RCCP. Hay tamaños para todas las edades. En anestesia solo hay reportes de caso. Las complicaciones parecen ser inusuales. Aguja espinal No. 18 a 90º previa infiltracion Ecografia S y E del 100% Superficie anteromedial de la tibia, 1-2cm debajo de la tuberosidad tibial donde la corteza es delgada 15 gauge 3 largos(15 mm para 3–39 kg, 25 mm para 40 kg, y 45-mm para ptes con edema. El BIG sirve en neonatos Aguja 16 de biopsia de medula osea.

14 11. Evaluación del volumen intravascular
Perdemos algunos signos de hipovolemia: Taquicardia Hipotensión Presión de pulso estrecha Extremidades calientes Llenado capilar Diuresis Observar respuesta a 10-20cc/Kg Variabilidad de la curva de PAI Medir PVC vía femoral? Taquicardia que no varia con estimulo quirurgico Hipotension que no varia con la ventilacion (la hipotension en pediatria es un signo tardío) PVC femoral hasta cava, al final de la espiracion, solo difiere de la AD en 1mmhg Variabilidad de la curva de PAI y su respuesta a LEV

15 13. Coloides Albúmina: PM 69KDa 100cc 25% = 500cc 5% por translocación intersticio – intravascular Problema: Pte. con > permeabilidad vascular tiene < translocación Efecto anticoagulante insignificante si no se infunde >25% de la volemia Es el menos alergénico de los coloides Viene de calentar plasma humano a 60º x 10h y luego ultrafiltrarlo. Al 5% es osmoticamente equivalente al mismo volumen en plasma. Los de permeabilidad vascular aumentada: sepsis, trauma, quemados, criticos, se escapa a intersticio y lo que hace es edema y sacar liquido intravasular. Efecto anticoagulante por antiagregante, parece heparina actuando sobre antitrombina III. Lo del 25% de la volemia se demostro por TEG.

16 RCT Albumina Vs. SSN0.9%, sin diferencias en:
13. Coloides RCT Albumina Vs. SSN0.9%, sin diferencias en: Mortalidad a 28 días Estancia hospitalaria Días de VM y TRR Aumento de la mortalidad en TEC Este metaanalisis evaluo seguridad 7000 pacientes, RCT multicentrico, aleatorizado, doble ciego Análisis post-hoc demostro mayor mortalidad en TEC

17 ¿Sólo en neonatos y cirugía cardiovascular?
13. Coloides * En 30 pretérminos hipoalbuminémicos en VMI, Vs. Cristaloide: - Menor edema y FiO2 * En <3 años para Bypass cardiopulmonar, Vs. HES: - La diuresis disminuyó un 57% en el grupo HES 200/0.5 * En bypass cardiopulmonar Vs. cristaloide: - Balance negativo, menor ganancia de peso POP - Requirieron mas transfusiones, sin diferencias en estancia, días de VM, mortalidad ¿Sólo en neonatos y cirugía cardiovascular? En niños es el gold standard, el mas usado expansor plasmatico. Es caro. Los gringos la favorecen (franceses HES y britanicos las gelatinas) No se sabe que tanto se esta usando en pediatria, en que otros escenarios

18 13. Coloides Gelatinas: PM 30KDa, poco efecto oncótico,
rápida filtración, degradación y translocación Afecta valores en tromboelastografía Multicéntrico en prematuros Vs. PFC y Dextranos: sin desenlaces adversos a los 2 años Cochrane (7 RCT en pretérminos) aumentó el riesgo de ECN Vs. PFC Polipeptidos por degradadcion de colageno bovino Gelofundiol, Hemacel, Gelofusine Poco PM poco efecto oncotico y en volemia Requiere infusiones repetidas, bueno pq no se acumula Es barata Cuidado en EVW y coagulopatias. En Sx choque x dengue Vs. Dextranos, SSN y LR todos sobrevivieron y ninguno tuvo ventajas, aunque los de LR se recuperaron mas lento. En malaria Vs. Albumina se reanimaron igual. En adultos de trauma cerrado Vs. HES hubo peor fuga capilar postrauma.

19 13. Coloides Dextranos: Dextran 40 10% y 70 6%
Excreción renal diferencial Excelente poder oncótico, pero también anafiláctico y anticoagulante Asociado a IRA en pacientes con ACV Nunca >20cc/Kg/día Polimero de glucosa soluble en agua que sintetizan las bacterias a partir de la sucrosa. 40 son 40KDa Excresión diferencial es de 55KDa entonces el dextran 70 dura 5-6h intravascular Vs. 3-4h con Dextran 40 Excelente oncótico Anafilactico por Ac reactivos q disparan liberacion de vasoactivos Promueve fibrinolisis y tiene efecto VW dosis dependiente

20 13. Coloides HES: 1. Efectivos preservando la oxigenación tisular durante hemodilución normovolémica (16, Vs Dextran 60, 1-8 años, cateter pulmonar, medicion horaria hasta 6 horas de indices de oxigenacion) 2. 1 a 38 meses para cirugía urológica >2h usando HES (70/0.5) 6% 20cc/Kg en la 1ª hora: > descenso de Hgb Vs. Ringer, sin diferencias en cantidad de LEV, edema POP, cambio de peso ni incidencia de prurito 3. 26 neonatos sin patología cardíaca, renal ni coagulopatía, para implantación de catéter venoso central: no hubo > Creat ni sangrado con HES6% Vs. Albúmina 5%

21 13. Coloides 1. 81 niños (ninguno pretérmino) para Cx no cardíaca Vs. Albúmina 5%: sin diferencias en estabilidad hemodinámica, gases ni coagulación 2. HES Vs. Albúmina en el POP bypass cardiopulmonar sin diferencias en cantidad de LEV ni coagulación clínicamente significativa 3. 6m a 10 años POP bypass, voluven Vs. PFC 10cc/Kg: efectos menores en el INR clínicamente insignificantes 4. TEG 15cc/Kg de Voluven Vs. Gelatina 4% y Albúmina 5% en 42 lactantes: es preferible la gelatina desde el punto de vista de la hemostasia

22 …¡con función renal y coagulación normales!
13. Coloides Es seguro en neonatos y lactantes …¡con función renal y coagulación normales! 11cc/Kg de HES 130/0.42 mantiene estabilidad cardiovascular, con pocos cambios en la Hgb y el equilibrio acido-base, con <1% de efectos adversos

23 14. Solución salina hipertónica
1. Efecto de SS 3% Vs. 9% en la PIC (15.8 Vs 20mmHg a las 2 horas) sin cambios de PVC ni creatinina en 18 pacientes 3. 17 pacientes Grupo SS hipertónica: menos PIC, mayor PPC, menos intervenciones, menos complicaciones, menor tiempo de estancia en UCI. Igual sobrevida y tiempo total de estancia hospitalaria. 2. No hubo efectos adversos secundarios a la hiperosmolaridad suprafisiológica como IRA, edema pulmonar o desmielinización pontina Journal of Neurosurgical Anesthesiology.  4(1):4-10, January 1992. Crit Care Med 1998; 26:

24 15. Hiponatremia 289 anestesiólogos; 68% sin guías locales para prescripción de LEV; intra 60%, post 75%; 80% hacian Holliday. 2. Alerta en el reino unido (0.18% saline/4% dextrose produjo 4 muertes por hiponatremia iatrogenica en el 2000), recomendando 0.45% (or 0.9%) saline/5% dextrose, y si sirvió comprobando en el 2008 un año despues de la recomendación, que hubo menos hiponatremias (una sola y no se siguio por la guia) y ahora se monitoreaba mas el Na.

25 15. Hiponatremia Asintomático no se corrige, solo con restricción hídrica y aporte de sodio Sintomático 3cc/Kg de SSN3% en 20-30min Corrección posterior no >05mEq/L/h o 25mEq/L (total) en horas Si hay sobrecarga o oliguria, administrar diuréticos APA: Cualquier régimen lo da, pero sobre todo si se hace mantenimiento con líquidos hipotónicos. La mayoria no se pueden quejar de cefalea. Es una emergencia que se maneja en UCI. 1cc/Kg aumenta el Na 1mEq/L. En aguda sintomatica corregir en maximo 1 hora para evitar secuelas. El asintomático se repone al 0.9%.

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