IRA. Definición Se presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metabólicas del organismo: Eliminación de CO 2 Oxigenación Es una de las principales causas de ingreso en Emergencia e UCIG

IRA. Definición Hipoxemia con o sin hipercarbia en ausencia de cortocircuitos intracardiacos PaO 2 < 50 mmHg PaCO 2 > 50 mmHg (respirando aire ambiente y en reposo) (PaO 2 < 65 Torr con oxigenoterapia)

IRA. Tipos Hipoxémica Hipercárbica Aguda Crónica Con enfermedad pulmonar previa Sin enfermedad pulmonar previa

IRA. Tipos Hipoxémica: LAP/SDRA EAP Hipercárbica: Obstrucción al flujo en vía aérea IRA central IRA neuromuscular Mixta

Causas de hipoxemia Disminución de la Fio2 Disminución de la Pvo2 Alteraciones de la difusión Alteraciones de la razón V/Q Cortocircuito intrapulmonar D-I

Neoplasia Infecciones Trauma Otros: –Bronco espasmo –IC –LAP/SDRA –Embolismo –Atelectasias –Enfermedad intersticial

Fisiopatología: Hipoxemia Inadecuada relación ventilación/perfusión Q > V => efecto shunt (Qs/Qt). Causas menos comunes:  Difusión membrana alveolo-capilar Hipoventilación alveolar Altitud D (A-a) O 2 < 20 Torr PAO 2 = Fio2 (P B – 47) – (1,25 PaCO 2 )

ICC Enf de Chagas

EPOC + ICC

EPOC + INFECCION RESP.

ICC con Derrame Pericardico

Neumonía Derrame pleural secundario a neumonía

SDRA

Causas de hipercapnia (acidosis respiratoria) Hipoventilación alveolar  Impulso ventilatorio central Trastorno neuromuscular Alteración muscular y de pared torácica Alteración de las vías aéreas Aumento del VD/VT (espacio muerto) x alteración V/Q Aumento de la producción de CO 2

Neuromuscular : –Trauma, medicación, metabólica, neo, infección, miastenia... Central : –Medicación, metabólica, neos, infección, SAS Vía aérea : –Infecciones, aumento tisular, trauma, parálisis de cuerdas.. Pared torácica: –Trauma, derrame pleural, escoliosis, esclerodermia...

Fisiopatología. Hipercarbia Secundaria a afección de uno de los factores VA = (V T – V D ) f Si la PaCO 2 no estimula el centro respiratorio: medicación, EPOC, alteración neurológica alteración músculos respiratorios

Obstrucción de la via aérea Aspiracion de cuerpo extraño

Histoplasmosis Cervical Edema de la mucosa

Derrame Pleural Neoplasia pulmonar

Derrame Pleural Neoplasia de Esôfago Atelectasia

Manifestaciones de la IRA clínica y gasometría Agitación a somnolencia. Aumento del trabajo respiratorio. Respiración paradójica. Cianosis ( anemia ) y disnea. Diaforesis, taquicardia, hipertensión. PaO En EPOC: PaCO 2 > 5 Torr de basal

¿ pH arterial ? En un EPOC descompensado, un pH < 7,20 implica la indicación de VM. En IRA, un pH < 7,20 precede a la parada cardiaca.

Medidas Terapéuticas Generales Hidratación, control de la hipertermia, depresores SNC.. Específicas Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM.. Etiológicas Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB; diuréticos; inotropicos; anticoagulantes..

Pequeño Neumotorax

Gran Neumotorax

Opciones Terapéuticas No invasivas: Oxigenoterapia Mascarilla CPAP Mascarilla nasal, facial Reservorio de O 2 Canulas nasales Tratamiento postural Invasivas: Ventilación mecánica

Oxigenoterapia (Fio2) De bajo flujo (1-5 lt /minuto)40 % De alto flujo con mascarilla40-50 % Con reservorio > 60 % Con bolsa de ventilación70-90 % VM no invasiva Nasal Facial

RELACIÓN FIO 2 Y FLUJO DE O 2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA FiO 2 Flujo O 2 24% 1 l/min 28% 2 l/min 32% 3 l/min 36% 4 l/min 40% 5 l/min 44% 6 l/min 40% 5-6 l/min 50% 6-7 l/min 60% 7-8 l/min SISTEMAS DE ALTO FLUJO Máscara Venturi Cánula nasal Máscara de O 2 Máscara-Reservorio Con reventilación Sin reventilación SISTEMAS DE BAJO FLUJO 25% 3 l/min 26% 4 l/min 28% 5 l/min 30% 7 l/min 35% 10 l/min 40% 12 l/min 50% 15 l/min 60-80% l/min > 80% l/min

Ventilación mecánica no invasiva Respirador estándar o especial. Puesto en marcha (trigger) x el paciente De presión o de volumen. No indicada: Paciente no orientado ni colaborador Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso. Distensión gástrica o aspiración

Ventilacion Mecánica no Invasiva

Ventilacion No Invasiva

Terapia Farmacológica Muchas de las enfermedades que causan IRA producen similares alteraciones anatómicas y fisiológicas: inflamación bronquial edema mucoso contracción de músculo liso Aumento de la producción y viscosidad del moco Obstrucción del flujo aéreo, aumento de las resistencias de la vía aérea, alt de V/Q, elevación del VD/VT

Terapia Farmacológica  2 agonistas: Salbutamol, terbutalina, fenoterol Epinefrina racémica. Anticolinérgicos (bromuro de ipatropio). Corticosteroides. Xantinas. Antibióticos adecuados. Mucolíticos (otros efectos...)

INDICACIÓN DE VM Apnea. Hipoxemia grave a pesar de oxigenote-rapia adecuada. Hipercapnia. Fatiga muscular. Deterioro de nivel de conciencia.

INTUBACION Endotraqueal Proteger la vía aérea. Tratar hipoxemia profunda. Cuidados postoperatorios. Permitir la aspiración de secreciones. Evitar o controlar la hipercapnia. Excesivo esfuerzo para respirar.

Intubación en Secuencia Rápida

¿Hay fallo en mantener o proteger vía aérea? ¿Hay fallo en ventilación u oxigenación? ¿Cuál es el futuro clínico anticipado? Walls R, et al. Manual of Emergency Airway Management. Lippincott Williams & Wilkins Criterios de Asegurar Vía Aérea

¿Podría ser difícil? Difícil ventilación con bolsa-mascarilla (resucitador manual) Difícil laringoscopía / intubación Difícil cricotirotomía

Su vía aérea puede ser un LIMON uce difícil? dentificar allampati ≥ 3 bstrucción / Obesidad o puede mover el cuello? Emerg Med J 2005; 22: Eur J of Emerg Med. 11(3): , June 2004.

¿Luce difícil? ¿Ventilar con resucitador? Máscarilla sella bien? Obesidad? Ancianos No tiene dientes ¿Cricotirotomía? Cirugías previas? Obesidad? Radiación previa (distorciona) Tumor Hematoma Si luce difícil, ¡ probablemente lo es! Trauma Mandíbula corta Lengua grande Cuello corto Dientes grandes Si no logro intubar, podré…

Identificar dedos entre dientes de los pacientes 3 dedos en distancia tiromental 2 dedos entre hioide y tiroide

Mallampati ≥ 3 Nivel de visibilidad de estructuras posteriores en orofaringe. No está validada todavía en el paciente acostado. No es práctico en paciente poco cooperador.

Obstrucción / Obesidad Alteración en la voz Dificultad en pasar secreciones –Dolor –Obstrucción Estridor –Circunferencia reducida al 10% del calibre normal

¿No puede mover el cuello? Inmobilización cervical aumenta el nivel de dificultad. Dificultad es aún así manejable. –Excepto cuando se complica con otros factores.

¿Podría ser difícil? Difícil ventilación con bolsa-mascarilla (resucitador manual) Difícil laringoscopía / intubación Difícil cricotirotomía SINO Intubación Despierta Métodos de Rescate Vía Quirúrgica Otros…

Intubación en Secuencia Rápida Administración virtualmente simultánea de sedante bloqueador neuromuscular (paralítico) Inconciencia rápida y flácida Facilita intubación endotraqueal de emergencia Minimiza riesgo de aspiración.

Las Siete P’s de la Inducción Rápida 1.Preparación 2.Preoxigenación 3.Pre-tratamiento 4.Parálisis con inducción 5.Protección 6.Posicionamiento y Prueba 7.Post-Intubación (Manejo del Paciente)

Ventajas de la Inducción Rápida Control rápido de la vía aérea Minimiza el riesgo de aspiración Condiciones óptimas de intubación Tazas de éxito más altas Se adapta a las condiciones del paciente Puede mitigar efectos secundarios

Pre-Oxigenación REQUERIDA Permite un tiempo de apnea sin desaturación clínicamente significativa. Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp

Tiempo de Apnea Hasta SpO2 Específicos en Pacientes Actuales bajo Anestesia Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp

Pre-Oxigenación REQUERIDA NO usar resucitador manual Minimizar distención gástrica Reduce riesgo de aspiración Excepto si está en apnea. 8 ventilaciones vitales Mascarilla de no reinhalación 2-5 minutos en LPM

1: Preparación Mantener vía aérea abierta Monitoreo cardíaco, SpO2, succión Equipo disponible ¿Es una vía aérea difícil? Anticipar y preparar equipo necesario “Double setup” Crico / Intubación ET

2: Preoxigenar 100% O 2 por mascarilla de no reinhalación 2-5 minutos No presión positiva Si no hay tiempo: 8 respiraciones a capacidad

3: Pre-Tratamiento: Atropina 0.02 mg/kg Mitiga efecto bradicárdico de laringoscopía Práctica empírica en pediátricos < 10 años 2mg en adultos bradicárdicos No hay evidencia actual de necesidad de usar atropina al usar succinilcolina en dósis única. Can J Emerg Med 2005;7(2):114-7 Can J Anaesth 1995;42(8):724-9.

3: Pre-Tratamiento: Fentanil 2-10 mg/kg Indicaciones Presión intracraneal aumentada Síndromes coronarios Disección aórtica Aneurismas

3: Pre-Tratamiento Defasciculación si se piensa usar succinilcolina 3 min. antes Presión intracraneal elevada Bloqueadores neuromusculares no-competitivos Vecuronio 0.01 mg/kg(Dósis es diferente a la de parálisis) Pancuronio 0.01 mg/kg(Dósis es diferente a la de parálisis) Rocuronio 0.1 mg/kg(Dósis es diferente a la de parálisis)

3: Pre-Tratamiento: Lidocaína Para mitigar aumento en presión intracraneal por laringoscopía mg/kg Actualmente no hay evidencia que apoye el beneficio. No hay evidencia de efectos adversos Ann Emerg Med. Volume 49, Issue 1, Pages (January 2007) Emerg Med J 2001; 18: J Trauma. 58(2): , February 2005.

National Emergency Airway Registry (NEAR) 11/julio/02 – 3/enero/06 10,031 intubaciones en 16 centros 1,128 por “trauma craneocefálico” RSI en 1,054 (93.4%) 59% Lidocaína 7.9% Fentanil 7.1% Agente defasciculante Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_

National Emergency Airway Registry (NEAR) Menos de 2/3 de ptes reciben pre-tratamiento. No hubo aumento en efectos adversos. Fentanil asociado con incremento en hipotensión. Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_

4: Parálisis con Inducción Inducción Etomidato mg/kg Tiopental 3-5 mg/kg Ketamina 1-2 mg/kg Midazolam 0.2 mg/kg Diazepam mg/kg Lorazepam 0.1 mg/kg Propofol mg/kg Parálisis Succinilcolina 1.5 mg/kg Rocuronio 1 mg/kg Vecuronio 0.3 mg/kg Pancuronio 0.1 mg/kg

5: Protección Maniobra de Sellick Contraindicada en lesión cervical Posición del paciente Mantener control cérvico-espinal

6: Posicionamiento del Tubo Laringoscopía

7: Pos-Intubación Asegurar el tubo Ventilación mecánica 10 ml/kg volumen tidal 10 respiraciones por minuto FiO (100% O 2 ) Modos de ventilación Continuous Mechanical Ventilation (CMV) Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)

7: Pos-Intubación Mantenimiento Diazepam 0.2 mg/kg Midazolam mg/kg Pancuronio 0.1 mg/kg ó Vecuronio 0.1 mg/kg Propofol

¿Drogas Disponibles? Midazolam Etomidato Ketamina Propofol Fentanil Succinilcolina Vecuronio Rocuronio

¿Medicamento Ideal?

Etomidato Indicaciones mg/kg Inicio: seg Duración: 3-5 min Disminuye presión intra- craneal. Hemodinámicamente estable Contraindicaciones y Desventajas Supresión adrenal Bloquea síntesis de esteroides. 0.3mg/kg reduce cortisol por 6-8 hr. No es analgésico

Fentanil Indicaciones 2-10 mcg/kg Inicio: Inmediato IV Duración: min Contraindicaciones y Desventajas Hemodinámicamente inestable Ptes. Hipovolémicos Rigidez de tórax (raro) En dósis > 50 mcg Efecto en Presión Intracraneal Controversial

Ketamina Indicaciones 1 – 4.5 mg/kg lento IVP Inicio: 30 seg Duración: 5-20 min Disociación: min Efectos analgésicos Broncodilatador Hemodinámicamente estable Contraindicaciones y Desventajas Relativo: Hipotensión Aumenta presión intracraneal

Midazolam Indicaciones mg/kg en seg Inicio: seg Duración: min Amnesia Anticonvulsivante Contraindicaciones y Desventajas Efecto óptimo tardío Intubación en secuencia rápida

Tiopental Indicaciones 2-6 mg/kg Inicio: <30 seg Duración: 5-10 min Contraindicaciones y Desventajas Hemodinámicamente inestable

Propofol Indicaciones 1.5 – 2.5 mg/kg Inicio: seg Duración: 5-10 min Disminuye presión intracraneal Amnesia Anticonvulsivante Contraindicaciones y Desventajas Hipotensión Movimientos involuntarios Dolor en sitio de admin.

Succinilcolina Indicaciones 1 – 1.5 mg/kg Inicio: seg Duración: 1-10 min Contraindicaciones y Desventajas Aumenta K + Quemadura severa Lesiones por compresión Acidosis severa Hipovolemia severa Aumenta presión intracraneal levemente Aumenta presión intraocular

Rocuronio Indicaciones 0.6 – 1.2 mg/kg Inicio: 60 seg Duración: min Relajante muscular no-depolarizante Hemodinámicamente estable No aumenta presión intraocular. Contraindicaciones y Desventajas Mayor tiempo de inicio que succinilcolina Mayor tiempo de duración que succinilcolina. Br J Anaesth 1999; 82:

Vecuronio Indicaciones 0.1 mg/kg Inicio: 3-5 min Duración: min Poco efecto intraocular ni intracranial Contraindicaciones y Desventajas Mayor tiempo de inicio que succinilcolina y rocuronio.

Comparación de Drogas Utilizadas para Inducción DrogaDosis de Inducción (mg/kg) Comienzo (sec) Duración (min) Tiopental3 -6< Midazolam0.2 – Etomidato Ketamina Propofol1.5 –

¿Cuáles Drogas Escoger? Hemodinamia Estable Presión Intracr. Normal Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Normal Hemodinamia Estable Presión Intracr. Aumentada Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Aumentada

¿Cuáles Drogas Escoger? Hemodinamia Estable Presión Intracr. Normal 1.Etomidato 2.Fentanil 3.Ketamina 4.Midazolam 5.Tiopental 6.Propofol 7.Succinilcolina  Rocuronio (alternativa)

¿Cuáles Drogas Escoger? 1.Etomidato 2.Propofol 3.Fentanil 4.Midazolam 5.Tiopental 6.Succinilcolina  Rocuronio (alternativa) Hemodinamia Estable Presión Intracr. Aumentada

¿Cuáles Drogas Escoger? 1.Etomidato 2.Ketamina 3.Midazolam 4.Succinilcolina  Rocuronio (alternativa) Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Normal

¿Cuáles Drogas Escoger? 1.Etomidato 2.Midazolam 3.Succinilcolina  Rocuronio (alternativa) Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Aumentada

Caso (Cont.) Preparación Mantener vía aérea abierta Monitoreo cardíaco, SpO2, succión Equipo disponible ¿Es una vía aérea difícil? No Cero menos 10 minutos Hemodinamia ¿Estable? Presión Intracr. Normal

Caso (Cont.) Pre-Oxigenación 2 minutos con mascarilla 100% O2. Cero menos 5 minutos Cero menos 3 minutos Pre-Tratamiento Lidocaína 1.5 mg/kg (70kg = 105mg)

Caso (Cont.) Parálisis con Inducción Etomidato (0.3 mg/kg = 21 mg) Succinilcolina (2.0 mg/kg = 140 mg) 30 segundos más tarde... Laringoscopía Tiempo Cero

Sobrevivencia Intubación en secuencia rápida = ↑ % éxito en manejo de vía aérea Pacientes de trauma que pueden ser intubados sin el uso de drogas casi invariablemente mueren. Seppelt I. Commentary: Current controversies in trauma airway management. Indian J Crit Care Med 2004;8:

Conclusión #1

Conclusión #2

Ahh… por favor!!! Una vez más que ya casi lo logro!